Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten

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1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten

2 Operative Therapie des Mammakarzinoms unter onkologischen Aspekten Versionen : Bauerfeind / Böhme / Costa / Gerber / Hanf / Junkermann / Kaufmann / Kümmel / Nitz / Rezai / Simon / Solomayer / Thomssen / Untch Version 2012: Fersis / Janni

3 Präoperative Diagnostik LOE / GR Klinische Untersuchung 5 D ++ Mammographie 2b B ++ Sonographie 2b B ++ Minimalinvasive Biopsie** 1c A + MRT* 1c B +/- * Keine Reduktion der Nachresektionsrate. Die Möglichkeit der MRT-gestützten Biopsie ist Voraussetzung für die MRT-Untersuchung, z.b. dichtes Drüsengewebe, invasiv lobuläre Tumoren, V. a. multifokale/-zentrische Tumorausbreitung. ** Wenn klinische Untersuchung, Mammographie und Sonographie ggfs. plus MRT keine exakte Ausdehnungsbeurteilung erlauben.

4 Perioperatives Staging Anamnese und klinische Untersuchung 5 D ++ Bei hohem Risiko für Fernmetastasen und / oder Symptome: Rö-Thorax 5 D + Lebersonographie 5 D + CT 5 D + Skelettszintigraphie 5 D + FDG-PET oder FDG-PET / CT 4 C - Ganzkörper MRT 4 C -

5 Stellenwert der operativen Optionen Die Gesamtüberlebensraten nach BET (Tumorektomie + XRT) und MRM sind äquivalent 1a A ++ Die Gesamtüberlebensraten nach MRM und radikaler Mastektomie sind äquivalent 1b A ++ Die Lokalrezidivraten nach skin sparing mastectomy (SSM) und MRM sind äquivalent 2b B ++ Die Erhaltung des Nippel-Areola-Komplexes (NAC) bei NAC-fernem Tumor und tumorfreiem retroareolärem Gewebe ist onkologisch sicher 4b C +

6 Brusterhaltende Operation Vorgehensweise, Technische Aspekte Drahtmarkierung bei nicht palpablen Läsionen 2b B ++ Präparateradiographie oder -ultraschall bei nicht palpablen Läsionen 2b B ++ Tumorfreie Resektionsränder 1a A ++ Sofortige Nachresektion bei randbildendem Tumor in der Präparateradiographie oder -ultraschall und/oder intraoperativem Schnellschnitt 1c B ++ Nachresektion bei Tumorausläufer bis in den Randbereich (Paraffinschnitt) 2b C ++ Radionuklidmarkierung nicht palpabler Läsionen 2b B +/- Stereotaktische Befundentfernung als alleinige Therapie 4 D - -

7 Brusterhaltende Operation (BEO) Multizentrizität 2b B +/- Histologisch befallene Resektionsränder trotz wiederholter Nachresektion 2b B - - Inflammatorisches MaCa 2b B - - bei pcr nach neoadjuvanter Chemo +/-

8 Axilläre Lymphknotendissektion (ALND) Axilläre Lymphknotendissektion (>10 LK) ++ Endpunkt: Überleben 1a D +/- Endpunkt: Staging 1a A ++ Endpunkt: Lokoregionale Tumorkontrolle 2a A +/- Keine axilläre Lymphknotendissektion bei: DCIS 2b B - - Klinisch ct1/2 cn0 (ohne vorangegangener SNB) 1b A - - SN positiv (ct1/2 cn0, < 3 SN+, BET + tangentialer Radiatio, keine alternative axilläre Radiatio, adäquate Systemtherapie) 2b B +/- SN + (mic) 1b a B - SN (i+) 2b B - - SN + (Mastektomie > ct1/2) 1b B ++ SN + (Mastektomie ct1/2) 3b B + Ax. Strahlentherapie bei Verzicht auf ax. LNE (ohne KI) 5 D -

9 Sentinel-Lymphknoten-Exzision Indikationen I Klinisch (cn0) / sonographisch neg. Axilla 1b A ++ T 1 1b A ++ T 2 2b B ++ T 3 3b B + Multifokales / multizentrisches MaCa 2b B + DCIS 5 cm oder 2,5 cm + high grade (vgl. auch DCIS) 3b B +/- oder wenn eine Mastektomie indiziert ist 3b B + Vor neoadjuvanter Chemotherapie 3b C +* Nach neoadjuvanter Chemotherapie 2b B +/-* MaCa des Mannes 2b B + Bei der älteren Patientin 2b B + Zusätzliche FNA / Stanzbiopsie klinisch / sonographisch suspekter axillärer Lymphknoten, um eine Sentinel-Lymphknoten-Exzision zu ermöglichen 2b C +/- * Studienteilnahme empfohlen

10 Sentinel-Lymphknoten-Exzision Indikationen II Während Schwangerschaft oder Stillzeit (keine Blaumarkierung) 3 C + Nach vorausgegangener Tumorektomie 2b B + Frühere große Brust-Operation 3b C +/- Ipsilaterales intramammäres Rezidiv nach vorheriger BET und vorheriger SNE 4 D +/- (z.b. Reduktionsplastik, Mastektomie) SN entlang der A. mammaria interna 2b B - Nach Axilla-Voroperation 3b B - Prophylaktische bilaterale / kontralaterale Mastektomie 3b B - - Inflammatorisches MaCa 3b C - -

11 Operatives Vorgehen nach Neoadjuvanter Therapie (NT) Präzise Dokumentation der Tumorlokation vor, während und nach Beendigung der NT 5 D ++ Adäquate Operation nach NT 2b C ++ Freie Resektionsränder 5 D ++ Exzision in den neuen Tumorgrenzen 3b C + Sentinel-Lymphonodektomie 2b B +/-* * Studienteilnahme empfohlen

12 Zeitpunkt der operativen Therapie und der Bestrahlung nach Neoadjuvanter Therapie Operation 4 C ++ Nach Leukozytennadir (2 bis 4 Wochen nach dem letzten Chemotherapiezyklus) Strahlentherapie nach Mastektomie 2b B ++ < 6 Wochen nach Operation Indikation entsprechend des Tumorstadiums vor neoadjuvanter Therapie (cn+, ct3/4a-d)

13 Operative Vorgehensweise nach Neoadjuvanter Therapie Brusterhaltende Operation bei klinischem Ansprechen Multizentrische Läsionen 3 C +/-* ct4a-c 2b B +/- Inflammatorisches Mammakarzinom (bei pcr) 2b C +/-* Mastektomie Histologisch befallene Resektionsränder trotz wiederholter Nachresektion 2b C ++ Extensive Mikroverkalkungen 5 D ++ Strahlentherapie nicht möglich 5 D ++ * Studienteilnahme empfohlen

14 Beginn adjuvanter Therapiemaßnahmen nach primärer Operation Oxford AGO LoE/GR Zeitnaher Anschluß systemischer Therapie und adjuvanter RT nach OP 1b A ++ Ohne zwischenzeitliche Systemtherapie: Beginn der adjuvanten RT innerhalb von 6-8 Wochen nach OP. Verzögerung des Bestrahlungs- Beginns um > 6-8 Wochen erhöht Risiko von Lokalrezidiven 2b B ++ Beginn der adjuvanten Chemotherapie nach OP baldmöglichst, vor Radiotherapie 1b A ++ Beginn der endokrinen Therapie nach OP oder Chemotherapie baldmöglichst 5 D ++ Tamoxifen gleichzeitig mit Radiotherapie 3b C + AI gleichzeitig mit Radiotherapie 2a B +/-

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