Schlussbericht. der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe

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1 Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation Département fédéral de l Environnement, des Transports, de l Energie et de la Communication Dipartimento federale dell Ambiente, dei Trasporti, dell Energia e delle Comunicazioni Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications U V E K E T E C A T E C E T E C Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U U S Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe über den Starkstromunfall in Chur RhB am Freitag, 23. Juli 2004 Telephon Telefax Adresse +41 (0) (0) Stützpunkt Ost +41 (0) (0) Uitikonerstr. 9, CH 8952 Schlieren +41 (0)

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Freitag, 23. Juli 2004 um ca Uhr kam es beim Schaltposten Stellwerk III zu einem Starkstromunfall. Dabei erlitt ein Mitarbeiter der Fahrleitungsfirma Furrer & Frey schwere Verletzungen. Unfallstelle beim Schaltposten beim Stellwerk III Bild Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter Jean Gross rückte an den Unfallort aus. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Im Westteil des Bahnhofes Chur, speziell im Bereich der Rhätischen Bahn RhB, finden im Zusammenhang mit der Erneuerung der Gesamtanlage Chur umfangreiche Bau- und Fahrleitungsarbeiten statt. Für diese mehrere Monate dauernden Arbeiten wurde ein Sicherheitspositiv erstellt (Anlage 1). Für den Fahrleitungsbau ist zudem eine Bauorganisation vorhanden, in welcher die Aufgaben, Schalten und Erden unter Punkt 7 aufgeführt sind (Anlage 2). 2

3 Der Schaltauftrag ist im Kreisschreiben Nr. 326 enthalten (Anlage 3). Die Gleissperrung wurde mit KS 349 angeordnet (Anlage 4). Im Wochenprogramm der Firma Furrer & Frey sind die Arbeiten der Fahrleitungsgruppe beschrieben (Anlage 5). Aus betrieblichen Gründen wurden diese Arbeiten in der Nachtpause ausgeführt. Um die volle Nachtpause ausnützen zu können, wurde nach Verkehren des letzten RhB- Zuges auf dem Gleis Richtung Felsberg die Fahrleitung um Uhr ausgeschaltet. Da im Normalfall die Speisung der Fahrleitung der Strecke Chur Arosa ebenfalls über den Schaltposten beim Stellwerk III via Depot Sand läuft, wurde bereits im Mai eine provisorische Direkteinspeisung ab dem Hauptschaltposten Chur RhB nach Chur Bahnhofplatz eingerichtet. Mit den entsprechenden Schaltungen im Hauptschaltposten Chur RhB wurde die Stromzufuhr zum Schaltposten beim Stellwerk III mit dem Schalter 26 unterbrochen und die Speisung der Arosalinie durch die Schalter 30 und 25 gewährleistet. Nicht unterbrochen wurde die Verbindung zwischen dem Depot Sand und dem Schaltposten beim Stellwerk III. 1.2 Verlauf der Arbeiten Im Gleisbereich neben dem Schaltposten beim Stellwerk III war die Fahrleitungs- Arbeitsgruppe mit Arbeiten von der Arbeitsplattform aus beschäftigt. Dazu wurden bis auf die Kabelverbindung Depot Sand Schaltposten beim Stellwerk III alle Leitungen geerdet. Im Schaltposten beim Stellwerk III wurde die Sammelschiene ab der Kabelverbindung vom Depot Sand nicht geerdet. Die Trenner am Schaltposten waren offen. Um eine Seilverbindung von Schalter 5 zum Schalter 27 anzubringen verliess der Gruppenchef der Fahrleitungsgruppe von Furrer & Frey die Arbeitsplattform. Er trug dabei keine Absturzsicherung. Bei dieser Tätigkeit kam er mit der unter Spannung stehenden Sammelschiene in Berührung und stürzte in der Folge ca. 8 m vom Schaltbodengerüst auf den Boden. Er erlitt dabei schwere Verletzungen. Der Chefmonteur wollte diese Verbindung (Schalter 27-Schalter 5) anschliessen. Sammelschiene Bild 2 Zuleitungen vom Depot Sand 3

4 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Schwer verletzt: Sachschäden an der Infrastruktur des Bahnunternehmens An den Infrastrukturanlagen der RhB entstanden keine Schäden. 1.5 Sachschäden Dritter Dritte kamen beim Ereignis nicht zu Schaden. 1.6 Beteiligte Personen 2 Mitarbeiter des Fahrleitungspersonals der Rhätischen Bahn RhB 5 Mitarbeiter der Firma Furrer & Frey (einer davon wurde beim Unfall schwer verletzt) 1.7 Schienenfahrzeuge Schienenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter Nacht. Künstliches Licht Zug- und Rangierfunk Die Fahrleitungsmonteure waren mit Funkgeräten der Firma Furrer & Frey ausgerüstet. Die Funkgespräche wurden nicht aufgezeichnet Bahnanlagen Der Schaltposten befindet sich beim Stellwerk III. Die Bahnanlagen (Gleis- und Fahrleitungsanlagen) werden in diesem Bereich umgebaut. Das Streckenschaltschema ist in der Anlage 6 abgebildet. 4

5 1.12 Schaltposten beim Stellwerk III Zuleitung Depot Sand: Normaleinspeisung. Diese Zuleitungen können am Schaltposten nicht ausgeschaltet werden. Schalter 13: Leitung zum Hauptschaltposten Chur RhB. Der Schalter trägt noch die alte Beschriftung KW Reichenau. Schalter 4: Fahrleitung Chur - Felsberg Schalter 27: Notspeisung für Strecke Chur - Arosa Schalter 5: Fahrleitung Felsberg Chur Schalter 15: Wagen-Vorheizanlage (Handschalter) Bild 3 Zuleitungen zum Depot Sand Schalter 13 Schalter 4 Schalter 27 Schalter 5 Schalter Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Besondere Untersuchungen Das Ereignis wurde durch die Kantonspolizei Graubünden untersucht Informationen über Organisation und Verfahren Die Baustelle war fahrdienstlich korrekt gesperrt und gesichert. Die Fahrleitungsschaltungen wurden wie im Kreisschreiben Nr. 326 vorgeschrieben, vorgenommen (FDV , R 39.1 RhB) 5

6 1.16 Verschiedenes Die Fahrleitungen der RhB sind mit 11'000 Volt 16 2/3 Hz Wechselstrom elektrifiziert. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle des Schaltpostens beim Stellwerk III ergab keine Unregelmässigkeiten. Der Schaltposten befand sich in einem ordnungsgemässen Zustand. Die Beschriftung beim Schalter 13 entspricht nicht der heutigen Leitungsführung. Die Schalter 13, 4, 27 und 5 sind elektrisch bedienbar und werden durch die Kreisleitstelle in Landquart ferngesteuert. - Im Normalfall erfolgt die Einspeisung des Fahrstroms für die Arosa-Linie der RhB vom Hauptschaltposten Chur RhB über den Schaltposten beim Stellwerk III und einer Verbindungsleitung entlang der Plessur bis zum Depot Sand. - Um eine längere Nachtpause für die nötigen Gleisbau- und Fahrleistungsarbeiten zu erhalten (die Züge Richtung Felsberg verkehren bis Uhr, diejenigen der Arosa-Linie bis Uhr) wurde vom Hauptschaltposten Chur RhB für die Dauer der Bauarbeiten eine provisorische direkte Einspeisung nach Arosa Bahnhofplatz eingerichtet. Dadurch war es möglich, die Stromversorgung vom Hauptschaltposten Chur RhB zum Schaltposten beim Stellwerk III (Schalter 26) bereits um Uhr abzuschalten. - Die Zuleitung Depot Sand zum Schaltposten beim Stellwerk III blieb unter Spannung. Ein Schaltbefehl zum Ausschalten dieser Speiseleitung war im Kreisschreiben Nr. 326 nicht enthalten. 2.2 Betriebliches - Die betrieblichen Anordnungen der RhB für die Gleisbau- und Fahrleitungsarbeiten sind korrekt erfolgt (Anlagen 3 und 4). - Eine Sicherheitsweisung für die Baustelle wurde durch die RhB erstellt (Anlage 1) - Die Schaltaufträge wurden durch den Chefmonteur an die beiden anwesenden RhB-Mitarbeiter erteilt. Die Schaltungen wurden durch das RhB-Personal vorgenommen. Die Erdungen wurden durch Personal von Furrer & Frey durchgeführt. - In der Bauorganisation, wird unter Punkt 7 (Anlage 2) das Vorgehen beim Aus- und Einschalten der spannungsführenden Fahrleitungsteile beschrieben. Unter Punkt 7.3 wird speziell auf die Gefahren im Bereich der Schaltposten hingewiesen. - Für die Arbeiten am Schaltposten wurden seitens der Mitarbeiter von Furrer & Frey keine Erdungen durchgeführt. - Die Trennmesser am Schaltposten blieben geöffnet. Wenn diese geschlossen worden wären, hätten vorhandene Erdungen im Gleisfeld zu einem Kurzschluss geführt. - Keiner der anwesenden Monteure hat realisiert, dass die Zuleitung zum Depot Sand weiterhin unter Spannung stand (Speisung ab Depot Sand). Dieser Umstand wurde auch bei der Planung zuwenig berücksichtigt. In den Schaltaufträgen wird dieser Umstand nicht erwähnt. 6

7 - Gemäss Instruktionsunterlagen der Firma Furrer & Frey muss für Arbeiten in der Arbeitsplattform die Absturzsicherung nicht getragen werden. Für Arbeiten auf den Masten und Jochen sowie auf den Schaltposten ist die Absturzsicherung immer zu tragen. Die Mitarbeiter der Firma Furrer & Frey werden zurzeit mit neuen Absturzsicherungen ausgerüstet. Diese wird den Mitarbeitern gegen Unterschrift abgegeben. Der Verunfallte hat die neue Absturzsicherung am bezogen. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die im Kreisschreiben Nr. 326 vorgeschriebenen Fahrleitungsschaltungen wurden korrekt ausgeführt. - Entgegen den Weisungen im Kreisschreiben Nr. 326 und der Bauorganisation F+F vom wurde die Sammelschiene des Schaltpostens beim Stellwerk III nicht geerdet. - Die Zuleitung Depot Sand Schaltposten Stellwerk III blieb unter Spannung. - Am Schaltposten wurden vor Beginn der Arbeiten keine Erdungsstangen angebracht. - Die Trennmesser des Schaltpostens blieben geöffnet. 3.2 Ursache Das Ereignis ist auf folgende Punkte zurückzuführen: Die Zuleitung Depot Sand Schaltposten Stellwerk III blieb unter Spannung. Die Trennmesser auf dem Schaltposten beim Stellwerk III blieben geöffnet. Die Sammelschiene ab der Kabelverbindung vom Depot Sand wurde nicht geerdet. Der Mitarbeiter der Firma Furrer & Frey hat keine Absturzsicherung getragen. Dieser Umstand ist für das Ereignis nicht ursächlich, hätte aber zu weniger schweren Verletzungen des Verunfallten geführt. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Im Wochenprogramm der Fahrleitungsfirma sind Arbeiten an Schaltposten speziell zu erwähnen. In den Schaltaufträgen der RhB ist bei Arbeiten an Schaltposten auf allfällig stromführende Leitungen speziell hinzuweisen. Die Untersuchung wurde von Jean Gross geführt. Schlieren, 08. November 2004 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter Fotos: Nr. 1 (KAPO GR) Nr. 2, 3 (UUS/grj) 7

8 Anlage 1 Sicherheitsweisung RhB 8

9 Anlage 2 Bauorganisation 9

10 Anlage 3 Kreisschreiben RhB Nr

11 Anlage 4 Kreisschreiben RhB Nr

12 Arbeitsprogramm Woche 30 Anlage 5 12

13 Anlage 6 Streckenschaltschema RhB Chur 13

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