Folie: 1. Goldstandard: Behandlung des Prostatakarzinoms. Berthold Ulshöfer Klinik für Urologie. Ulshöfer HELIOS Klinikum Erfurt
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1 HELIOS Klinikum Erfurt Folie: 1 Goldstandard: Behandlung des Prostatakarzinoms Berthold Ulshöfer Klinik für Urologie HELIOS Klinikum Erfurt Ulshöfer
2 Prostatakarzinom: Neuerkrankungen 2002 Folie: 2 22,3% 37,5% Das entspricht Neuerkrankungen im Jahr 2002, Tendenz zunehmend Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2006
3 Prostatakarzinom: Sterbefälle 2002 Folie: 3 10,4% 17% Das entspricht Sterbefällen im Jahr 2002, Tendenz sinkend Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2006
4 Deutschland : steigende Inzidenz Folie: Prostatakarzinom - Neuerkrankungen AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland und Robert-Koch-Institut 2006 in Tausend
5 HELIOS Klinikum Erfurt: Stadien-Shift Folie: 5 % /1992-4/2006 (n = 1.068) pt4 pt2 37,2% 79,3% 40 16,7% /96 97/98 99/ / ,4% Die Zunahme der niedrigen (= heilbaren) Stadien spiegelt die diagnostische Qualität der niedergelassenen Urologen wieder
6 Was haben Vorsorgeuntersuchung und PSA bewirkt? Folie: 6 Die Vorsorge-/ Früherkennungsuntersuchung ist effektiver geworden Es werden mehr Frühstadien entdeckt Die Sterblichkeit am Prostatakarzinom ist gesunken:usa (-25%), Holland, Tirol (-42%)
7 Das Problem: Folie: 7 Nicht jeder, der ein Prostatakarzinom hat, wird daran sterben aber - muss/ soll/ darf deswegen nicht behandelt werden?
8 Aber: Folie: 8 Nicht jeder, der ein Prostatakarzinom hat, wird daran sterben aber - Wer soll behandelt werden? - Und wie soll er behandelt werden?
9 Goldstandard Folie: 9 Das heißt: Das Prostatakarzinom wird heute evidenzbasiert so behandelt. Quellen Deutsche Gesellschaft für Urologie (LL 43/021 u 022 6/1997; 43/036 (PSA) 9/2002) Deutsche Krebsgesellschaft (ISTO) - Europäische Gesellschaft für Urologie (EAU) Amerikanische Gesellschaft für Urologie (AUA) 2007 www Deutsche Seiten ca Englisch ca. 1,11 Mio
10 American Urological Association Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer Update Folie: 10 Despite these advances, no consensus has ermerged regarding the optimal treatment for the most commen patient with prostate cancer: the man with clinically localized stage T1 to T2 disease with no regional lymph node or distant metastasis... For these men and their families, the bewildering array of information from scientific and lay sources offers no clear-cut recommendations.
11 American Urological Association Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer Update Folie: 11 Despite these advances, no consensus has ermerged regarding the optimal treatment for the most commen patient with prostate cancer: the man with clinically localized stage T1 to T2 disease with no regional lymph node or distant metastasis... For these men and their families, the bewildering array of information from scientific and lay sources offers no clear-cut recommendations.
12 Wenigstens Standard, wenn schon kein Goldstandard Folie: 12 Diagnostik Früherkennung, Vorsorge Diagnosesicherung und Staging Aufklärung Behandlung Kurativ Palliativ Nachsorge Progress-Behandlung
13 Diagnostik Folie: 13 Für die Früherkennung ist PSA unverzichtbar Blutabnahme vor der rektalen Untersuchung!! PSA-Kontrollen (Dynamik, Grenzwerte) immer im gleichen Labor Randomisierte TRUS-gesteuerte Stanzbiopsien (mindestens 6, antibiotische Prophylaxe) Sonographie (Retroperitoneum, Becken) Knochenszintigramm nur, wenn PSA > 10 CT, MRT und PET:keine Routineuntersuchungen
14 Die Behandlung des Prostatakarzinoms richtet sich nach: Folie: 14 Alter Lebenserwartung Ausbreitung (Staging) Komorbidität Risk (low, intermediate, high) Wunsch des aufgeklärten Patienten
15 Diese Patienten werden nicht am Prostatakarzinom sterben Diese Patienten sollten nicht am Prostatakarzinom sterben Folie: 15? Aus: Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland u. Robert-Koch-Institut, 2004
16 Risikoeinteilung Folie: 16 Low Risk PSA < 10 ng/ml Gleason <6 ct1 oder T2a Intermediate Risk PSA > 10 bis 20 ng/ml Gleason 7 ct2b, aber nicht High Risk High risk PSA > 20 ng/ml Gleason 8 bis10 ct2c
17 Low Risk Patienten (AUA 2007) Folie: 17 Active Surveillance Strahlentherapie (Extern und Seeds) Höhere Strahlendosis verringert PSA- Progress Radikale Prostatektomie (RP) RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
18 Radikale Prostatektomie Folie: 18 OP-Schema der radikalen Prostatektomie aus: H.Sommerkamp in: (U.Wetterauer, G.Rutishauser, H.Sommerkamp: Urologie de Gruyter Berlin New York 1995 S.231
19 PSA-freies Überleben pt2,3a N0 R0 (nur OP) Folie: 19 0,83 % 0,66 % Kein Patient ist bisher am Prostatakarzinom verstorben n = 537 n = 182
20 Seedimplantation (LDR) Folie: 20
21 Bill-Axelson A. et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer N Engl J Med 352: (2005) Folie: 21 Nach 5 Jahren kein Unterschied 10 % vs. 20% nach 10 Jahren am Karzinom verstorben
22 Intermdiate Risk Patienten (AUA 2007) Folie: 22 Active Surveillance Strahlentherapie (Extern und HDR) 6-monatiger Hormonentzug verlängert Überleben Höhere Strahlendosis verringert PSA- Progress Radikale Prostatektomie RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
23 Bolla et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin N Engl J Med 337: (1997) Folie: 23 Klinischer Progress
24 Externe Bestrahlung und LHRH (Bolla 2003) Folie: 24
25 Externe Bestrahlung und Dosis (Bolla 2003) Folie: 25
26 High Risk Patienten (hohe Rezidivraten) (AUA 2007) Folie: 26 Active Surveillance Strahlentherapie (Extern und HDR) 6-monatiger Hormonentzug verlängert Überleben Höhere Strahlendosis verringert PSA- Progress Radikale Prostatektomie RP vs Watchful Waiting: Weniger Progress und tumorbedingte Sterbefälle, längeres Überleben
27 Aufklärung: Behandlungsalternativen Folie: 27 Ein Patient mit einem klinisch lokaliserten PCa sollte über die folgenden allgemein akzeptierten Primärbehandlungen aufgeklärt werden: Aktive Surveillance Bestrahlung Externe Bestrahlung Brachytherapie Seeds (LDR) Afterloading (HDR) Radikale Prostatektomie
28 Weil: Folie: 28 Die Patientenwünsche und dessen Gesundheitszustand sollten berücksichtigt werden in Bezug auf: Miktionsbeschwerden Sexualverhalten Darmfunktion Da die einzelnen Behandlungen diesbezügliche Beschwerden verbessern, verschlechtern oder unbeeinflusst lassen können, kann nicht eine Behandlungsmöglichkeit für alle Patienten gleichermaßen zufriedenstellend sein.
29 Aufklärung: Behandlungsalternativen Folie: 29 Keine gesicherten Langzeiterfahrungen liegen vor für: Kryotherapie HIFU Kombination: Seeds + externe Bestrahlung
30 Folie: 30
31 Aktive Surveillance - Watchful Waiting Folie: 31 Einige Patienten haben keinen Benefit von einer Behandlung. Ziel ist eine Vermeidung überflüssiger therapiebedingter Komplikationen. Aktive Surveillance: Definitive Behandlung bei Progress Watchful Waiting Palliativbehandlung bei Progress
32 Endpunkte oder an was wird der Behandlungserfolg gemessen Folie: 32 Überleben Tumorspezifisches Überleben Tumorrezidiv (Metastasen) Biochemisches Rezidiv (PSA-Anstieg) Second Line Therapie Palliativmassnahmen
33 PCa und Überleben nach radikaler Prostatektomie Folie: 33 Gesamt- und tumorspezifisches Überleben 1 0,8 0,6 1,0 0,71 0,95 0,75 0,4 0,2 0 Gesamtüberleben (873z/953) tumorspez. Überleben (935z/953) tumorspez. Überleben bei pt2, 3a N1 nach adj. Radiatio (15z/15) tumorspez. Überleben bei N1 nach adjuv. Radiatio (53z/58) aktuarische Überlebenskurve Monate
34 Objektiv klinischer Progress vs. biochemischer Progress (Casodex-Studie) Folie: 34 Objektiv klinischer Progress Biochemischer(PSA) Progress
35 Komplikationen Folie: 35 Inkontinenz Blasenentleerungsbeschwerden Hämaturie Impotenz Gastro-intestinale Toxizität Proktitis
36 Inkontinenz Folie: 36
37 Inkontinenz Folie: 37 Radikale Prostatektomie 3% - 74 % Brachytherapie (Seeds) 0% - 61 % Externe Bestrahlung 0 73 % Grundsätzlich: Inkontinenz ist weniger häufig nach Strahlentherapie und bei Aktive Surveillance
38 Harninkontinenz bei Männern Folie: 38 Boyle, P. et al.: Bei 4879 Männer zwischen J. lag bei 11,1% eine mittlere bis schwere Inkontinenz vor, und 5,9% verwendeten Vorlagen Brit. J. Urol. Int. 92:943-7 (2003) Goepel, M. et al.: Prevalence and physician awareness of symptoms of urinary bladder dysfunction Insgesamt Patienten, davon Männer über 40 J.: frequency 43%, urgency 21,4%; urge incontinence 14,3%,stress incontinence 11,6% Eur. Urol. 41: (2002) Aus: Goepel, Mark; Schwenzer, Thomas; May, Peter; Sökeland, Jürgen; Michel, Martin C.: Harninkontinenz im Alter Deutsches Ärzteblatt 99: A (2002)
39 Alter und Kontinenz (3.477 Pat.) Folie: J J. 70 u. älter P<0,0001 Kundu, S.D., K.A.Roehl, S.E.Eggener, J.A.V.Antenor, M.Han, W.J.Catalona: Potency, continence and complications in 3,477 consecutive radical retropubic prostatectomies J.Urol. 172: (2004)
40 Krupski et al. J. Urol. 170: (2003): Folie: 40 No. Definition 1 2 % Definition UCLA-PCI urinary function composite scale score Leaked urine not at all Total control No pads Dripping/wetting very small or no problem Leakage interfering with sex very small or no problem Proportion of survey in which subjects were continent by column definition if they were continent by row definition
41 Gastrointestinale Toxizität Folie: 41 25% - 50% im ersten Jahr nach externer Bestrahlung Weniger Probleme nach RP 12% - 39% Proktitis nach externer Bestrahlung < 10% rektale Blutungen, Ulcera, Tenesmen nach Seeds
42 Erektile Dysfunktion Folie: 42
43 Erektile Dysfunktion Folie: 43 60% - 90% nach RP 0% - 85% >1Jahr nach externer Bestrahlung; bessere Ergebnisse nach 3-D-Technik < 50% nach > 1 Jahr nach Seeds Je jünger die Patienten (<60 J.), umso besser die Ergebnisse Auch Männer unter WW oder AS bekommen mit der Zeit eine erektile Dysfunktion
44 Probleme Folie: 44 Positive Schnittränder Lokal fortgeschrittene Tumoren (pt3b, 4) Lymphadenektomie Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie? Positive Lymphknoten PSA-Anstieg nach RP PSA-Anstieg nach Seeds oder Afterloading (Bounce-Effekt)
45 Problem R1 und lokal fortgeschritten Folie: 45 Positive Schnittränder Lokal fortgeschrittene Tumoren (pt3b, 4) Lymphadenektomie Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie? Positive Lymphknoten PSA-Anstieg nach RP PSA-Anstieg nach Seeds oder Afterloading (Bounce-Effekt)
46 PSA-freies Überleben bei R1 und exspektativem Verhalten Folie: 46 R0 R Years after RP Noldus, J., J. Palisaar, H. Huland EAU Update Series 1 (2003) Khan, M. A., A. W. Partin Br. J. Urol. (2005) 95:
47 pt und PSA-freies Überleben bei exspektativem Verhalten Folie: 47 VanPoppel, H., H. Goethuis, P. Callewaert, L. Vanuitsel, W. Van de Voorde, L. Baert Eur. Urol. (2000) 38: Noldus, J., J. Palisaar, H. Huland EAU Update Series 1 (2003) 16-22
48 Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE pt3a R1 pn0: PSA-freies Überleben (bned) Folie: 48 91,3 % Prognosekorridor für das PSA-freies Überleben bei exspektativem Verhalten (W&S) 1 0,8 "positiver Absetzungsrand" (pt2, 3a) 90,5 % Log-Rank p = n. s. 0,6 0,4 0,2 0 Iselin (1999) Paulson (1994) Noldus (2003) Weckermann (2001) Monate Radiatio (n = 78) HE (n = 23)
49 Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE pt3ar1pn0: Tumorspezifisches Überleben Folie: % 75,00 % Log-Rank p = n. s. Radiatio (n = 78) HE (n = 23)
50 Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE pt4pn0: PSA-freies Überleben (bned) Folie: 50 Log-Rank p = n. s. Prognosekorridor für das PSA-freie Überleben nach exspektativem Verhalten 1 0,8 pt4 N0 TNM 97 60,8 % 47,0 % 0,6 0,4 0,2 Noldus (2003) vanpoppel (2000) Radiatio (n = 95) HE (n = 17) Monate
51 Adjuvante Radiatio vs. Hormonentzug nach RPE pt4pn0: Tumorspezifisches Überleben Folie: 51 85,8 % 81,6 % Log-Rank p = n. s. Radiatio (n = 95) HE (n = 17)
52 Problem Lymphknoten Folie: 52 Positive Schnittränder Lokal fortgeschrittene Tumoren (pt3b, 4) Lymphadenektomie Es gibt doch die Partin-Tabellen, wozu dann noch Lymphadenektomie? Positive Lymphknoten PSA-Anstieg nach RP PSA-Anstieg nach Seeds oder Afterloading (Bounce-Effekt)
53 Ist das Problem wirklich gelöst? Folie: 53
54 Folie: Patienten PSA < 10 Gleason < 6 Biopsie einseitig positiv 17/315 (5,4%) Biopsie beidseitig positiv 19/159 (11,9%)
55 Folie: pt3 (21,7 LN), davon 94 N+ (19,8%) 180 N0 Nachuntersuchung (AK) Cytokeratin, PSA 24/180 positiv (13,3%)
56 Folie: Patienten (2.215 LN 18,5/p) N1 Lichtmikroskopie: 11 (29) 9,2 % Histochemie: 17 (61) 14,2 % R-tRT-PCR 32 (143) 26,7 %
57 Was bedeutet pn1 für Progress und Überleben? Folie: 57 Huland, 2003 Hull, 2002
58 PCa und Überleben nach radikaler Prostatektomie Folie: 58 Gesamt- und tumorspezifisches Überleben 1 1,0 0,95 0,8 praktisch 0,4 nicht Gesamtüberleben eingeschränkt. (873z/953) tumorspez. Überleben (935z/953) ,2 tumorspez. Überleben bei pt2, 3a N1 nach adj. Radiatio (15z/15) tumorspez. Überleben bei N1 nach adjuv. Radiatio (53z/58) aktuarische Überlebenskurve Monate 0,71 0,75 Selbst bei einem Lymphknotenbefall ist nach 0,6 Operation und Bestrahlung die Lebenserwartung
59 Nachsorge Folie: 59 PSA (immer im gleichen Labor!!) PSA-Progress erkennen und behandeln Second Line Therapie nach RP bzw. Bestrahlung Urinbefund Sonographie Inkontinenz (Diagnostik und Behandlung) ED-Behandlung
60 Zusammenfassung Folie: 60 Für die frühen Stadien stehen kurative Behandlungsoptionen mit hervorragenden Behandlungsergebnissen zur Verfügung Radikale Prostatektomie, Bestrahlung Selbst bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kann durch eine adjuvante Behandlung nach einer Operation eine normale Lebenserwartung erreicht werden
61 Zusammenfassung Folie: 61 Nur die Kenntnis aller Behandlungsmöglichkeiten, deren Erfolge und deren Komplikationen und die weitestgehende Aufklärung ermöglichen eine für Patient und Arzt befriedigende Behandlungsempfehlung
62 Danke Folie: 62 für Ihre Aufmerksamkeit HELIOS Klinikum Erfurt Archiduc Joseph Nabonnand F 1892 Ulshöfer
63 Ist Überleben alles? Folie: 63 Wissen um das weiterbestehende Karzinom Hormonbehandlung (Nebenwirkungen) Sekundärbehandlungen Schmerzen Harnableitung Beispiel; Ist Überleben alles? 2 Patienten sterben 10 Jahre nach der Diagnosestellung, d.h., sie haben statistisch gesehen die gleiche Überlebenszeit. Patient A wird operiert, sein PSA bleibt 0, er wurde geheilt. Er bemerkte keine außer den altersbedingten Veränderungen. Nach 10 Jahren kommt er bei einem Autounfall/ Herzinfarkt/ Schlaganfall ums Leben. Patient B wird nicht operiert. Das PSA steigt und nach 6 Jahren treten Knochenmetastasen mit Schmerzen auf. Er wird (chemisch) kastriert und bestrahlt. Wegen zunehmender Schmerzen erhält er stärkste Schmerzmittel, seine Mobilität ist fast vollkommen eingeschränkt. Trotz Leben mit der Hoffnung auf Heilung Keine zusätzlichen Medikamente einer Chemotherapie erliegt er nach 10 Jahren dem metastasierten Prostatakarzinom.
64 Bicalutamide Early Prostate Cancer Program (150 mg) Folie: 64 Drei Arme USA + Prostatektomie Europa u. a. Bestrahlung Skandinavien Watchful Waiting Dauer der Bicalutamidgabe unterschiedlich Progressionsfreies Intervall signifikant verlängert Kein Vorteil für das Gesamtüberleben (WW)
65 Tumorspezifisches Überleben nach adjuvanter Bestrahlung (n = 64) Folie: LK >2 LK 3/43 0/9 3/52 4/12
66 Danke Folie: 66 für Ihre Aufmerksamkeit
Prostatakarzinom lokal Dr. med. J. Heß
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