TIA Vorgehen in der Praxis

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1 TIA Vorgehen in der Praxis Andreas Luft Klinik für Neurologie, UniversitätsSpital Zürich Fortbildung Klinik Obach,

2 Definition der TIA Herkömmliche Definition: plötzlich auftretende fokal-neurologische oder globale zerebrale Störung mit kompletter Restitution innerhalb von 24 h ASA Leitlinien 2006: Restitution innerhalb von 1h ASA Leitlinien 2009: Transiente Episode mit neurologischen Symptomen bedingt durch eine zerebrale, spinale oder retinale Ischämie ohne akute Infarzierung. Furie Stroke 2011, 42:227 2

3 Symptome n Ischämisch (70%) Hämorrhagisch transformiert n Hämorrhagisch (30%) Intracerebrale Blutung (ICB, 15%) Subarachnoidalblutung (SAB, 15%) jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln DD Krampfanfall DD Migräne 3

4 Symptome jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln n Ischämisch (70%) Hämorrhagisch transformiert n Hämorrhagisch (30%) Intracerebrale Blutung (ICB, 15%) Subarachnoidalblutung (SAB, 15%) DD Krampfanfall DD Migräne Leitsymptome: Akute Hemisymptomatik Akute Aphasie / Dysarthrie Akuter Schwindel Akute Sehstörungen Leitsymptome: Akuter starker Kopfschmerz Bewußtseinsverlust 3

5 Symptome jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln n Ischämisch (70%) Hämorrhagisch transformiert n Hämorrhagisch (30%) Intracerebrale Blutung (ICB, 15%) Subarachnoidalblutung (SAB, 15%) DD Krampfanfall DD Migräne Leitsymptome: Akute Hemisymptomatik Akute Aphasie / Dysarthrie Akuter Schwindel Akute Sehstörungen Leitsymptome: Akuter starker Kopfschmerz Bewußtseinsverlust Thrombolyse weniger gefährlich: - 7 vs. 243 Patienten keine Komplikationen Winkler Stroke 2009, 40:

6 Risiko 90-Tage Risiko für einen Insult: bis zu 17% höchstes Risiko in der ersten Wochen nach Ereignis 48h-Risiko: 10% Furie Stroke 2011, 42:227, Rothwell Lancet Neurol 2005, 5:323 4

7 Risikoabschätzung nach TIA n A B C D 2-Schema Alter: 1: 60a 0: <60a Blutdruck: 1: sys>140 und/oder dia>90, sonst 0 Clinic: 2: Hemi, 1: Aphasie/Dysarthrie ohne Hemi Dauer: 2: 60min, 1: 10-59min, 0: <10min Diabetes: 1: vorhanden 0: nicht vorhanden Johnston Lancet 2007, 369:283 5

8 Evaluation des ABCD2 Scores Ein 5%-Risiko eines Insultes innerhalb von 7 Tagen annehmend: erhöht ein ABCD2 > 3 das Risiko um 2% = 7% senkt ein ABCD2 3 das Risiko um 2.9% = 2.1% Sanders Neurology 2012, 79:971 6

9 Wann einweisen? TIA war vor: < 24h: unbedingt stationär einweisen 24-48h stationäre Einweisung empfohlen 48h 1Wo empfohlen bei Patienten mit hohem ABCD2-Wert, crescendo TIA, AA, Thrombophilie, Dauer >1h. >1Wo: ambulant in spezialisierter Institution Bei stationärer Behandlung: CT, EKG, Duplex innerhalb von 12h Bei ambulanter Behandlung TIA vor 1 Wo: idem TIA vor > 1 Wo: Bildgebung, EKG, Duplex innerhalb von 48h ASA Leitlinien

10 Ätiologie TOAST Klassifikation: (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) 1.Thromboembolisch 2.Kardioembolisch 3.Mikrovaskulär (lakunärer Insult) 4.Andere (hämodynamisch, Dissektion, Vaskulitis, u.a.) 5.Kryptogen 8

11 Diagnostik Zerebrale Bildgebung CCT: Nativ und CT-Angiografie MRI: DWI, T2, T2* (GE), MRA Ausschluss anderer DD Neuroangiologische Untersuchung extrakraniell intrakraniell Sensitivität: Kontrast-MRA > Doppler > CTA > Nicht-Kontrast-MRA ESO Writing Committee Cerebrovasc Dis 2008, 25:457 9

12 Diagnostik Labor: Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Kreatinin, HS, CRP, INR, PTT, TSH, Leberwerte 12-Kanal EKG Echokardiographie Holter-EKG ESO Writing Committee Cerebrovasc Dis 2008, 25:457 10

13 Vorhofflimmern Retrospektive Studie, Pt mit Schlaganfall/ TIA 24h Holter-EKG negativ keine relevante Carotisstenose bei 9 von 98 Patienten konnte VHF mittels Langzeit-EKG bewiesen werden ~ 10% VHF Gruppe Non- VHF Gruppe p Isolierte SVE im Holter 246 ( ) 15 (4-107) konseku?ve SVE im Holter 3 (1-9) 0 (0-2) 0.03 DWI- Läsion (nicht lakunär) 8 (88.9%) 44 (49.4) 0.03 Gaillard Neurology 2010, 74:

14 Vorhofflimmern Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588 12

15 Vorhofflimmern Supraventrikuläre ES Copenhagen Holter Study: 678 Patienten, 14.6 % mit 30 SVES/h oder runs 20 sec. Risiko: 2.79 ( ) Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588 12

16 Vorhofflimmern Supraventrikuläre ES Copenhagen Holter Study: 678 Patienten, 14.6 % mit 30 SVES/h oder runs 20 sec. Risiko: 2.79 ( ) Ventrikuläre ES ARIC Studie Pt. VES im 2 min EKG Risiko: 1.71 ( ) kein unabhängiger RF wenn HTN oder DM vorliegt. Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588 12

17 Aspirin 2 Studien zu ASS in der Akutphase: IST n=19435 CAST n=20655 Metaanalyse: ASS mg in der Akutphase (0-48h) reduziert das Risiko für Reinsult oder Tod um 0,9% (ARR) Chen Stroke 2000, 31:

18 Risikofaktoren Risikofaktor A6ributales Risiko (PAR) Bluthochdruck 35 % Fehlen körperlicher Ak?vität 28 % Waist- to- hip Ra?o 26 % Apolipoprot B/A1 Ra?o 25 % Rauchen 19 % Diät 19 % Kardiale Erkrankung 7 % Diabetes 5 % Depression 5 % Stress 5 % exzessiver Alkoholkonsum 4 % O'Donnell Lancet 2010, 376:112 14

19 Antihypertensiva 1. Wahl: Kombination aus ACE-Hemmer oder AT II-Rezeptor Antagonisten und Diuretikum oder Ca-Antagonist Lifestyle: Gewicht, Sport, Diät, Alkohol Antihypertensive Therapie sollte 24 nach Ereignis beginnen. Furie Stroke 2011, 42:227 15

20 Statine Patienten ohne Coronarsklerose LDL < 2.6 mmol/l Patienten mit Coronarsklerose LDL < 1.8 mmol/l Lifestyle: Gewicht, Diät, Aktivität Bei niedrigem HDL ggf. Gemfibrozil (Gevilon) Furie Stroke 2011, 42:227 16

21 Neue Antikoagulanzien Dagibatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) 17

22 Wirksamkeit und Sicherheit Ntaios Stroke 2012, 43:

23 Patienten mit VHF NOAC sind effizienter und verringern die Rate intrakranieller Blutungen im Vergleich zu Marcoumar. Effizienz und Sicherheit sind ähnlich wie in Patienten ohne Schlaganfall Absolute Wirksamkeit könnte höher sein bei Schlaganfallpatienten weil diese höheren CHADS2VA2Sc and HAS-BLED Score haben. die NNT tiefer ist NOAC kosteneffizienter sind P. Michel, CHUV Lausanne 19

24 Wann beginnen? TIA : sofort Kleiner Insult: nach 3-5 Tagen Mittlerer Insult: nach 5-7 Tagen Schwerer Insult: nach 14 Tagen USZ: Klein: < 30% of MCA or cerebellar territory Mittel 30-50%. Schwer: > 50% P. Michel, Karolinska Empfehlung

25 Sicherheit Nebenwirkungen Alle neuen AC weniger intracranielle Blutungen Dabigatran GI-Blutungen, Dyspepsie Rivaroxaban GI-Blutungen, epistaxis, haematuria Connolly N Engl J Med 2009, 361:1139; Hankey Lancet Neurol 2012, 11:315; Granger N Engl J Med 2011, 365:981 21

26 Achtung in folgenden Situationen Niereninsuffizienz Hohes Lebensalter Niedriges Körpergewicht Thrombozytenaggregationshemmer Interaktionen P. Michel, CHUV Lausanne 22

27 Leitlinien CHADS2VA2Sc, HAS-BLED neue AC: höhere Wirksamkeit, Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit neue AC sollten für die meisten Patienten mit VHF verwendet werden besonders dann, wenn: Einstellung der INR schwierig VKA Nebenwirkungen haben INR Monitoring nicht möglich Zu wenig Evidenz für die Überlegenheit eines neuen AC aber: Dabigatran 2x150mg wenn Insult unter suffizienter OAK mit VKA auftritt. Präferenz des Patienten berücksichtigen ESC Guidelines: Camm et al, Eur Heart J

28 Effektivität der Sekundärprävention Hackam Stroke 2007, 38:

29 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit