G.Zenker LKH-Bruck Kardiologie/Angiologie/Nephrologie 2013

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1 G.Zenker LKH-Bruck Kardiologie/Angiologie/Nephrologie 2013

2 Prävalenz: 1 2 % der Allgemeinbevölkerung; mehr als 6 Millionen Menschen in Europa 1 Vermutlich näher an 2 %, da VHF lange Zeit unentdeckt bleiben kann (stummes VHF). 1 0,1 14 % der Allgemeinbevölkerung weltweit % der aus medizinischen Gründen akut eingewiesenen Patienten haben VHF Camm et al. Eur Heart J 2010; 31: Wilke et al. Thromb Haemost 2012; 107:

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4 Neu dokumentiertes/aufgetretenes Vorhofflimmern Paroxysmal ( 48 hrs) Persistierend (>7 Tage oder bedarf CV) Langjährig (>1 Jahr) Permanent (akzeptiert) CV = Kardioversion ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:

5 Schlaganfall ist die häufigste Komplikation von VHF VHF ist mit einem 5-fach höheren Gesamt-Insultrisiko assoziiert 1 VHF verdoppelt das Risiko für Insulte nach Korrektur für andere Risikofaktoren 2 Ohne entsprechende Therapie erleidet 1 von 20 VHF-Patienten (5%) pro Jahr einen Schlaganfall. 3 Wenn TIA und klinische stumme Schlaganfälle mit einberechnet werden, steigt die Rate der zerebralen Ischämien unter nicht-valvulärem VHF auf 7% pro Jahr 4 VHF ist für fast ein Drittel aller Schlaganfälle verantwortlich 5 VHF ist die Hauptursache für embolisch bedingte Schlaganfälle 6 1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371 91; 2. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27: ; 3. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154: ; 4. Carlson M. Medscape Cardiology 2004;8 accessed Feb 2010; 5. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43 9; 6. Emmerich J et al. 5

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9 Intrakranielle Blutungen sind lebensbedrohlich 1 Die traditionellen antithrombotischen Therapieoptionen erhöhen das Risiko einer intrakraniellen Blutung*: 1 Aspirin (ASA) erhöht das Risiko um 40% Warfarin verdoppelt das Risiko (INR ; Rate bei %/Jahr) Warfarin ist mit einem höheren Schweregrad einer intrakraniellen Blutung assoziiert 2 * vs. Placebo 1. Hart RG et al. Stroke 2005;36: ; 2. Fang MC et al. Stroke 2012;43:

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14 RE-LY Studiendesign Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und mindestens 1 zusätzlichen Risikofaktor für Insult bzw. systemische Thromboembolie, von denen die Hälfte mit VKA vorbehandelt ist R Warfarin INR 2,0-3,0 n=6.022 Dabigatran 2x110 mg n=6.015 Dabigatran 2x150 mg n=6.076 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: ; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:

15 RE-LY: Zusammenfassung der Ergebnisse 2x 110mg Dabigatran vs. Warfarin Vergleichbare Raten an Schlaganfällen und systemischen Embolien Senkt signifikant das Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle Senkt signifikant das Risiko für schwere Blutungen Senkt signifikant das Risiko für Gesamtblutungen, lebensbedrohliche Blutungen und intrakranielle Blutungen 2x 150mg Dabigatran vs. Warfarin Senkt signifikant das Risiko für Schlaganfälle / systemische Embolien Senkt statistisch signifikant das Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle Senkt signifikant die Vaskuläre Mortalität Vergleichbare Raten an schweren Blutungen Senkt signifikant das Risiko für Gesamtblutungen, lebensbedrohliche Blutungen und intrakranielle Blutungen Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361: ; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875 6

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20 Direkte Hemmung von Faktor Xa mit Apixaban Apixaban kann Faktor Xa neutralisieren, unabhängig davon, ob dieser an Gerinnsel oder Prothrombinase gebunden ist. Apixaban Faktor Xa Prothrombin Faktor Xa Fibringerinnsel Ansell J. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl1): Turpie AGG. Arterioscler Thromb Vasc Biol Jun;27(6):

21 ARISTOTLE: Signifikante Überlegenheit von Apixaban gegenüber Warfarin bei der Prävention von Schlaganfällen oder systemischen Embolien Patienten mit Ereignissen (%) 4 3 Warfarin INR-Zielwert 2,0 3,0 21 % RRR 2 Apixaban* 1,27 %/Jahr Apixaban vs. 1,60 %/Jahr Warfarin 1 HR = 0,79 (95%-KI: 0,66 0,95); p < 0,001 für Nichtunterlegenheit; p = 0,01 für Überlegenheit No. At Risk Monate Apixaban Warfarin Adaptiert nach Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: KI: Konfidenzintervall; HR: Hazard Ratio; RRR: Relative Risikoreduktion; SE: systemische Embolien; INR: International Normalised Ratio * Bei 95,3 % der Patienten wurde ELIQUIS in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg gegeben. Eine Dosis von zweimal täglich 2,5 mg ELIQUIS wurde bei Patienten angewendet, die mindestens zwei der folgenden Kriterien erfu llten: Alter von mindestens 80 Jahren, Körpergewicht von maximal 60 kg oder ein Serumkreatininspiegel von 1,5 mg/dl (133 μmol/l) oder mehr. 21

22 Pro 1000 Patienten, die in der ARISTOTLE-Studie über 1,8 Jahre behandelt wurden, verhinderte Apixaban im Vergleich zu einem Vitamin-K-Antagonisten*: Schlaganfälle schwere Blutungen Todesfälle * Warfarin Granger et al. N Engl J Med 2011; 365:

23 Kumulatives Risiko AVERROES: Apixaban war gegenüber Acetylsalicylsäure bei der Prophylaxe von Schlaganfällen oder SE überlegen** 0,05 0,04 0,03 0,02 Acetylsalicylsäure mg/tag Apixaban* 55 % RRR 1,6 %/Jahr Apixaban vs. 3,7 %/Jahr Acetylsalicylsäure 0,01 HR = 0,45 (95%-KI: 0,32 0,62); p < 0,001 für Überlegenheit No. At Risk 0, Monate Apixaban ASS Adaptiert nach Connolly et al. N Engl J Med 2011; 364: KI: Konfidenzintervall; HR: Hazard Ratio; RRR: Relative Risikoreduktion; ASS: Acetylsalicylsäure; SE: systemische Embolien ** Primärer Wirksamkeitsendpunkt * 94 % der ELIQUIS -Patienten erhielten zweimal täglich 5 mg. Eine Dosis von zweimal täglich 2,5 mg ELIQUIS wurde bei einer Untergruppe (6 %) der Patienten angewendet, die mindestens zwei der folgenden Kriterien erfu llte: Alter von mindestens 80 Jahren, Körpergewicht von maximal 60 kg oder ein Serumkreatininspiegel von 1,5 mg/dl (133 μmol/l) oder mehr. 23

24 Empfehlungen für den Einsatz der neuen oralen Antikoagulanzien zur Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern Auszug aus dem Update 2012 der ESC-Leitlinien zum Management des Vorhofflimmerns Camm AJ et al. European Heart Journal 2012, online publiziert August 2012

25 CHA 2 DS 2 -VAS c -Score Stratifizierung des Schlaganfallrisikos Eine orale Antikoagulation wird für alle Patienten mit VHF bei einem CHA 2 DS 2 VAS C -Score von >1 empfohlen Bei Frauen < 65 Jahre mit alleinigem VHF sollte wegen des niedrigen Schlaganfall-Risikos erwogen werden, keine Antikoagulation einzusetzen Risikofaktor Punkte Kongestive Herzinsuffizienz/LV-Dysfunktion 1 Arterielle Hypertonie 1 Alter 75 Jahre 2 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2 Vaskuläre Erkrankung 1 Alter Geschlecht (weiblich) 1 Maximale Punktzahl 9 LV: Linksventrikulär; TIA: Transitorische ischämische Attacke Camm AJ et al. European Heart Journal 2012, online publiziert August 2012

26 HAS-BLED-Score: Stratifizierung des Blutungsrisikos Bei einem HAS-BLED-Score von 3 sollten die Blutungsrisiken besonders beobachtet und potenziell reversible Risikofaktoren behandelt werden. Ein hoher HAS-BLED-Score schließt die Antikoagulation nicht per se aus. Risikofaktor Punkte H Arterielle Hypertonie 1 A Abnormale Nieren- oder Leberfunktion (je 1 Punkt) 1 oder 2 S Schlaganfall 1 B Stattgehabte Blutung oder Blutungsneigung 1 L Instabile ("Labile") INR 1 E Alter ("Elderly", z.b. Alter > 65 Jahre) 1 D Medikamente (z.b. ASS/NSAR) oder Alkoholmissbrauch (je 1 Punkt) 1 oder 2 Max 9 Punkte Camm AJ et al. European Heart Journal 2012, online publiziert August 2012

27 Vorhofflimmern: Wahl des geeigneten Antikoagulans Ja Keine antithrombotische Therapie Vorhofflimmern Valvuläres VHF a < 65 Jahre und alleiniges VHF (einschließlich Frauen) Nein Schlaganfallrisiko bestimmen (CHA 2 DS 2 -VASc-Score) Therapie mit oralen Antikoagulanzien Blutungsrisiko bestimmen (HAS-BLED-Score) Werte und Präferenzen des Patienten berücksichtigen NOAK Ja Nein (d.h. nicht-valvuläres VHF) VKA Bei Patienten, die jegliche orale Antikoagulation ablehnen, oder die aus nicht blutungsbezogenen Gründen keine Antikoagulanzien vertragen, sollte eine Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel oder weniger wirksam mit ASS allein erwogen werden. Bei Kontraindikationen gegen OAK oder Plättchenhemmer kann der Verschluss mittels Occluder bzw. Clip oder Naht oder die Amputation des linken Vorhofohres erwogen werden. Farben: CHA 2 DS 2 -VASc; grün = 0, blau = 1, rot 2 Linien: durchgezogen = beste Option; gestrichelt = alternative Option VHF = Vorhofflimmern, CHA 2 DS 2 -VASc = siehe Text; HAS-BLED = siehe Text; NOAK = Neue orale Antikoagulanzien; OAK = Orale Antikoagulanzien VKA = Vitamin-K-Antagonist a Einschließlich rheumatische Klappenerkrankung und künstliche Herzklappen Camm AJ et al. European Heart Journal 2012, online publiziert August 2012

28 Zusammenfassung (1) Die Wirksamkeit von ASS bei der Schlaganfall-Prophylaxe ist gering und eher mit Risiken verbunden. Das Risiko für schwere Blutungen (und intrakranielle Blutungen) ist besonders bei Älteren vergleichbar mit dem der oralen Antikoagulanzien. Plättchenhemmer sollten nur bei Patienten eingesetzt werden, die es ablehnen, ein Antikoagulans einzunehmen. Zur Unterscheidung zwischen Niedrig-Risiko- und Hoch-Risiko-Patienten sollte der CHA 2 DS 2 -VASc-Score herangezogen werden. Er ist insgesamt besser zur Risikostratifizierung geeignet als andere Scores, z.b. der CHADS 2 -Score. Bei einem HAS-BLED-Score von 3 sollten die Blutungsrisiken besonders beobachtet und potenziell reversible Risikofaktoren behandelt werden. Ein hoher HAS-BLED-Score schließt die Antikoagulation nicht per se aus. Camm AJ et al. European Heart Journal 2012, online publiziert August 2012

29 Zusammenfassung (2) Die neuen oralen Antikoagulanzien bieten eine bessere Wirksamkeit, Sicherheit und sind praktikabler als Vitamin-K-Antagonisten. Neue orale Antikoagulanzien (z.b. Rivaroxaban) sollten bei den meisten Patienten mit Vorhofflimmern anstelle von dosis-angepasstem VKA (INR 2 3) eingesetzt werden. Bei der Entscheidung für eine Substanz sind Patientencharakteristika, Compliance und Verträglichkeit des Medikaments sowie Kostenüberlegungen in die Entscheidung einzubeziehen. Camm AJ et al. European Heart Journal 2012, online publiziert August 2012

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