Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b Abs. 2 SGB V. Tuberkulose / atypische Mykobakteriose

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1 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Berlin Geschäftsstelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin Masurenallee 6A Berlin Stempel des Anzeigenstellers bzw. der Einrichtung des Anzeigenstellers Telefon (030) Fax (030) Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b Abs. 2 SGB V ( 116b SGB V i.v.m. Anlage 2a) ASV-RL) Angaben zum anzeigenden Vertragsarzt bzw. zu der anzeigenden Einrichtung: Krankenhaus* Vertragsarzt Medizinisches Versorgungszentrum/ Einrichtung nach 311 Abs. 2 SGB V Anzeigensteller: (Vorname, Name) Name der Einrichtung: Straße/Hausnr.: PLZ, Ort: Telefon: Fax: *Das o.g. Krankenhaus nahm bereits an der Versorgung nach 116b SGB V in der Fassung vom bis zu dieser Erkrankung teil. Ja Nein Im folgenden Text wird auf die getrennte Ansprache von Frauen und Männern verzichtet. Beide sind in gleichem Maße angesprochen. 1

2 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Beigefügte Anlagen zur Anzeige (bitte ankreuzen): Anlage 1: Verpflichtungserklärung (insbesondere Tabelle Qualitätssicherungsvereinbarungen, Anforderungen entsprechend den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V) Anlage 2: Einverständniserklärung zur Datenübermittlung an die ASV-Servicestelle Anlage 3: Ergänzungstabelle für weitere Mitglieder des Kernteams und weitere hinzuzuziehende Fachärzte 2

3 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin 1. Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und - soweit in den Anlagen nichts Abweichendes geregelt ist - eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus ( 3 Abs. 1 S. 1 ASV-RL). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen ( 3 Abs. 1 S. 2 ASV- RL). 1.1 Personelle Anforderungen Die Versorgung der Patienten mit Tuberkulose / atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein interdisziplinäres Team, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehender Fachärzte zusammensetzt Allgemeine personelle Anforderungen a) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit Tuberkulose / atypischer Mykobakteriose und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil ( 3 Abs. 5 ASV-RL). Als Nachweis ist eine Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams (einschließl. des Teamleiters und der hinzuzuziehenden Ärzte) mit einer Beschreibung der bisherigen Tätigkeitsfelder in Bezug auf die Erkrankung Tuberkulose/ atypische Mykobakteriose sowie einer Auflistung der besuchten spezifischen Fortbildungsveranstaltungen beigefügt. Ja Nein b) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort des Teamleiters oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort des Teamleiters gemeinsam zu erbringen ( 3 Abs. 2 S. 4 ASV- RL). Dies gilt nicht für Leistungen nach 3 Abs. 2 S. 5 ASV-RL. Als Nachweis ist eine Selbsterklärung für jedes Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) über die beabsichtigte gemeinsame Sprechstunde am Tätigkeitsort des Teamleiters beigefügt. Ja Nein c) Die Mitglieder des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) und die hinzuzuziehenden Fachärzte verpflichten sich, dass direkt an dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort des Teamleiters erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teammitglieder ( 3 Abs. 2 S. 6 und S. 8 ASV-RL). Als Nachweis ist eine Selbsterklärung über die Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) sowie für jeden hinzuzuziehenden Facharzt mit der Angabe der Anschrift, der Entfernung und der Fahrtzeit zum Tätigkeitsort des Teamleiters beigefügt. Ja Nein 3

4 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Falls Sie zuletzt Nein angekreuzt haben, nutzen Sie bitte die nachfolgenden Zeilen für eine kurze Erklärung des Sachverhaltes Spezielle personelle Anforderungen Hinweis: Eine Übersicht, entsprechend welcher Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V je Mitglied des interdisziplinären Teams ergänzende Nachweise zu erbringen sind, finden Sie auf der Seite 3 der Verpflichtungserklärung. Die Leistungen sind vollständig durch das interdisziplinäre Team vorzuhalten. Die Nachweise sind nur zu erbringen, soweit die entsprechenden Leistungen durch das jeweilige Teammitglied fakultativ erbracht werden sollen. Zur konkreten Nachweisführung wird auf die als Anlage 1 beigefügte Verpflichtungserklärung verwiesen. Teamleiter: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des Teamleiters: I. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Pneumologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation. ODER 4

5 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin II. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation. (Die entsprechenden Urkunden bzw. beglaubigten Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV Berlin vorliegen und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Antragsformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben). Kernteam Im Kernteam müssen abhängig von der Qualifikation des Teamleiters folgende Facharztgruppen vertreten sein: Teamleiter unter I.: Innere Medizin und Pneumologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie oder Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Teamleiter unter II.: Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Innere Medizin und Pneumologie und zusätzlich für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen Kinder- und Jugendmedizin Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) 5

6 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Qualifikation des Mitglieds des Kernteams, wenn der Teamleiter die Anforderungen unter I. erfüllt: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation ODER Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Labordiagnostik speziell für mikroskopische Untersuchungen, Funktionsuntersuchungen, klinischchemische Untersuchungen, immunologische Untersuchungen, blutgruppenserologische Untersuchungen, infektionsimmunologische Untersuchungen, mykologische Untersuchungen, bakteriologische Untersuchungen, virologische Untersuchungen sowie molekularbiologische Untersuchungen ODER Qualifikation des Mitglieds des Kernteams, wenn der Teamleiter die Anforderungen unter II. erfüllt: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Pneumologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation UND 6

7 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Zusätzlich bei Behandlungen von Kindern und Jugendlichen Zusätzliches Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des zusätzlichen Mitglieds des Kernteams: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin Ggf. Schwerpunkt Neuropädiatrie Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Röntgenuntersuchung des Thorax und des Abdomens, zur Koloskopie (nur kurativ), zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation. Sollten weitere Mitglieder zum Kernteam gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere Mitglieder des Kernteams auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 3 bei. (Die entsprechenden Urkunden bzw. beglaubigten Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV Berlin vorliegen und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Antragsformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben). 7

8 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Qualifikation der hinzuzuziehenden Fachärzte: FA für Augenheilkunde Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) FA für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik speziell der Gesichtsweichteile und/oder Halsweichteile und/oder Speicheldrüsen FA für Innere Medizin und Gastroenterologie Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Koloskopie (nur kurativ) 8

9 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin FA für Urologie Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Urethrozystographie oder Refluxzystogramm, retrograde Pyelographie und Untersuchung von Gangsystem, Höhlen oder Fisteln FA für Orthopädie und Unfallchirurgie Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Röntgenuntersuchungen des Schädels, des Thorax, der Wirbelsäule, des Skeletts, des Kopfes, des Schultergürtels, der Extremitäten, des Beckens, der Weichteile und Durchführung von Arthrographien und Durchleuchtungen FA für Neurologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 9

10 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin UND ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) FA für Pathologie Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) FA für Laboratoriumsmedizin Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Labordiagnostik speziell für mikroskopische Untersuchungen, Funktionsuntersuchungen, klinischchemische Untersuchungen, immunologische Untersuchungen, blutgruppenserologische Untersuchungen, infektionsimmunologische Untersuchungen, mykologische Untersuchungen, bakteriologische Untersuchungen, virologische Untersuchungen sowie molekularbiologische Untersuchungen FA für Radiologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ 10

11 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Röntgenuntersuchungen des Schädels/Halsweichteile, des Thorax, der Wirbelsäule, des Skeletts, des Kopfes, des Schultergürtels, der Extremitäten, des Beckens, der Weichteile, des Abdomens, der Urogenitalorgane, der Gangsysteme und Durchführung von Myelographien, Arthrographien und Durchleuchtungen/Schichtaufnahmen und Computertomographien speziell des Neurocraniums, der Wirbelsäule, des Gesichtsschädels, der Schädelbasis und der Halsweichteile, des Thorax, des Abdomens, Retroperitoneums und des Beckens, der Extremitäten und der angrenzenden Gelenke sowie zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspin-, Computer- und Magnetresonanztomographie speziell des Neurocraniums, der Wirbelsäule, des Gesichtsschädels, der Schädelbasis und der Halsweichteile, des Thorax, des Abdomens, Retroperitoneums und des Beckens, der Extremitäten und angrenzenden Gelenke Sollten weitere hinzuzuziehende Fachärzte zum interdisziplinären Team gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere hinzuzuziehende Fachärzte auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 3 bei. (Die entsprechenden Urkunden bzw. beglaubigten Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV Berlin vorliegen und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Antragsformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben). 11

12 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin 1.2 Sächliche und organisatorische Anforderungen Allgemeine sächliche und organisatorische Anforderungen ( 4 Abs. 2 S. 2 ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichern, dass der Zugang und die Räumlichkeiten für die Patientenbetreuung und -untersuchung behindertengerecht sind. Ja Nein Hinweis: Barrierefreiheit ist gemäß 4 Abs. 2 Satz 3 ASV-RL anzustreben Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichern, dass eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen besteht ( 4 Abs. 1 S. 4 ASV-RL, Nr. 3.2 a Anlage 2a ASV-RL; hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarungen): Physiotherapie (Name und Anschrift) sozialen Diensten, wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbaren Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten (Name und Anschrift) Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon-Substitution und zur HIV/AIDS-Behandlung bestehen (Name und Anschrift) Eine räumliche Trennung von Patienten mit offener Tuberkulose bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet durch: 12

13 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin 1.3 Anforderungen an die Dokumentation ( 14 i. V. m. Nr. 3.3 Anlage 2a ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung verpflichten sich, die Dokumentation so vorzunehmen, dass eine ergebnisorientiere und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnoseerstellung und leitende Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus); diese werden jeweils entsprechend dokumentiert dass die Dokumentation die Zuordnung der Leistung zum ASV- Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicherstellt, dies gilt auch für die Leistungen der hinzugezogenen Fachärzte dass zur Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumentiert wird dass die Information des Patienten nach 15 S. 2 ASV-RL dokumentiert wird. 1.4 Erfüllung der Mindestmenge durch das Kernteam ( 11 ASV-RL i. V. m. Nr. 3.4 Anlage 2a ASV-RL) Die Mitglieder des Kernteams und der Teamleiter versichern, dass das Kernteam (einschl. des Teamleiters) in den letzten 12 Monaten vor Teilnahmeanzeige mindestens 20 Patienten der unter Nr. 1 der Anlage 2 a ASV-RL genannten Indikationsgruppe mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandelt hat. Als Nachweis ist eine Selbsterklärung über die Anzahl der Patienten, den Behandlungszeitraum und die Diagnosen je Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) beigefügt. Ja Nein (Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patienten aus den letzten 12 Monaten vor Teilnahmeanzeige maßgeblich, die zur Erkrankung: gemäß Nr. 1 der Anlage 2a ASV-RL zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams einschließl. des Teamleiters im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden.) Hinweis zur Unterschreitung der Mindestmenge unter Punkt 1.4: Soweit die Mindestmenge im Jahr vor der Teilnahmeanzeige um höchstens 50% unterschritten wird und konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass in den ersten zwei Jahren der ASV- Teilnahmeberechtigung die Mindestpatientenzahl erfüllt wird, erhalten Sie eine auf zwei Jahre befristete ASV-Teilnahmeberechtigung; die vorzeitige Entfristung ist möglich. 13

14 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin 2. Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement ( 12 ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichern, dass ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem (QMS) nach 135a SGB V i.v.m. 137 SGB V besteht. Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des G-BA festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung. Ja Nein Hinweise auf weitere Pflichten Der Erweiterte Landesausschuss ist nach 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V berechtigt, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden. Es besteht für folgende Tatbestände eine Anzeigepflicht: - unverzüglich den Wegfall einzelner Voraussetzungen der ASV-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116b SGB V - unverzüglich die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. der krankenhausrechtlichen Zulassung nach 108 SGB V - innerhalb von sieben Werktagen das Ausscheiden eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams - eine Meldung an den erweiterten Landesausschuss nach 116b SGB V, wenn die Vertretung länger als eine Woche dauert. Abschließend wird noch auf folgende Pflichten hingewiesen: Studienteilnahme ( 6 ASV-RL) Zusammenarbeit mit Patienten und Selbsthilfeorganisationen ( 7 ASV-RL) Patienteninformation ( 15 ASV-RL). 14

15 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin 3. Hinweise zur Nachweisführung 1. Die personellen Anforderungen sind durch entsprechende Urkunden bzw. beglaubigte Fotokopien der Approbationsurkunde oder Berufserlaubnis sowie über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung, Schwerpunkt- und Zusatzweiterbildung nachzuweisen. 2. Die Vorlage einer Urkunde über die Facharztbezeichnung kann ersetzt werden durch eine Einverständniserklärung an den Erweiterten Landesausschuss Berlin, dass die bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin vorliegenden Urkunden oder beglaubigten Kopien beigezogen werden können. 3. Die Nachweise zur Erfüllung von fachlichen, sächlichen und apparativen Voraussetzungen aus Qualitätssicherungsvereinbarungen entsprechend 135 Abs. 2 SGB V können bei Bedarf ersatzweise auch durch die Vorlage einer entsprechenden gültigen Abrechnungsgenehmigung einer Kassenärztlichen Vereinigung erbracht werden. Der Nachweis ist in Form einer beglaubigten Fotokopie einzureichen. 4. Bei der Mitnutzung von Apparaten und Räumen, die im Rahmen einer einschlägigen Qualitätssicherungsvereinbarung bereits überprüft wurden, kann bei Bedarf ein Nachweis auch durch die Bezugnahme auf Unterlagen erfolgen, die der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin bereits vorliegen. 15

16 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf meine Person/ die Institution/ den Anzeigenersteller gemachten Angaben und verpflichte mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV Berlin an den ela Berlin Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Anzeigenstellers Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Teamleiters Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Innere Medizin und Pneumologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Kinder- und Jugendmedizin Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Augenheilkunde¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde¹ ja nein 16

17 Teilnahmeanzeige zur Indikation (ela) Berlin Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV Berlin an den ela Berlin ja nein Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Innere Medizin und Gastroenterologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Urologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Orthopädie und Unfallchirurgie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Neurologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Pathologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Laboratoriumsmedizin¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Radiologie¹ ¹ Bei institutioneller Benennung bitte Unterschrift der zeichnungsbefugten Person der Institution. 17

18 Berlin Geschäftsstelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin Masurenallee 6A Berlin Stempel des Anzeigenstellers bzw. der Einrichtung des Anzeigenstellers Telefon (030) Fax (030) Verpflichtungserklärung zur Teilnahmeanzeige für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) gemäß 116b Abs. 2 SGB V zur Indikation Als Anzeigensteller: (Name, Vorname / ggf. Institution) (Anschrift) Mir ist bekannt, dass die Erbringung und Abrechnung qualitätsgesicherter Leistungen im Rahmen der ASV-Berechtigung die Erfüllung der fachlichen, sächlichen und apparativen Anforderungen der im Anzeigeformular zu den verschiedenen Fachdisziplinen genannten Qualitätssicherungsvereinbarungen voraussetzt und dass der Erweiterte Landesausschuss Berlin berechtigt ist, die Erfüllung der Teilnahmevoraussetzungen aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens 5 Jahren seit ASV-Berechtigung oder der letzten späteren Prüfung zu überprüfen ( 116b Abs. 2 S. 8 SGB V). Hiermit versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner im Zusammenhang mit der Anzeige zur Teilnahme an der ASV gemachten Angaben. Der Erweiterte Landesausschuss Berlin weist darauf hin, dass bei unrichtigen sowie unvollständigen Angaben in der Anzeige zur Teilnahme an der ASV die Berechtigung zur Teilnahme an der ASV wieder aufgehoben werden kann. Der Erweiterte Landesausschuss Berlin weist ferner darauf hin, dass die Krankenkassen im Fall von unrichtigen sowie von unvollständigen Angaben die Rückforderung der Vergütung für die unberechtigt erbrachten und abgerechneten Leistungen vom ASV-Berechtigten geltend machen könnten. Ort, Datum Name, Vorname in Blockschrift Unterschrift 1

19 Als Teamleiter: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Als Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Als hinzuzuziehender Facharzt: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) verpflichte ich mich, die fachlichen, sächlichen, apparativen und organisatorischen Anforderungen ergänzend zu den Vorgaben in der Anlage 2 a) zur ASV-RL entsprechend der im Anzeigeformular zu den verschiedenen Fachdisziplinen genannten Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V für die qualitätsgesicherte Leistungserbringung gemäß der im Appendix aufgeführten Ziffern zu erfüllen ( 3 Abs. 5 S. 2, 4 Abs. 2 S. 1 und 12 S. 2 ASV-RL). Ort, Datum Name, Vorname in Blockschrift Unterschrift Im vorliegenden Text wird auf die getrennte Ansprache von Frauen und Männern verzichtet. Beide sind in gleichem Maße angesprochen. 2

20 In der nachfolgenden Übersicht sind die Qualitätssicherungsvereinbarungen (QSV) gemäß 135 Abs. 2 SGB V, deren fachliche, sächliche und apparative Voraussetzungen für eine qualitätsgesicherte Leistungserbringung durch das jeweilige Mitglied des interdisziplinären Teams zu erfüllen sind, mit entsprechenden Ankreuzfeldern hinterlegt. Bitte kreuzen Sie an, welches Mitglied die Anforderungen entsprechend der vg. Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt und auf Anforderung nachweisen kann. lfd. Nr. Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V Innere Medizin und Pneumologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Augenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Hals-Nasen- Ohrenheilkunde Innere Medizin und Gastroenterologie Urologie Orthopädie und Unfallchirurgie Neurologie Pathologie Laboratoriumsmedizin Radiologie 1. Vereinbarung zur Verordnung medizinischer Rehabilitation 2. Vereinbarung zur Koloskopie 3. Vereinbarung zur Labordiagnostik 4. Vereinbarung zur Ultraschalldiagnostik 5. Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie: diagnostische Radiologie 6. Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie: Computertomographie 7. Vereinbarung zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie 8. Vereinbarung zur Durchführung von Langzeit-EKG 3

21 Anforderungen zur Erfüllung der fachlichen, sächlichen und apparativen Voraussetzungen der entsprechenden Qualitätssicherungsvereinbarungen (QSV) für eine qualitätsgesicherte Leistungserbringung gem. 135 Abs. 2 SGB V Vereinbarung zur Verordnung medizinischer Rehabilitation..... Seite 5 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) Vereinbarung zur Koloskopie....Seite 6 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung koloskopischer Leistungen) Vereinbarung zur Labordiagnostik Seite 8 (entspr. Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung) Vereinbarung zur Ultraschalldiagnostik Seite 9 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik) Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie: diagnostische Radiologie....Seite 16 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie) Vereinbarung zur Durchführung von Untersuchungen zur Kernspintomographie... Seite 22 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie) Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie: Computertomographie.....Seite 24 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Computertomographie) Vereinbarung zur Durchführung von Langzeit-EKG Seite 26 (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographische Untersuchungen) 4

22 Qualitätssicherungsvereinbarungen zur Verordnung medizinischer Rehabilitation (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) Anforderungen an die fachliche Befähigung Vorlage von mindestens 20 Rehabilitationsgutachten, auch für andere Sozialleistungsträger (insbesondere Rentenversicherung) innerhalb eines Jahres vor Anzeigenstellung oder Facharzturkunde Physikalische und Rehabilitative Medizin der jeweiligen Landesärztekammer oder Urkunde zur Zusatzbezeichnung Sozialmedizin der jeweiligen Landesärztekammer oder Urkunde zur Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen der jeweiligen Landesärztekammer oder Urkunde zur fakultativen Weiterbildung Klinische Geriatrie der jeweiligen Landesärztekammer oder Dokumentation über eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtung oder Bescheinigung über die Teilnahme an einem Fortbildungskurs nach Abschnitt C 5 bis 9 und Anlage 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung von mindestens 16 Stunden Dauer, der von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anerkannt ist. 5

23 Qualitätssicherungsvereinbarungen zur Koloskopie (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von koloskopischer Leistungen) 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung Facharzturkunde Innere Medizin und Gastroenterologie oder Facharzturkunde Innere Medizin und Urkunde zur Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie der jeweiligen Landesärztekammer oder Facharzturkunde Kinder- und Jugendmedizin und Urkunde zur Zusatzweiterbildung Kinder- Gastroenterologie der jeweiligen Landesärztekammer oder Facharzturkunde Kinderchirurgie oder Facharzturkunde Visceralchirurgie der jeweiligen Landesärztekammer und Berechtigung zur Durchführung von Koloskopien nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht und Dokumentation über die selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von 200 Koloskopien und 50 Polypektomien unter Anleitung* eines nach der Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung in der Koloskopie befugten Arztes innerhalb von zwei Jahren vor Anzeigenstellung (Internisten/Gastroenterologen, Viszeralchirurgen) 100 Koloskopien unter Anleitung* eines nach der Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung in der Koloskopie befugten Arztes (Kinderärzte und Kinderchirurgen) schriftliche oder bildliche Dokumentation zu den 50 Polypektomien (ausgenommen Kinderärzte und Kinderchirurgen) Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung geeignete Notfallausstattung nach 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung Dokumentation über ein Sterilisationsgerät bei Verwendung von sterilisierbarem endoskopischem Zusatzinstrumentarium * Ist eine Ermächtigung zur Weiterbildung nachgewiesen, entfällt unter Anleitung. 6

24 3. Laufende Anforderungen der Arzt erklärt sich bereit, Dokumentationen bzw. Erklärungen über die Überprüfung der Hygienequalität pro Kalenderjahr (hygienisch-mikrobiologische Kontrolle mindestens eines Koloskops je Praxis der während der Koloskopie verwendeten Optikspülsysteme) auf Anfrage vorzulegen selbstständige Durchführung von mindestens 200 totalen Koloskopien und 10 Polypektomien innerhalb eines Zeitraumes von jeweils 12 Monaten (gilt nicht für Kinderärzte und Kinderchirurgen) der Arzt erklärt sich bereit, an einer Prüfung der schriftlichen und bildlichen Dokumentation von 20 abgerechneten totalen Koloskopien und fünf Polypektomien teilzunehmen 7

25 Qualitätssicherungsvereinbarungen zur Labordiagnostik (entsprechend den Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung) 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung Facharzturkunde Laboratoriumsmedizin der jeweiligen Landesärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für alle für diese Konkretisierung notwendigen Laboratoriumsuntersuchungen. oder Facharzturkunde für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der jeweiligen Landesärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen. oder für Ärzte aus den neuen Bundesländern: Facharzturkunde für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der jeweiligen Landesärztekammer, nach 1970 erworben als Nachweis der fachlichen Befähigung blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen. oder Facharzturkunde für Transfusionsmedizin der jeweiligen Landesärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutserologische, immunologische und/oder infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen. oder Urkunde der jeweiligen Landesärztekammer zu folgender Facharztbezeichnung: (bitte angeben) und Weiterbildungszeugnis/se über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die beantragten laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen und Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium 2. Laufende Anforderungen regelmäßige Teilnahme an Ringversuchen bezüglich der Leistungen für die eine Ringversuchspflicht gem. der Richtlinie der Bundesärztekammer in der aktuellen Fassung 8

26 Qualitätssicherungsvereinbarungen zur Ultraschalldiagnostik (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik) 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung Alt. 1: Erwerb der fachlichen Befähigung nach Weiterbildungsordnung Facharzturkunde der jeweiligen Landesärztekammer die der erworbenen Facharztbezeichnung zugrundeliegende Weiterbildungsordnung sieht den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Ultraschalldiagnostik in den beantragten Anwendungsbereichen vor Dokumentation über die Durchführung von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung* eines entsprechend qualifizierten Arztes Alt. 2: Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen Tätigkeit Dokumentation über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit oder entsprechende Teilzeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet das jeweilige Organ/die jeweilige Körperregion umfasst Dokumentation über die Durchführung von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung* eines entsprechend qualifizierten Arztes Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium Alt. 3: Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen nach 6 Abs. 1 Buchst. b der Ultraschallvereinbarung (Grund-, Aufbau-, und Abschlusskurs) Dokumentation über die Durchführung von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung* eines entsprechend qualifizierten Arztes Bereitschaft zur Teilnahme an einem Kolloquium 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller bzw. vom leitenden Medizintechniker des Krankenhauses unterschriebener Gerätemeldebogen mit Bestätigung der Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Gewährleistung der Einhaltung der technischen Bildqualität * Ist eine Ermächtigung zur Weiterbildung nachgewiesen, entfällt unter Anleitung. 9

27 3. Laufende Anforderungen: Bereitschaft zur Teilnahme an den stichprobenhaften Überprüfungen der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen zu abgerechneten Ultraschalluntersuchungen, vgl. 11 Ultraschallvereinbarung und Anlage V Ultraschallvereinbarung Gerätemeldung über das verwendete Ultraschallgerät Nutzer des Gerätes: LANR*: Standort des Ultraschallgerätes: BSNR/NBSNR/IK des Krankenhauses: Gewährleistungserklärung Ultraschalldiagnostik Für die Durchführung der Ultraschalluntersuchungen wird das folgende Ultraschallsystem bzw. die folgenden Ultraschallsysteme** eingesetzt: Herstellerfirma: (Adresse) Geräte-Bezeichnung: (Vollständige Herstellerangaben) Geräte-Nummer: Baujahr: (Seriennummer) Auslieferungsdatum: * gilt für niedergelassene, angestellte, ermächtigte Ärzte ** Ein Ultraschallsystem im Sinne des 2 c der Ultraschall-Vereinbarung vom ist ein Gerät zur Ultraschalldiagnostik, bestehend aus Gerätekonsole, Schallkopf, Monitor und Dokumentationseinheit. 10

28 Schallkopf 1 Typ: Frequenz: Schallkopf 2 Typ: Frequenz: Schallkopf 3 Typ: Frequenz: Schallkopf 4 Typ: Frequenz: Schallkopf 5 Typ: Frequenz: Schallkopf 6 Typ: Frequenz: Schallkopf 7 Typ: Frequenz: Allgemeine Angaben: Das Ultraschallsystem bzw. die Ultraschallsysteme erfüllen die allgemeinen Bestimmungen hinsichtlich der Gerätesicherheit und der technischen Leistungsfähigkeit entsprechend 9 Abs.1 (insb. Anlage III Punkt 1 und 2) der Ultraschall-Vereinbarung vom oder Das Ultraschallsystem bzw. die Ultraschallsysteme erfüllen nicht die allgemeinen Bestimmungen hinsichtlich der Gerätesicherheit und der technischen Leistungsfähigkeit entsprechend 9 Abs.1 (insb. Anlage III Punkt 1 und 2) der Ultraschall-Vereinbarung vom Das Ultraschallsystem bzw. die Ultraschallsysteme mit den aufgeführten Schallköpfen erfüllen die im Nachgang bestätigten Mindestanforderungen nach Anlage III 1.1 bis 22.2 der Ultraschall- Vereinbarung. Die Einweisung erfolgte am: Eingewiesene Person des interdisziplinären Teams: (bitte in Blockschrift) Einweisende (befugte) Person: (Hersteller-/Vertriebsfirma/Betreiber/Leitender Medizintechniker) 11

29 Zutreffendes bitte ankreuzen Schallkopf 1 Schallkopf 2 Schallkopf 3 Schallkopf 4 Schallkopf 5 Schallkopf 6 Schallkopf 7 1. Gehirn AK 1.1 Gehirn durch offene Fontanelle B-Modus 3. Kopf und Hals AK 3.3 Gesichtsweichteile, Halsweichteile, B-Modus Speicheldrüsen 4. Herz und herznahe Gefäße AK 4.1 Herz und herznahe Gefäße, B-Modus mit transthorakal M-Modus Jugendliche, Erwachsene AK 4.2 Herz und herznahe Gefäße, B-Modus mit transthorakal M-Modus Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder und Kinder AK 4.3 Herz und herznahe Gefäße, B-Modus mit transoesophageal M-Modus Jugendliche, Erwachsene AK 4.4 Herz und herznahe Gefäße, B-Modus mit transoesophageal M-Modus Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder und Kinder 5. Thorax AK 5.1 Thoraxorgane, transkutan B-Modus AK 5.2 Thoraxorgane, transkavitär B-Modus 12

30 Zutreffendes bitte ankreuzen Schallkopf 1 Schallkopf 2 Schallkopf 3 Schallkopf 4 Schallkopf 5 Schallkopf 6 Schallkopf 7 6. Brustdrüse AK 6.1 Brustdrüse B-Modus 7. Abdomen und Retroperitoneum (einschl. Nieren) AK 7.1 Abdomen, Retroperitoneum B-Modus einschl. Nieren, transkutan Jugendliche, Erwachsene AK 7.2 Abdomen, Retroperitoneum B-Modus einschl. Nieren, transkutan Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder AK 7.3 Abdomen, Retroperitoneum einschl. B-Modus Nieren, transkavitär 8. Uro-Genitalorgane AK 8.1 Uro-Genitalorgane (Penis und B-Modus Skrotum), transkutan AK 8.2 sonstige Uro-Genitalorgane, B-Modus transkutan AK 8.3 Uro-Genitalorgane, transkavitär B-Modus AK 8.4 weibliche Genitalorgane, transkutan B-Modus AK 8.5 weibliche Genitalorgane, transkavitär B-Modus 10. Bewegungsapparat AK 10.1 Bewegungsapparat B-Modus 11. Venen AK 11.1 Venen der Extremitäten B-Modus 13

31 Zutreffendes bitte ankreuzen Schallkopf 1 Schallkopf 2 Schallkopf 3 Schallkopf 4 Schallkopf 5 Schallkopf 6 Schallkopf Haut und Subkutis AK 12.1 Haut einschließlich Subkutis AK 12.2 Haut (subkutanes Gewebe einschl. Lymphknoten) B-Modus B-Modus 20. Doppler-Gefäße AK 20.6 Extrakranielle Gefäße, Duplex AK 20.7 Intrakranielle Gefäße, Duplex AK 20.8 Gefäße der Extremitäten, Duplex AK 20.9 Gefäße des Abdomens, Retroperitoneums und Mediastinum, Duplex AK Gefäße des weiblichen Genitalsystems, Duplex Farbkodierte Dopplersonographie ist möglich Duplex Duplex Duplex Duplex Duplex ja nein 21. Doppler-Herz und herznahe Gefäße AK 21.1 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, CW-Doppler transthorakal Jugendliche, Erwachsene AK 21.2 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, CW-Doppler transthorakal Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder AK 21.3 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, PW-Doppler transthorakal Jugendliche, Erwachsene AK 21.4 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, PW-Doppler transthorakal Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder 14

32 AK 21.5 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, CW-Doppler transoesophageal AK 21.6 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, PW-Doppler transoesophageal AK 21.7 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, Farbduplex transthorakal AK 21.8 Herz und herznahe Gefäße, Doppler, Farbduplex transoesophageal Die vorgenannte Anlage ist übergeben / betriebsfertig ab: 15

33 Qualitätssicherungsvereinbarungen zur Strahlendiagnostik und -therapie: diagnostische Radiologie (entspr. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie) 1. Anforderungen an die fachliche Befähigung Facharzturkunde für Radiologie oder diagnostische Radiologie der jeweiligen Landesärztekammer oder soweit die Facharzturkunde in Radiologie oder Diagnostischer Radiologie nicht erworben wurde: Bescheinigung der jeweiligen Landesärztekammer zur Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik nach der Weiterbildungsordnung mit dem Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten mit Vorlage entsprechender Dokumentation oder Vorlage entsprechender Dokumentation, dass in der diagnostischen Radiologie folgender Organbereiche während der genannten Zeit unter der Leitung zur Weiterbildung entsprechend ermächtigter Ärzte tätig gewesen ist und in den jeweiligen Organbereichen ausreichende Kenntnisse erworben wurden: a) für die gesamte Röntgendiagnostik eine mindestens 36 monatige ständige Tätigkeit in der Röntgendiagnostik aller Organbereiche. Dabei sind sechs Monate nuklearmedizinische Diagnostik anrechnungsfähig, soweit diese unter der Anleitung zur Weiterbildung ermächtigter Ärzte absolviert worden sind. b) für die Röntgendiagnostik der Thorax-Organe eine mindestens 12 monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik c) für die Röntgendiagnostik der Extremitäten eine mindestens 12 monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik d) für die Röntgendiagnostik des Schädels eine mindestens 12 monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik e) für die Röntgendiagnostik des Harntraktes und/oder der Geschlechtsorgane eine mindestens 12 monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik f) für die Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts eine mindestens 18 monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik g) für die Röntgendiagnostik des Verdauungstraktes und/oder der Gallenwege eine mindestens 12 monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik 16

34 h) für die Röntgendiagnostik eines speziellen Organsystems, das unter a) bis g) nicht genannt ist, eine mindestens 12 monatige ständige Tätigkeit in der entsprechenden Röntgendiagnostik Bei Erwerb der fachlichen Qualifikation nach b) bis h) für mehr als einen der genannten Organbereiche können auf die geforderten Zeiten der weiteren Organbereiche jeweils sechs Monate angerechnet werden. für die Dokumentation der fachlichen Qualifikationen von a) bis h) besteht Bereitschaft zur Teilnahme an einem Fachgespräch und Bescheinigung der jeweiligen Landesärztekammer über die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde nach der RöV 2. Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller bzw. leitenden Medizintechniker des Krankenhauses unterschriebener Gerätemeldebogen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung Genehmigungsbescheid der Landesbehörde entsprechend 3 RöV oder die Bestätigung über die Anzeige der Landesbehörde entsprechend 4 RöV zum Betrieb der Röntgeneinrichtung ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft 17

35 Gerätemeldung über die verwendete Röntgeneinrichtung Nutzer des Gerätes: LANR*: Standort des Röntgengerätes: BSNR/NBSNR/IK des Krankenhauses: Gewährleistungserklärung Röntgeneinrichtung Anwendungsklasse II Röntgen-Generator Hersteller: Typ: Baujahr: Leistung: kw bei 100 kv Sechspuls Zwölfpuls äquivalente Welligkeit Röntgenröhre(n) 1. Röntgenröhre Hersteller: Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut: * gilt für niedergelassene, angestellte, ermächtigte Ärzte 18

36 2. Röntgenröhre Hersteller: Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut: Anwendungsklasse III Röntgen-Generator Hersteller: Typ: Baujahr: Leistung: kw bei 100 kv Sechspuls Zwölfpuls äquivalente Welligkeit Röntgenröhre(n) 1. Röntgenröhre Hersteller: Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut: 2. Röntgenröhre Hersteller: Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut: (Jede weitere Röntgenröhre bitte auf einem gesonderten Beiblatt aufführen!) Das Gerät verfügt über eine BV/TV-Kette Gerätebesonderheiten (bitte angeben): 19

37 Anwendungsklasse IV Röntgen-Generator Hersteller: Typ: Baujahr: Leistung: kw bei 100 kv Sechspuls Zwölfpuls äquivalente Welligkeit Röntgenröhre(n) 1. Röntgenröhre Hersteller: Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut: 2. Röntgenröhre Hersteller: Vorgenannte Röntgenröhre ist in folgendem Gerät eingebaut: (Jede weitere Röntgenröhre bitte auf einem gesonderten Beiblatt aufführen!) Das Gerät verfügt über eine BV/TV-Kette Gerätebesonderheiten (bitte angeben): 20

38 Anwendungsklasse V Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung Hersteller: Typ: Baujahr: Leistung: kw bei 75 kv Anwendungsklasse VI Mobile Röntgeneinrichtung mit Röntgen-Fernseh-Durchleuchtung Hersteller: Typ: Baujahr: Leistung: kw bei 90 kv Anwendungsklasse XII Die vorgenannte Röntgeneinrichtung verfügt über eine hochauflösende Röntgen- Fernseheinrichtung inkl. digitaler Bildverarbeitung und entspricht den Anforderungen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Febr für die digitale Bildverstärker-Radiographie. Anwendungsklasse XIII Die vorgenannte Röntgeneinrichtung verfügt zur Bildverarbeitung über geeignete Speicherleuchtstofffolien und eine formatunabhängige Bilddatenerfassung, die die Anforderungen der Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom 10. Febr für die digitale Lumineszenz-Radiographie erfüllt. Die genannte apparative Ausstattung genügt den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Röntgenverordnung (RöV) sowie den Forderungen nach Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie. Die vorgenannte Anlage ist übergeben / betriebsfertig ab: 21