Vergütung in der Logopädie, Ergo- und Physiotherapie

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1 Vergütung in der Logopädie, Ergo- und Physiotherapie Studiengang IGM, 3. Semester Linda Cording, Logopädin, M.Sc. Health Sciences

2 Inhalt Heilmittel Heilmittelerbringer Verordnung von Heilmittel Von der Heilmittelrichtlinie zur Vergütungsliste Heilmittelumsätze/-leistungen Verdienst Heilmittelerbringer Verdienst vs. Kosten

3 Heilmittel Ergotherapie Anspruch auf Behandlung und Kostenerstattung Physiotherapie Heilmittel Logopädie durch die gesetzlichen ( 32 SGB V) und privaten Podologie Krankenversicherungen

4 Heilmittelerbringer (Statistisches Bundesamt 2016)

5 Wer bestimmt über Notwendigkeit eines Heilmittels? Verordnung durch Vertragsärztin/-arzt (Heilmittelrichtline 3 Absatz 3) Vergewissert sich über Zustand der/des Betroffenen Dokumentiert diesen Ist erforderlichenfalls über die persönlichen Lebensumstände informiert ist bereits aus der laufenden Behandlung bekannt Verordnung durch Krankenhausärztin/-arzt im Rahmen des Entlassmanagements (G-BA 2016)

6 Wann wird ein Heilmittel verordnet? Konkretisierung der Heilmittel in Heilmittelrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) notwendig, um Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden bzw. zu vermindern. ( 3 Heilmittelrichtlinie)

7 Wann wird ein Heilmittel verordnet? Ein Anspruch auf Verordnung von Heilmitteln besteht jedoch nicht, wenn die Heilmittel der Eigenverantwortung des Versicherten zugerechnet werden ( 2 Absatz 1 Satz 1 SGB V), nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind ( 12 Absatz 1 SGB V), von geringem oder umstrittenen therapeutischem Nutzen oder geringem Abgabepreis sind ( 34 Absatz 4 Satz 1 SGB V) ( 3 Heilmittelrichtlinie)

8 Beispiel Was ist verordningsfähig? Immer wieder kommt es vor, dass Patienten mit einem konkreten Verordnungswunsch in die Praxis kommen. Doch bestimmte Maßnahmen sind von der Verordnung ausgeschlossen. Welche der aufgeführten Maßnahmen sind grundsätzlich verordnungsfähig? Mehrere Antworten können richtig sein. a) Bindegewebsmassage b) Fußreflexzonenmassage c) Hippotherapie d) Inhalationstherapie e) Traktion f) Eurythmisches Tanzen

9 Beispiel Was ist verordnungsfähig? Immer wieder kommt es vor, dass Patienten mit einem konkreten Verordnungswunsch in die Praxis kommen. Doch bestimmte Maßnahmen sind von der Verordnung ausgeschlossen. Der Heilmittelkatalog gibt vor, welche Heilmittel verordnungsfähig sind. Welche der aufgeführten Maßnahmen sind grundsätzlich verordnungsfähig? Mehrere Antworten können richtig sein. a) Bindegewebsmassage b) Fußreflexzonenmassage c) Hippotherapie d) Inhalationstherapie e) Traktion f) Eurythmisches Tanzen a, d und e. Die Fußreflexzonenmassage, die Hippotherapie und das Eurythmische Tanzen sind laut Anlage des Heilmittelkatalogs nicht verordnungsfähig, weil ihr therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.

10 Der Heilmittelkatalog ( 4 der Heilmittelrichtlinie) Heilmittelkatalog (Teil der Heilmittelrichtlinie) regelt Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind, o Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst o Zuordnung von Leitsymptomatiken und Therapiezielen Art der verordnungsfähigen Heilmittel Besonderheit Physiotherapie: Durchführung und Abrechnung bestimmter Maßnahmen nur nach abgeschlossener zertifizierter Weiterbildung (z.b. Manuelle Lymphdrainage, Chirogymnastik, Gerätegestützte Krankengymnastik, Manuelle Therapie)

11 Heilmittelkatalog ( 4 der Heilmittelrichtlinie) Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosegruppe Vorgabe der Gesamtverordnungsmenge für jede Diagnosegruppe Erst- und Folgeverordnungen (Regelfall): Physiotherapie bis zu 6 Einheiten Logopädie und Ergotherapie bis zu 10 Einheiten Voraussetzung für Folgeverordnung: Wiedervorstellung bei/m behandelnder/n Ärztin/Arzt, Berücksichtigung des Therapieverlaufes und zwischenzeitlicher Befunde Verordnungen außerhalb des Regelfalls: besondere Begründung mit prognostischer Einschätzung, Genehmigung durch Krankenkasse

12 Auszug aus Heilmittelkatalog

13 Von der Heilmittelrichtlinie zur Vergütungsliste (Grosch 2015a)

14 Rahmenempfehlungen Bundesebene was ist ein Heilmittel? wer darf es erbringen? welche Maßnahmen zur Fortbildung und Qualitätssicherung sind verpflichtend? wie soll die Zusammenarbeit mit dem verordnenden Vertragsarzt erfolgen? welche Vorgaben gibt es für die Vergütung?

15 Von der Heilmittelrichtlinie zur Vergütungsliste (Grosch 2015a)

16 Rahmenverträge Landesebene richten sich nach den Rahmenempfehlungen zur Heilmittelversorgung regeln die Einzelheiten der Versorgung, u.a. rechtlichen Voraussetzungen für Praxiszulassung Leistungserbringung Behandlungsdurchführung Abrechnung

17 Rahmenverträge Ärztliche Verordnung: Prüfpflicht für Therapeuten Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität (formal und inhaltlich) sämtliche Angaben müsse den Heilmittelrichtlinien (HMR) und dem Heilmittelkatalog (HMK) entsprechen Zahlungsanspruch gegen die Krankenkasse nur bei Vorliegen einer gültigen Verordnung GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes: Ab : verpflichtende Nutzung einer von der KBV zugelassenen Praxissoftware für Vertragsärzte zur Verordnung von Heilmitteln Vermeidung künftiger Regresse gegenüber Heilmittelerbringern aufgrund falsch ausgestellter Rezepte

18 Abrechnung mit den Kassen: Gründe für nicht Bezahlung von Rezepten

19 Musterrezept PT 1 Krankenkassendaten, Patientendaten, 2 Physiotherapie-Praxisdaten für Abrechnung 3 Verordnung im Regelfall: Erstverordnung, Folgeverordnung 4 Verordnungen außerhalb des Regelfalles Mit ärztlicher Begründung UND Rezeptvorlage vor Behandlung bei Primärkassen 5 Hausbesuch 6 Gruppentherapie 7 Behandlungsbeginn spätestens am: Ohne Eintrag Therapiebeginn innerhalb von 10 Tagen 8 Therapiebericht 9 Verordnungsmenge 10 Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges 11 Anzahl pro Woche 12 Indikationsschlüssel 13 Diagnose und Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde 14 Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele 15 Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles

20 . 17 Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles 18 Empfangsbestätigung 19 Angaben zur Durchführung der Therapie 20 Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers

21 Rahmenverträge Preisverhandlungen und Festlegung der Vergütungslisten variieren bundesweit je nach Bundesland, Krankenkasse und Berufsverband Verband der Ersatzkassen (vdek): Vergütung getrennt nach alten und neuen Bundesländern AOK oder BKK: vereinbaren Vergütung zwischen ihren Landesverbänden und Berufsverbänden (Länderebene) Ausnahme Physiotherapie Niedersachsen: jeweils eigene, unterschiedliche Vergütungsvereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den verschiedenen Berufsverbänden (ZVK, IFK, VPT, VDB) (Grosch 2015b)

22 Vergütungsliste Logopädie Vergütungsvereinbarung gem. 125/2 SGB V des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gültig ab (Hamburg)

23 Vergütungsliste Logopädie Vergütungsvereinbarung gem. 125/2 SGB V des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gültig ab (Brandenburg)

24 Vergütungsliste Physiotherapie Vergütungsvereinbarung gem. 125/2 SGB V des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gültig ab Alte Bundesländer Neue Bundesländer

25 Vergütungsliste Ergotherapie Vergütungsvereinbarung gem. 125/2 SGB V des Verbandes der Ersatzkassen (vdek) gültig ab Alte Bundesländer Neue Bundesländer

26 Heilmittelumsätze (Januar-Juni 2016) Ergotherapie Bruttoumsatz in Tsd. (Bund) Jan Jun 2016 Physiotherapie Logo-pädie Heilmittel gesamt (GKV Heilmittel-Informationssystem 2016)

27 Die 15 umsatzstärksten Heilmittelleistungen Im Zeitraum Januar bis Juni 2016 (GKV-Heilmittel-Informationssystem 2016)

28 Heilmittelverordnungen und - umsätze nach Altersgruppen Im Zeitraum Januar bis Juni 2016 (GKV-Heilmittel-Informationssystem 2016)

29 Entwicklung der Ausgaben für Heilmittel insgesamt GKV-Spitzenverband 2016

30 Verdienst Logopädie Datenbasis: 458 Datensätze aus 2015/2016, erhoben durch Vergütungsberatung PersonalMarkt

31 Verdienst Physiotherapie Datenbasis: 3399 Datensätze aus 2015/2016, erhoben durch Vergütungsberatung PersonalMarkt

32 Verdienst Ergotherapie Datenbasis: 1227 Datensätze aus 2015/2016, erhoben durch Vergütungsberatung PersonalMarkt

33 Vergütung Heilmittelerbringer Vergütung in der freien Praxis vs. öffentlichem Dienst Vergütung nach Tarif ca. 40 % höher (Physiotherapie) Einkommenssteigerung bedingt möglich durch einnahmeorientierte Ausgabenpolitik Bindung an Grundlohnsumme (Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen je Mitglied) Veränderungsrate der Grundlohnsumme legt nach 71 Abs. 3 SGB V die gesetzliche Höchstgrenze für die Vergütungserhöhungen im Heilmittelbereich fest Entsprechende Erhöhung in den Verhandlungen der Verbände mit den KK häufig nicht erreicht (Bund vereinter Therapeuten (BvT) Lopez 2016)

34 Vergütung vs. Kosten nahezu gleichbleibende Vergütungssätze der Gesetzlichen Krankenversicherungen Unberücksichtigt: Inflationsrate und steigende Energiekosten Gefahr real sinkender Löhne

35 Maßnahmen zur Schließung der Deckungslücke (Betz 2014)

36 Diskussion Leistungsgerechte Vergütung - Entkoppelung von der Grundlohnsumme auf Probe (s. Gesetzentwurf zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung BMG 2016) Verhandlungen der Berufsverbände entscheidend Abhängigkeitssituation von ärztlichen Verordnungen Budgetierung Direktzugang (aktuell Diskussion Blankoverordnung Physiotherapie) Entsprechendes Ausbildungsniveau Mehr Autonomie = höhere Vergütung???

37 Quellen Betz, B. (2014). Praxis-Management für Physiotherapeuten Ergotherapeuten und Logopäden. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. Lopez, D. (2016). Stellungnahme des Bund vereinter Therapeuten e.v. zum GKV-Positionspapier. Verfügbar unter: Gemeinsamer Bundesausschuss. (2016). Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Heilmittel-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements vom Verfügbar unter: ba.de/informationen/ beschluesse/2448/. GKV-Heilmittel-Informationssystem. (2016). Heilmittel-Schnellinformation nach 84 Abs. 5 i.v. m. Abs. 8 SGB V. Bundesbericht Januar bis Juni Verfügbar unter: GKV-Spitzenverband GKV-Kennzahlen. Leistungsausgaben insgesamt. Entwicklung von Verfügbar unter: Grosch, Martha. (2015a). Vergütung von Heilmitteln. Ein langer Weg: von der Heilmittelrichtlinie zur Vergütungsliste. pt_fachzeitschrift für Physiotherapeuten 2015; 2. Grosch, Martha. (2015b).»Vergütungslandschaft«Physiotherapie. pt_fachzeitschrift für Physiotherapeuten 2015; 2.

38 Quellen PersonalMarkt. n.d. Logopäde Gehalt bundesweit. Verfügbar unter: PersonalMarkt. n.d. Ergotherapeut Gehalt bundesweit. Verfügbar unter: PersonalMarkt. n.d. Physiotherapie Gehalt bundesweit. Verfügbar unter: Statistisches Bundesamt. n.d. Anzahl der Beschäftigten im Bereich nichtärztlicher Therapie und Heilkunde in Deutschland nach Funktion im Jahr 2014 (in 1.000). Statista. Zugriff am 1. Dezember Verfügbar unter Verband der Ersatzkassen. (2016). Rahmenverträge und Vergütungslisten bei Heilmitteln. Verfügbar unter

39 . Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!