Versichert über: Name: Vorname: Geburtstdatum: Anschrift sofern abweichend:

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1 Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Helga & Thorsten Schochterus MSc Master of Science Orale Chirurgie/Implantologie Goethestraße Neustadt Tel.: Mail: Internet: Liebe Patientin, Lieber Patient, vorhandene Grunderkrankungen, durchgeführte oder geplante Operationen und/ oder Medikamenteneinnahmen können möglicherweise unerwünschte Auswirkungen bei/ nach einer zahnärztlichen Behandlung hervorrufen, wenn Sie im Vorfeld einer Behandlung dem behandelnden Arzt nicht bekannt gemacht wurden. Selbstverständlich möchten wir dies vermeiden und befragen Sie regelmäßig, zumindest ein Mal im Jahr nach der allgemeinen medizinischen Vorgeschichte (allg. Anamnese) und der speziellen zahnärztlichen Anamnese. Diese Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Bei Unklarheiten fragen Sie bitte nach. Wir bedanken uns für Ihr Verständnis und Ihre Mitarbeit. Patientenangaben: Name: Vorname: Geburtsdatum: Anschrift Straße: Postleitzahl Wohnort: Beruf: Arbeitgeber: Telefon: Privat: Arbeit: Mail: Geburtsort: Krankenversichert über: Beihilfe Zusatzversicherung Versichert über: Name: Vorname: Geburtstdatum: Anschrift sofern abweichend:

2 Allgemeine Anamnese: (nicht zutreffendes bitte streichen!) Sind bei Ihnen Grunderkrankungen diagnostiziert und behandelt worden? Wenn ja welche und wann? Sind Sie schon einmal operiert worden oder ist eine Operation geplant? Wenn ja welche und wann? Nehmen sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn Sie mit Ja geantwortet haben, verwenden Sie bitte den Medikamenteneinnahmebogen und geben sie uns bitte Veränderungen an. Bestehen oder bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen? Herz/ Kreislauf: Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Angina Pectoris Herzinfarkt Herzschwäche Herzfehler Herzmuskelentzündung Herzklappenentzündung Künstliche Herzklappe Rhythmusstörungen Herzschrittmacher oder Gefäße: Schlaganfall Thrombosen Durchblutungsstörungen Krampfadern oder Blut: Gerinnungsstörungen Auch bei Blutsverwandten Nachbluten nach Operationen Häufiges Nasenbluten Blaue Flecke auch ohne Verletzungen bzw.nach leichter Berührung oder Leber: Fettleber Leberzirrhose Hepatitis A B C Gelbsucht Gallensteine oder

3 Nieren: Nierensteine Nierenentzündung Dialysepflichtig oder Magen/Darm: Verdauungsstörungen Sodbrennen Refluxkrankheit Geschwür oder Atemwege/ Lunge: Chronische Bronchititis Lungenentzündung Tuberkulose Asthma COPD Lungenempysem Schnarchen Sie? Schlafapnoe oder Augen: Grüner Star Grauer Star Augenengwinkelglaukom Starke Einschränkung der Sehkraft Blindheit oder Skelettsystem: Osteoporose Gelenkerkrankungen Künstliche Gelenke Muskelerkrankungen Fibrommyalgie Oder Wurden oder werden Sie zur Zeit mit Bisphosphonaten behandelt ( Infusionen, Tabletten)? Wegen welcher Grunderkrankung werden Sie behandelt? Wann und mit welchem Präparat? Zu nennen sind zum Beispiel: Alendron(säure), Bonviva, Bondronat, Actonel, Fosavance,Fosamax, Zometa, Zoledron(säure), Aredia, Aclasta, Pamidron(säure)

4 Stoffwechsel Zuckerkrankheit: Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ2 Schilddrüsenunterfunktion Schilddrüsenüberfunktion oder Nerven/Gemüt Krampfanfälle (Epilepsie) Lähmungen Depressionen Angstzustände oder Allergien: Heuschnupfen, Nahrungsmittel Antibiotika Schmerzmittel Jod Latex Metalle, wenn ja welche? Allergiepass vorhanden? Immunschwäche: Einnahme von Cortison Zustand nach Organtransplantation AIDS, HIV Bestrahlung, Chemotherapie Blutkrebs oder Andere Erkrankungen oder Behinderungen Tumorerkrankung, zum Beispiel Brustkrebs, Prostatakrebs Weitere Angaben: Schwangerschaft: Sind Sie schwanger? Wenn ja in welcher Schwangerschaftswoche? Haben Sie seit Beginn der Schwangerschaft vermehrt Zahnfleischprobleme mit oder ohne Blutungen?

5 Rauchen Sie oder haben sie geraucht? Wenn ja, regelmäßig und wie viel am Tag? Trinken Sie gelegentlich Alkohol? Regelmäßig? Wie viel? Zur Angabe ihrer Medikamenteneinnahme verwenden Sie bitte den entsprechenden Vordruck Mein Hausarzt: Name, Adresse Mein behandelnde Fachärzte: Namen, Adressen Sollten Sie einmal einen Termin nicht wahrgenehmen können, bitten wir Sie diesen frühzeitig mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, damit diese Termine weiter vergeben werden und wirtschaftliche Nachteile vermieden werden können. Sollte dies nicht erfolgen, behalten wir uns vor pro halbe Stunde bis zu 50 Euro in Rechnung zu stellen. Ich bin vollumfänglich hierrüber informiert worden und gebe mein Einverständnis dafür ab. Neustadt, Unterschrift: