High Reliability Organisation Krankenhaus - vom Fehlermanagement zum Hochzuverlässigkeitsmanagement

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1 Risikomanagement Aktueller Stand 2015 / Medizinische Hochschule Hannover High Reliability Organisation Krankenhaus - vom Fehlermanagement zum Hochzuverlässigkeitsmanagement Martin Meilwes Gesellschaft für Risiko-Beratung mbh 1

2 Master of Science in Clinical Risk- and Quality-Management (Donauuniversität Krems) BHC, Gesundheitsmanager (Universität Bielefeld, Fakultät Gesundheitswissenschaften) EFQM-Assessor, Risikomanager und Risiko-Assessor (Quality Austria) Examinierter Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin Lehrer für Berufe im Gesundheitswesen, Dozent im Rettungsdienst Lehrrettungsassistent, Organisatorischer Leiter Rettungsdienst Mitglied der Jury des Deutschen Preises für Patientensicherheit Mitglied der AG CIRS und Leitungsmitglied der AG Notfall des Aktionsbündnisses Patientensicherheit Mitglied des Redaktionsbeirates Forum Patientensicherheit der ÄZQ Mitglied der Steuerungsgruppe cirs.bayern (Ausschuss ÄLRD Bayern) Mitglied des Organisationskomitees 1.,2. und 3. Nationales CIRS-Forum bzw. des Gemeinsamen Kongresses für Patientensicherheit 2014 in Hamburg 2

3 QM RM PSM HRO Qualitätsmanagement kl. Risikomanagement Patientensicherheitsmanagement Seite 3

4 G-BA Beschluss: Mindestanforderungen 1. Managementsystem: Risikostrategie / Risikopolitik festlegen, klare Verantwortlichkeiten schaffen 2. Systematische Risikoidentifikation, Risikoanalyse, Risikobewertung Ableitung und Umsetzung geeigneter Präventionsmaßnahmen 3. Schulung und Umsetzung sowie regelmäßige Durchführung von Fallanalysen 4. Fehlermeldesysteme (CIRS): Einführung, Umsetzung, einrichtungsübergreifende Vernetzung 5. Nutzung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements 6. Berücksichtigung der Patientenperspektive durch Befragungen und Ergebnis-Evaluationen 7. Umsetzung aller Maßnahmen im PDCA-Zyklus, Vernetzung mit den Aktivitäten des Qualitätsmanagements Seite 4

5 Instrumente des klinischen Risikomanagements (Beispiele) Systematische Schadenauswertung root cause analysis RCA Error and risk analysis ERA Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen M&M Fehlermanagement Critical incident Reporting system CIRS Konfliktmanagement Klinisches Risikomanagement Sicherheitsund Risiko- Audit Klinische FMEA Schadenmanagement Trigger Tool Patienten -befragung Beschwerdemanagement Crew / Crisis Resource Management Teamtraining und Simulationen Retrospektive Perspektive Aktuelle Perspektive Prospektive Perspektive t

6 Quelle: IfPS, Bonn 2012 Stand der Untersuchung: 2010

7 Risikomanagement Aktueller Stand 2015 / Medizinische Hochschule Hannover Krankenhaus auf dem Weg zur Hochzuverlässigkeitsorganisation? 7

8 Definition: High Reliability Organizations (HRO) Unternehmen, die ständig unter äußerst schwierigen Bedingungen arbeiten und [...] weniger Unfälle und Störungen auftreten, als statistisch zu erwarten wäre Fehler setzen Sie nicht außer Gefecht Forschungsarbeiten (u.a. Weick u. Sutcliffe, etc.) zeigten, dass diese Unternehmen branchenunabhängig gemeinsame Merkmale aufweisen Beispiele Luftfahrtunternehmen Formel 1-Teams Seite 8

9 Beispiel Luftfahrt Faktor Mensch wurde bereits in den 70er/80er Jahren in den Fokus gestellt Einführung Cockpit Resource Management > später Crew Resource Management, da das gesamte Team eingebunden werden sollte Simulationen sind gesetzlich verankert und verpflichtender Bestandteil der Aus- und Fortbildungen Einführung eines CIRS-Systems (Air Safety Reporting System) bereits im Jahre 1975 Sicherheit hat in der Außendarstellung einen hohen Stellenwert Our mission is to promote the highest common standards of safety and environmental protection in civil aviation. Your safety is our Mission Quelle: European Aviation Safety Agency (EASA), Online im Internet unter: Hohes Sicherheitsniveau Hohe Sicherheitskultur Seite 9

10 HRO Merkmale der High Reliabilty Organization Sie richten die Aufmerksamkeit eher auf ihre Fehler als auf ihre Erfolge, schrecken vor grob vereinfachenden Interpretationen zurück, entwickeln ein feines Gespür für betriebliche Abläufe, streben nach Flexibilität, haben große Hochachtung vor fachlichem Wissen und Können und delegieren demzufolge Entscheidungsverantwortung vor Ort. Karl E. Weick, Kathleen M. Sutcliffe, Das Unerwartete managen, Klett-Cotta 2003, ISBN:

11 Fünf Prinzipien der Achtsamkeit (Inhalt HRO) = Fehler- bzw. Risikoprävention = Fehler- bzw. Risikominimierung Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010) Seite 11

12 Das Krankenhaus als High Reliability Organization Konzentration auf Fehler Abneigung gegen Vereinfachungen Sensibilität für betriebliche Abläufe Streben nach Flexibilität Respekt vor fachlichem Wissen und Können Sicherheitskultur Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010) Seite 12

13 als High Reliability Organization Konzentration auf Fehler CIRS Beschwerdemanagement Schadenmanagement M&M- Konferenzen Risikoaudits Pflichtmeldungen Reporting Sicherheitskultur Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)

14 als High Reliability Organization Konzentration auf Fehler CIRS Beschwerdemanagement Schadenmanagement M&M- Konferenzen Risikoaudits Pflichtmeldungen Reporting Fallanalysen Abneigung gegen Vereinfachungen M&M- Konferenzen Peer Reviews CIRS Befragungen Strukturierte Dialoge ärztl. & pfleg. Netzwerksitzungen Sicherheitskultur Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)

15 als High Reliability Organization Konzentration auf Fehler CIRS Beschwerdemanagement Schadenmanagement M&M- Konferenzen Risikoaudits Pflichtmeldungen Reporting Fallanalysen Abneigung gegen Vereinfachungen M&M- Konferenzen Peer Reviews CIRS Befragungen Strukturierte Dialoge Sensibilität für betriebliche Abläufe interne und externe Audits interne + externe Begehungen ärztl. & pfleg. Netzwerksitzungen Sicherheitsvisiten MDK- Prüfungen evidenzbasierte Standards und Leitlinien Sicherheitskultur Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)

16 als High Reliability Organization Konzentration auf Fehler CIRS Beschwerdemanagement Schadenmanagement M&M- Konferenzen Risikoaudits Pflichtmeldungen Reporting Fallanalysen Abneigung gegen Vereinfachungen M&M- Konferenzen Peer Reviews CIRS Befragungen Strukturierte Dialoge Sensibilität für betriebliche Abläufe interne und externe Audits interne + externe Begehungen ärztl. & pfleg. Netzwerksitzungen Sicherheitsvisiten MDK- Prüfungen evidenzbasierte Standards und Leitlinien Streben nach Flexibilität Pflichtfortbildu ngen, wie Reanimationstrainings Simulationen Einbindung in das Aus-, Fortund Weiterbildungs programm Sicherheitskultur Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)

17 als High Reliability Organization Konzentration auf Fehler CIRS Beschwerdemanagement Schadenmanagement M&M- Konferenzen Risikoaudits Pflichtmeldungen Reporting Fallanalysen Abneigung gegen Vereinfachungen M&M- Konferenzen Peer Reviews CIRS Befragungen Strukturierte Dialoge Sensibilität für betriebliche Abläufe interne und externe Audits interne + externe Begehungen ärztl. & pfleg. Netzwerksitzungen Sicherheitsvisiten MDK- Prüfungen evidenzbasierte Standards und Leitlinien Streben nach Flexibilität Simulationen Einbindung in das Aus-, Fortund Weiterbildungs programm Respekt vor fachlichem Wissen und Können Qualifikation FO + WB Pflichtfortbildu ngen, wie Reanimationstrainings Talentförderung Peer- Qualifikation Ideenmanagement Sicherheitskultur Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)

18 Was heißt Sicherheitskultur? Informierte Kultur führt zum offenen Austausch (z. B. Transparente Rückmeldung aus CIRS-System) Mitarbeiter müssen über den aktuellen Stand der Patientensicherheit informiert sein > ansonsten besteht die Gefahr, dass sich Fehler wiederholen und kein Lerneffekt erzielt wird Gerechte Kultur erzeugt Bereitschaft zum Lernen (gemeinsam definierte Regeln gelten für Mitarbeiter gleichermaßen) Schuldzuweisung steht nicht im Vordergrund, sondern Systemfehler (akzeptables Verhalten / unakzeptables Verhalten) Ziel: Gemeinsames Verständnis von Sicherheit und Zuverlässigkeit bei Mitarbeitern aller Hierarchieebenen! Festlegung von Werten und Normen (z. B. Führungskräfteworkshop) Seite 18

19 Reifegrade (RG) einer Sicherheitskultur im KH HRO-Ebene Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Hoffmann, B.; Rohe, J. (2010): S. 94 sowie Gausmann, P. (2011): S. 327f. Seite 19

20 Auf dem Weg zur HRO 2. Rahmenbedingungen festlegen und Handeln ermöglichen (Strategie/Ziele) 1.Vision Beispiel Luftfahrt: Your Safety is our mission Beispiele im KH: The power of Zero Steps toward High Reliability Healthcare Patient Safety is our core value Wie könnte Ihre Vision lauten? Wo wollen Sie hin? Ziele festlegen (z.b. Never Events als Grundlage, o.ä) Ressourcen bereitstellen Vision bekannt machen (Marketing, Symbole, Logo, ) Dringlichkeit erzeugen Sicherheitskultur etablieren Wandel erzeugen und ein gemeinsames Verständnis von Sicherheit und Zuverlässigkeit entwickeln Prinzipien konsequent anwenden HRO Ist-Stand heute (2015/16) Das KH als HRO Stand in 5-10 Jahren Seite 20

21 RM / HRO als Führungsprozess Erstellen des Zusammenhangs (5.3) Risikoidentifikation (5.4.2) Kommunikation und Konsultation (5.2) R Risikoanalyse (5.4.3) Risikobewertung (5.4.4) Überwachung und Überprüfung (5.6) Risikobewältigung (5.5) ISO :2010 RM Prozessmodell

22 Mit dem Klinischen Risikomanagement zum Hochzuverlässigkeitsmanagement Bausteine/Instrumente CIRS-Implementierung und Betrieb externe Risiko-Audits interne Risiko-Audits RCA-Analysen (bedarfsweise) Patienten-Risiko-und Sicherheitsbefragung Mitarbeiter-Risiko- und Sicherheitsbefragung Beschwerdemanagement mehr als nur einzelne Bausteine Schadendatenanalyse Q(R)M-Handbuch (aktualisieren)

23 die Worte eines weisen Mannes: Georg Ernst Stahl deutscher Arzt und Chemiker Leibarzt Friedrich Wilhelms I. * Es ist kein Fehler einen Fehler einmal zu begehen, aber es ist unärztlich, den eigenen Fehler nicht einzugestehen oder erkennen zu wollen, um daraus für später die notwendigen Konsequenzen zu ziehen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!