Gynäkologische Onkologie Was ist neu was ist sinnvoll was ist wichtig?

Transkript

1 Gynäkologische Onkologie Was ist neu was ist sinnvoll was ist wichtig? Prof. Dr. Christof Sohn Direktor der Universitätsfrauenklinik Ruprecht-Karls Universität Heidelberg

2 William McGuire Memorial Lecture Ausgedehnte Chirurgie überwindet keine schlechte Tumorbiologie! ( Bigger Surgery does not overcome bad biology ) M.Morrow

3 Im Umkehrschluss ist eine optimale Chirurgie aber nicht verzichtbar

4 Welche Tumoren benötigen eine Systemtherapie? Immer Manchmal (so gut wie) nie Mammakarzinom Endometriumkarzinom Zerzvixkarzinom Ovarialkarzinom Vagina-/Vulvakarzinom Sarkom

5 Mamma- karzinom

6 Systemtherapie des Mammakarzinoms Seed and Soil-Theorie; Disseminierte Tumorzellen G. Mundy et al. Nature Reviews Cancers, 2, 586, 2002

7 Definition Prognose- vs. Prädiktivfaktor Prognostischer Faktor = Wahrscheinlichkeit, dass Endpunkt eintritt Startpunkt z.b. Diagnose Therapie Endpunkt z.b. Tod Prädiktiver Faktor = Definiert das Ansprechen auf eine bestimmte Therapie Surrogatmarker = Anhaltspunkt, ob Endpunkt verändert wird

8 St. Gallen : Tumorstadium dominiert das Denken & Handeln! 2013: Tumorbiologie dominiert das Denken& Handeln!

9 Blanks Mortality Nottingham Case survival Screening 6.4% 5% Better case management 14.9% 16% Overall 21% 22%

10 Die prätherapeutische Konferenz Mammographie Sonographie Histologische Sicherung Pathologie (konventionell, Immunhistologie, etc.) Ggf. Mamma-MRT Nein Diagnostik abgeschlossen? Ja Präoperative Konferenz Primäre systemische Therapie? Primäre Operation? Intraoperative Bestrahlung?

11 Genexpression-Profiling (Microarrays) RNA-Extraktion reverse Trankskription (cdna) Fluoreszentmarkierung Tumor-cDNA Kontroll-cDNA fehlende Tumor cdna Überschuss an Tumor cdna Quelle: Wikipedia

12 OncotypeDX: Risikoklassifikation

13 Ki67 low Nutzen einer CHT zusätzlich zur endokrinen Therapie nach Ki67- Gruppen. Effekt vor allem durch N+. Retrospektive Analyse Criscitiello et al, Breast 2014 Frage: Ki67 high Wo liegt der cut-off

14 Von der risikoadaptierten zur tumorbiologieadaptierten Therapie Risikoadaptierte Therapie Nodalstatus Grading Tumorgröße Alter der Patientin Tumorbiologieadaptierte Therapie Hormonrezeptoren HER2-Rezeptoren Proliferationsfaktoren Grading Nodalstatus

15 Neoadjuvante Chemotherapie: prognostische Bedeutung der pcr Hormonrezeptor negativ pcr = gute Langzeitprognose Hormonrezeptor positiv pcr limitierter Prognosefaktor niedrige pcr Raten sehr gute Prognose bei vielen Patientinnen ohne pcr

16 Bedeutung der Neoadjuvanten CHT Indikationen: inflammatorisches Mammakarzinom inoperables Mammakarzinom operables Mammakarzinom falls: Indikation zu CHT steht aufgrund prä-op Diagnostik und Histo fest (TNM & Subtyp etc.) Tumortyp läßt gutes CHT-Ansprechen erwarten (TNBC, HER2) oder NEU: Möglichkeit der Response guided Therapie (Luminale Subtypen) Chancen: Verbesserung der Operabilität, Brusterhalt In vivo Therapiemonitoring Evaluation prädiktiver Marker und Therapiekonzepte anhand überschaubarer Patientenzahlen innerhalb kurzer Zeit Window of opportunity studies (serielle Biopsien, Kontrolle der Target-Inhibition etc.) pcr als Surrogatmarker für Gesamtüberleben (Cave: nicht alle Subtypen) Verbesserung der Therapie durch Umstellung auf nicht-kreuzresistente Regime bei mangelndem Ansprechen!

17 Luminal A Luminal B Therapie Her2 neg Her2 pos ER/PgR pos ET CT CT + Trastuzumab + ET ER/PgR neg CT CT + Trastuzumab ER IHC und/oder PgR IHC 10% Tumorzellen positiv Basal like Her2 IHC 3+ oder Her2 FISH positiv ET, endokrine Therapie; CT, Chemotherapie TNBC HER2-like

18 Comparison of Breast Cancer Recurrence and Outcome Patterns Between Patients Treated From 1986 to 1992 (A) and from 2004 to 2008 (B) Cosseti et al, JCO, 2015

19 Comparison of Breast Cancer Recurrence and Outcome Patterns Between Patients Treated From 1986 to 1992 (A) and from 2004 to 2008 (B) Cosseti et al, JCO, 2015

20 Klassische Position der Systemtherapie Diagnose Operation Systemtherapie

21 Schnellere Informationen Bessere Risikostratifizierung Durch primäre Systemtherapien Diagnose Primäre Systemtherapie Operation Postneoadj. Systemtherapie

22 Nicht nur der Tumor, auch die Patientin ist wichtig Therapien dürfen nicht mehr schaden als nutzen Komorbiditäten beachten frühzeitige supportive Therapie Integrative Medizin Body and Mind Ernährung/ Gewichtsreduktion Alter und individuelle Therapieziele beachten

23 Innovationen? Familiärer Brust- und Eierstockkrebs ist in den Fokus der Öffentlichkeit getreten The truth is I carry a faulty gene, BRCA 1, which sharply increases my risk of developing breast and ovarian cancer. (Angelina Jolie) Ihre Mutter war schon einmal an Krebs erkrankt, als bei ihr im Alter von 49 Jahren Ovarialkrebs diagnostiziert wurde. Sie verstarb mit 56 Jahren an der Erkrankung. Ihre Großmutter starb mit 45 Jahren an einem Ovarialkarzinom. 1. Ramakrishnan S et al. Angiogenesis 2005; 8: Nakanishi Y et al. Int J Gynecol Pathol 1997; 16: Hefler LA et al. Clin Ihre Cancer Tante Res 2007; mütterlicherseits 13: Schumacher verstarb JJ et al. Cancer an Res Brustkrebs. 2007; 67: Zhang L et al. Am J Pathol 2002; 161: Kumaran GC et al. Br J Cancer 2009; 100: Trinh XB et al. Br J Cancer 2009; 100: Belotti D et al. Cancer Res 2003;63: Boocock CA et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:

24 PARP-Inhibition und tumorselektive synthetische Letalität Synthetische Letalität durch PARP-Inhibition PARP Zellreplikation Tumorzelle mit BRCA Funktion (BRCA wt) Reparatur mittels HRR Tumorzelle ohne BRCA Funktion (BRCA Mutation) Defiziente HRR unzulängliche Reparatur Genom-Instabiliät Überleben Zelltod PARP - Poly-(ADP-ribose)Polymerase BRCA - Breast Cancer Gen HRR - Homologe Rekombinationsreparatur wt - Wildtyp, keine Mutation vorliegend Modifiziert nach: Fong S. N Engl J Med suppl 2009

25 Gynäkologische Malignome

26 Ovarialkarzinom

27

28

29 Endometriumkarzinom

30

31 Zervixkarzinom

32 Kompartiment-Theorie Höckel Leipzig

33 Zusammenfassung Frage: Welches ist der Goldstandard in der Systemtherapie? Antwort: Diejenige Systemtherapie, die zum sinnvollen Zeitpunkt unter Berücksichtigung der Tumoreigenschaften des Karzinoms und der persönlichen Situation des Patienten indiziert wird.