Das deutsche Krankenversicherungssystem

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1 Einführung in das Management im Gesundheitswesen Das deutsche Krankenversicherungssystem Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies Einführung in das Management im Gesundheitswesen 1

2 Vorüberlegungen Warum sollen wir überhaupt Krankenversicherungsschutz haben? Einführung in das Management im Gesundheitswesen 2

3 Vorüberlegungen Die Krankenversicherung hat zwei wesentliche Funktionen: 1. Sicherstellung des Lebensunterhalts im Krankheitsfall, ( Krankengeld bzw. Lohnfortzahlung durch Arbeitgeber) 2. Aufkommen für Kosten der Gesundheitsversorgung (je nach kulturellem Verständnis, vgl. USA): solidarische Verteilung der Kosten nach Nr. 2, d.h. Ausgleich zwischen Kranken und Gesunden, Armen und Reichen, Alten und Jungen, Kinderreichen und Kinderlosen etc. erfordert Eingreifen des Staates zwecks Umverteilung der finanziellen Ressourcen und Zugang zur Gesundheitsversorgung ( öffentliche / regulierte Gesundheitsausgaben) Einführung in das Management im Gesundheitswesen 3

4 Dreidimensionalität von Versicherungsentscheidungen (visualisiert als Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben) Privat 3. Bis zu WELCHER HÖHE werden Kosten abgedeckt? Öffentlich* 1. WER (welcher Teil der Bevölkerung) ist versichert? 2. WAS (welche Bereiche/ Leistungen) ist versichert? * öffentlich reguliert wäre passender, da öffentliche Gelder von privatrechtlichen Einrichtungen verwendet werden können Einführung in das Management im Gesundheitswesen 4

5 NHSprinciples: Universal, comprehensive, free at the point of service Einführung in das Management im Gesundheitswesen 5

6 Gesamtgesundheitsausgaben Ausweitung auf Unversicherte Verringerung von Kostenbeteiligungen Öffentliche Gesundheitsausgaben Einschluss anderer Leistungen Tiefe: Welcher Anteil der Leistungen ist versichert? Breite: Wer wird versichert? WHO basierend auf R. Busse Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6

7 Ambulante und stationäre Leistungserbringung Ärzte und Zahnärzte im ambulanten Sektor Bund Aufsicht und Steuerzuschuss Länder Aufsicht und (Teil-) Finanzierung Pflegeversicherung GKV-Versicherte Sozialgerichte Beitragszahlung Pflegekassen Verträge Krankenkassen G-BA Bundesärztekammer Krankenhäuser Öffentlicher Gesundheitsdienst Pflegeversicherungsunternehmen PKV-Unternehmen Prämienzahlung PKV-Versicherte Einführung in das Management im Gesundheitswesen 7

8 Finanzströme im deutschen Gesundheitssystem Äußere Finanzierung (Finanzierung I) Zuzahlungen und nicht-erstattete Gesundheitsausgaben 13,4 % Innere Finanzierung (Finanzierung II) Private Kranken- und Pflegeversicherungen Kostenerstattung an Patienten oder Vergütung der Leistungserbringer Beiträge GKV RSA 57,5% Vergütung der GKV Leistungserbringer Versicherungsprämien 9,5% (ab 2009 Gesundheitsfonds) 1,8% Zuschuss Steuern Bundes-, Länder-, 5,0% Kommunalregierungen Beiträge 7,3% Gesetzliche Pflegekassen Gesundheitsämter 0,7% Ambulante Pflegedienste 3,3% Vergütung der Leistungserbringer Investitionen & Gehälter Einzelleistungsvergütung Pflegeheime 7,5% Tagessätze Zuschüsse Bevölkerung, Arbeitgeber Patienten Akutkrankenhäuser - (öffentliche, freigemeinnützige und private Träger) 25,3% Zahnärzte 6,4% Niedergelassene (Vertrags-)Ärzte 15,3% Apotheken 14,6% Investitionen Tagessätze, Fallpauschalen, Sonderentgelte / DRGs Tagessätze, Fallpauschalen, Sonderentgelte / DRGs Preise (begrenzt durch Preise Festbeträge) Einzelleistungsvergütung (via Kassenzahnärztliche Vereinigungen) Einzelleistungsvergütung Einzel- Kassenärztliche leistungsvergütung Vereinigungen Einzelleistungsvergütung Kopfpauschalen Geldleistungen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 8

9 Finanzierungsquellen (äußere Finanzierung) Hauptfinanzierungsquellen, prozentualer Anteil an den gesamten Ausgaben für Gesundheit, 2013 Gesundheitsausgaben insgesamt: 314,9 Mrd. Quelle: Fachserie 12 Reihe Statistisches Bundesamt Einführung in das Management im Gesundheitswesen 9

10 Kostenträger nach Versicherungsarten Gesetzlich Krankenversicherung (GKV) Hauptversicherungsträger in Dtl. ca. 70 Mio. Versicherte; ca. 86% der Bevölkerung Private Krankenversicherung (PKV) 8,8 Mio. (Voll-)Versicherte; ca. 11% der Bevölkerung darunter 5% Beamte, die staatliche Beihilfe beziehen und zusätzlich privat versichert sind staatliche freie Heilfürsorge Ca. 2-3% der Bevölkerung (Soldaten, Polizisten, Sozialhilfeempfänger [werden auf GKV umgestellt], Asylbewerber) Einführung in das Management im Gesundheitswesen 10

11 Krankenversicherungsschutz in Deutschland GKV Pflichtversicherte (ohne Rentner) 6% 4% 21% 2% Mitversicherte Familienangehörige der GKV-Pflichtmitglieder (ohne Rentner) Freiwillige GKV-Mitglieder 17% 12% 12% Mitversicherte Familienangehörige der freiwilligen GKV Mitglieder GKV-versicherte Rentner 37% 0% 0% Mitversicherte Familienangehörige der GKV- versicherten Rentner PKV Sonstiger Versicherungsschutz (Sozialämter, Bundeswehr ) Nichtversicherte Achtung: Hochrechnung auf Basis Mikrozensus überschätzt PKV, unterschätzt sonstige Einführung in das Management im Gesundheitswesen 11

12 Achtung: Hochrechnung auf Basis Mikrozensus überschätzt PKV, unterschätzt sonstige Einführung in das Management im Gesundheitswesen 12

13 Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge Steuern: werden zur Finanzierung verschiedener Bereiche des Gesundheitswesens herangezogen alle steuerbasierten Budgets werden durch einzelne Parlamente auf Vorschlag der jeweiligen Regierung bestimmt Auf Bundesebene: Teil der Budgets der Ministerien für Gesundheit, Verteidigung und Inneres Steuerzuschuss an den Gesundheitsfonds, Beihilfe an Beamte (werden nicht unter Steuern erfasst) Auf Länderebene: Budgets der Ministerien für Gesundheit (öff. Gesundheitsdienst, Krankenhausinvestitionen) und Wissenschaft (Universitäten) Beihilfe an Beamte (wird nicht unter Steuern erfasst) Einführung in das Management im Gesundheitswesen 13

14 Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge Prämien zur PKV (45 Krankenversicherungen und 30 kleine regional begrenzte Privatversicherer): Einnahmen der PKV durch Prämien Kapitaldeckungsverfahren Substitutive Krankenversicherung (Vollversicherung) Zusatzversicherungen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 14

15 Äußere Finanzierung: Steuern, Versicherungsprämien und Beiträge Beiträge zur GKV (123 Krankenkassen; Stand August 2015): wesentlichste Teil der Finanzierung des Gesundheitswesens in Deutschland Krankenkassen erheben Beiträge direkt von Arbeitgebern, Rentenversicherung, Bundesagentur für Arbeit oder Versicherten Seit 2009 Weiterleitung an Gesundheitsfonds (angesiedelt beim Bundesversicherungsamt) GKV basiert auf dem Umlageverfahren und darf offiziell keine Defizite erzielen bis Ende 2008 bestimmten Kassen selbst die Höhe ihrer Beitragssätze Seit 2009: bundeseinheitlicher Beitragssatz; in 2009/10 von der Bundesregierung festgelegt und seit 2011 im SGB V gesetzlich fixiert Krankenkassen erheben Zusatzbeiträge von den Versicherten, wenn sie mit Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht hinkommen (seit 2015 neu: Zusatzbeitrag als prozentualer Beitragssatz) Einführung in das Management im Gesundheitswesen 15

16 GKV: Versicherter Personenkreis Man kann der GKV auf drei verschiedene Arten angehören: (1) Versicherungspflicht ( 5 SGB V) (2) freiwillige Versicherung ( 9 SGB V) Anm.: Seit 2007 nur noch freiwillig in der GKV, da ansonsten Versicherung in der PKV verpflichtend! (3) Familienversicherung ( 10 SGB V) Einführung in das Management im Gesundheitswesen 16

17 GKV-Mitglieder GKV-Versicherte Beachten Sie den terminologischen Unterschied zwischen GKV-Mitgliedern (= Beitragszahlern; ca. 50 Mio. oder = 65% der Bevölkerung) und GKV-Versicherten (ca. 70 Mio. oder = knapp 88% der Bevölkerung) Einführung in das Management im Gesundheitswesen 17

18 Versicherungspflicht ( 5 SGB V) Versicherungspflichtig sind u.a.: Arbeiter, Angestellte, zur Ausbildung Beschäftigte Bezieher von Arbeitslosengeld (und -hilfe) Landwirte und mitarbeitende Familienangehörige Künstler und Publizisten behinderte Menschen in Werkstätten etc. Studenten Rentner Seit Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren Einführung in das Management im Gesundheitswesen 18

19 Versicherungsfreiheit ( 6/ 7 SGB V) Insbesondere folgende Personengruppen sind von der Versicherungspflicht in der GKV ausgenommen: Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze im letzten Jahr überstiegen hat (Berufsanfänger, deren Einkommen die JAE-Grenze im kommenden Jahr übersteigen wird; für 2016 = ) Beamte, Richter, Soldaten, Geistliche, Lehrer an privaten Ersatzschulen und Personen in beamtenähnlicher Stellung Werkstudenten Mitglieder geistlicher Genossenschaften Personen, die durch das Krankenfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften geschützt sind Selbständige (Ausnahme: Landwirte und Künstler) geringfügig Beschäftigte Einführung in das Management im Gesundheitswesen 19

20 Versicherungspflichtgrenze vs. Beitragsbemessungsgrenze Versicherungspflichtgrenze: Synonym für die Jahresarbeitsentgeltgrenze beziffert eine Einkommenshöchstgrenze, bis zu der in der GKV Versicherungspflicht besteht Beitragsbemessungsgrenze: Höchstbetrag, bis zu dem die beitragspflichtigen Einnahmen, zur Berechnung des Beitrags zugrunde gelegt werden der darüber liegende Teil bleibt bei der Beitragsberechnung unberücksichtigt Festlegung einer Beitragsbemessungsgrenze degressive Beitragsstruktur: Je höher die Einnahmen über der Grenze liegen, desto niedriger wird der Anteil des Beitrags an den Einnahmen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 20

21 Beitragshöhe und Beitragsaufteilung Beiträge zur GKV richten sich nach Einkommen (nicht nach dem Gesundheitsrisiko!) Ehepartner, deren Erwerbseinkommen 400 monatlich nicht übersteigt, und Kinder sind kostenlos mitversichert Abhängigkeit der Beiträge von der Höhe des Verdienstes aus Erwerbstätigkeit und Leistungen der Renten- oder Arbeitslosenversicherung ab (nicht von Ersparnissen, Kapitalerträgen oder sonstigen Einkünften!) Beiträge steigen proportional mit dem Einkommen bis zu der Beitragsbemessungsgrenze gesetzlich fixierter allgemeiner Beitragssatz von 14,6% Arbeitnehmer 7,3% des Einkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze Arbeitgeber zahlt zusätzlich zum Lohn 7,3% Arbeitnehmer zahlt zusätzlich den kassenspezifischen Zusatzbeitrag (2015 im Schnitt knapp 0,9%; 2016 vorauss. 1,1%) Beitragserhöhungen finden nur hier statt! Einführung in das Management im Gesundheitswesen 21

22 0 7,500 15,000 22,500 30,000 37,500 45,000 52,500 60,000 67,500 75,000 Versicherungspflicht- und Beitragsbemessungsgrenze (2016) Beitrag zur Krankenkasse 7,000 in 6,000 Beitragsbemessungsgrenze ( 4237,50/ Monat) Versicherungspflichtgrenze ( 4687,50/ Monat) Gesamt 5,000 4,000 3, (4237,50 x 0,073) Arbeitnehmer 2,000 1, (4237,50 x [0, ,011]) 0 Einkommen in 4. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 22

23 Sonderregelungen für Beiträge Einkommen bis 450 ( Minijobs ): nur Arbeitgeber zahlt Beiträge (13% des Bruttoverdienstes an Bundesknappschaft unabhängig von der Mitgliedschaft in einer bestimmten Kasse, 5% bei Jobs in Privathaushalten) selbständig erwerbstätige Künstler und Publizisten: Bundesregierung trägt die Hälfte der Beiträge Studierende zahlen einen einheitlichen Beitragssatz, von rund 10,22% (ca. 70% des allgemeinen Beitragssatzes von 14,6%) auf den BAföG-Höchstsatz berentete und arbeitslose Personen: Träger der Rentenversicherung und der Arbeitslosenversicherung übernehmen die finanzierende Rolle des Arbeitgebers Einführung in das Management im Gesundheitswesen 23

24 Private Krankenversicherung Zwei Versicherungsfelder: 1. Vollversicherung substitutive Krankenversicherung ersetzt die GKV 2. Zusatzversicherungen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 24

25 Vollversicherung Einnahmen der PKV durch Prämien: variieren in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht sowie medizinischer Vorgeschichte zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses Bildung von Altersrückstellungen aus den Prämien der Versicherten: Finanzierung der PKV durch Kapitaldeckung Versicherungsprämien auch für Ehepartner und Kinder Arbeitnehmer erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss von 50% ihres Beitrags bis zu einer Obergrenze von 50% des durchschnittlichen GKV-Beitrags Kostenerstattungsprinzip, d.h. privat Versicherte müssen medizinische Leistungen i.d.r. direkt zahlen, um anschließend von den Versicherern ihre Kosten erstattet zu bekommen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 25

26 Vollversicherung Gruppen von Personen mit privater Vollversicherung: 1. erwerbstätige sowie pensionierte Beamte (diese Gruppe umfasst die Hälfte der Privatversicherten) bekommen vom Staat über die Beihilfe den Großteil ihrer privaten Abrechnungen für Gesundheitsleistungen erstattet sind privat krankenversichert, um den restlichen Anteil abzudecken 2. Selbständige, die von der GKV ausgeschlossen sind, sofern sie nicht vor der Selbständigkeit schon GKV-Mitglied waren 3. Arbeitnehmer, deren Einkommen die Versicherungspflichtgrenze überschreitet Einführung in das Management im Gesundheitswesen 26

27 Vollversicherung Leistungsspektrum kann breiter, allerdings auch geringer sein und ist abhängig vom gewählten Versicherungspaket Individuelle Festlegung des konkreten Leistungsumfangs zwischen Versicherungsnehmer und -unternehmen individuell Leistungsausschlüsse möglich Basistarif Seit 2009: private Krankenversicherer sind gesetzlich dazu verpflichtet einen Basistarif anzubieten, der in seinem Leistungsspektrum ebenfalls dem Angebot der GKV entspricht und den GKV-Höchstbeitrag nicht überschreiten darf Voll privat Krankenversicherte, die nicht den Basistarif haben, genießen im Vergleich zu GKV-Versicherten zumeist gleich gute oder bessere Leistungen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 27

28 Versichertenstruktur 2013 Knapp 50% der PKV-Vollversicherten sind Beamte (ohne Wahl zwischen GKV und PKV) Quelle: Rechenschaftsbericht der Privaten Krankenversicherung Einführung in das Management im Gesundheitswesen 28

29 Zusatzversicherungen Zusatzversicherungen (i.d.r. für GKV-Versicherte) Leistungen werden als Geldleistung erstattet, sofern die geforderten Nachweise erbracht werden Ziel: Leistungsergänzung des gesetzlichen Leistungskatalogs Höherer Service versicherter Leistungen Abschwächung der Zuzahlungen versicherter Leistungen seit 2004 dürfen auch Krankenkassen Zusatzversicherungen der PKV vermitteln, die über den regulären Leistungskatalog hinausgehen Einführung in das Management im Gesundheitswesen 29

30 Arten von Zusatzversicherungen supplementäre Zusatzversicherungen: bieten Wahlleistungen, z.b. Doppelzimmerunterbringung und Chefarztbehandlung bei stationären Aufenthalten komplementäre Zusatzversicherungen: versichern Kosten bzw. Zuzahlungen für Leistungen, die nicht oder nicht vollständig vom Hauptversicherer getragen werden, z.b. im zahnärztlicher Bereich, Hilfs- und Heilmitteln oder Krankenhausaufenthalten Einführung in das Management im Gesundheitswesen 30

31 Entwicklung der Anzahl von Zusatzversicherungen Ca. 26% der GKV-Versicherten Quelle: Verband der Privaten Krankenversicherer e.v Rechenschaftsbericht Einführung in das Management im Gesundheitswesen 31

32 Wettbewerb um Personengruppen GKV vs. PKV Ohne rechtliche Wahlmöglichkeit Mit rechtlicher Wahlmöglichkeit Ohne faktische Wahlmöglichkeit (keine rechtlichen, aber finanzielle Hürden) Mit tatsächlicher Wahlmöglichkeit (aber nur in Richtung PKV) GKV Pflichtversicherte: 75% der Bevölkerung PKV Ohne GKV-Versicherungsanspruch (z.b. Selbständige ohne vorherige GKV-Versicherung) Nicht GKV-Versicherungspflichtige: ca. 20% der Bevölkerung - Bruttomonatsentgelt über Versicherungspflichtgrenze - Beamte - Selbständige (mit GKV-Vorversicherung) Freiwillig Versicherte mit: - höherem Lebensalter - vielen (aktuell oder geplant) mitzuversichernden Familienangehörigen - relevanten Vorerkrankungen Personen mit: - niedrigem Lebensalter - keinen/wenigen mitzuversichernden Familienangehörigen - keinen relevanten Vorerkrankungen Beihilfeberechtigte Beamte: ca. 5% der Bevölkerung Um diese Gruppe wird Wettbewerb zwischen GKV und PKV geführt. Quelle: Jacobs/Schulze, Systemwettbewerb zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung: Idealbild oder Schimäre? in: GGW 1/2004 (Januar), 4. Jg, S Einführung in das Management im Gesundheitswesen 32

33 Noch mehr Interesse an Gesundheit? facebook.com/mig.tuberlin twitter.com/tubhealth Einführung in das Management im Gesundheitswesen 33