David Fäh

Transkript

1 6. Studienjahr Medizin: Kurs Prävention in der Arztpraxis Adipositasprävention in der Arztpraxis David Fäh

2 Ziele Prävalenz Adipositas-Prävention (1, 2, 3 ) Assoziierte Risiken (erfassen, beurteilen) Anamnese, Untersuchung, Labor Massnahmen (Ern, Bew, Verh, Med, Chir) Ablauf Kurs Schweizerische Adipositas-Stiftung (SAPS)

3 35 Prävalenz adipöser (BMI 30 kg/m2) Erwachsener (>15J), Self reported Measured % Quelle: OECD ( )

4 Anteil der Bevölkerung mit einem BMI > 30 in Prozent, EU und Schweiz (2005), Geschlechtsunterschiede

5 % kg/m 2 ) Übergewich t & Adiposita as (BMI 25 kg/m 2 ) Adipo ositas (BMI Männer, Kanton Zürich Frauen, Kanton Zürich Männer, übrige Deutschschweiz Frauen, übrige Deutschschweiz SHS 92 SHS 97 SHS 02 SHS 07 ZUEGS 09

6 50 45 Männer % Üb bergewicht & Adipositas (BMI 25kg/m 2 ) 40 Stadt Zürich 35 Glattal, Furttal, Unterland Frauen Knonaueramt, Pf annenstiel, Zimmerberg 30 Oberland, Weinland, Winterthur SHS SHS SHS ZUEGS-09

7 Bild cohort David Fäh: ISPMZ Fortbildung, Wie Rundungen die Beziehung beeinflussen

8 Adipositas (%)

9 Prävention Primär setzt bei Gesunden an Ziel: Risiken nicht entstehen lassen Sekundär Symptome/Risiken bereits vorhanden Ziel: Risiken erfassen und minimieren/kompensieren Tertiär Krankheit besteht Ziel: Fortschreiten/Folgenstörungen/Rückfall verhindern

10 Primärprävention Adipositas Gewichtsstabilisierung bei Normalgewichtigen g Verhindern von Gewichtszunahme Erkennen von Risikosituationen Fördern von gesunder Ernährung und regelmässiger körperlicher Aktivität Vorbeugung von Essstörungen Betrifft prinzipiell alle Normalgewichtigen, es gibt aber Risikogruppen: Z.B. Personen im mittleren Alter, mit geringer Bildung, mit wenig Bewegung, mit Medikamenteneinnahme, mit familiärem Risiko

11 Mögliche Auslöser für Gewichtszunahme Partnerschaft, Trennung/Scheidung, Pensionierung, Umzug, Jobwechsel Schwangerschaft, Kinder, Menopause Rauchstopp, Einstellen von körperlichen Aktivitäten Depression, Psychischer/sozialer Stress Medikamenteneinnahme, Endokrinopathien Unfälle, schwere Erkrankungen Diäten, Gewichtsschwankungen

12 Sekundärprävention Adpositas Gewichtsreduktion Screening (z.b. von HKL-Risikofaktoren) Reduktion der Risiken ik mit Lebensstilveränderungen Medikamenten Früherkennung von Essstörungen Gezieltes Herz-Kreislauf-Training Begleitung bei Rauchstopp

13 Gesundheitliche Folgen von Adipositas Stark erhöhtes Risiko (Relatives Risiko >3) T2DM Hypertonie Dyslipidämie Kurzatmigkeit Schlafapnoe Gallenblasenerkrankungen Moderat erhöhtes Risiko (Relatives Risiko 2-3) Herz Herz-Kreislauf-Erkrankungen Arthrose (v.a. Gonarthorose) Hyperurikämie und Gicht Schwangerschafts-Komplikationen (Präeklapsie) Leicht erhöhtes Risiko (Relatives Risiko 1-2) Krebs (v.a. des GIT und der Sexualorgane) Fertilitätsstörung/PCO Lumbalgien Erhöhtes Risiko während Anästhesie Quelle: BMJ 2006;333; Defekte am Ungeborenen von adipösen Schwangeren

14 Quelle:

15 Risk-scores online: PROCAM CH Quelle:

16 Risiko* im Verhältnis zu normalem Körpergewicht und Bauchumfang BMI Männer <102 cm, Frauen <88 cm Männer 102 cm, Frauen 88 cm Untergewicht 18.5 Nicht erhöht Nicht erhöht Normalgewicht Nicht erhöht Erhöht Übergewicht Erhöht Hoch Adipositas (Klasse I) Hoch Sehr hoch Adipositas (Klasse II) Sehr hoch Extrem hoch Adipositas (Klasse III) 40.0 Extrem hoch Extrem hoch *Erkrankungsrisiko für T2DM, Hypertonie, CVD Quelle: Consensus über die Behandlung der Adipositas in der Schweiz II, 2006.

17 Cause-Specific Excess Deaths Associated With Obesity by Survey : : : Quelle: Flegal et al, JAMA 2007;298:

18 Anamnese Gewichtsverlauf (Kindheit, mit 20, seit wann? Auslöser? Max/Min? Aktuell?) Motivation, Wunschgewicht, Ziele (realistisch?) Erfahrung mit eigenen Versuchen (Diäten, Mittel, Medikamente, Ernährungsberatung, Sport) Psychosomatik: Angst? Schlafstörung? Stress? Raucherstatus? Alkohol? Medikamente? Familiäres Risiko? Soziales Umfeld (Partner)? Essverhalten? (BITE-Fragebogen) Ernährung / Bewegung (Tagebuch)

19 Untersuchung / Labor Körperliche: Gewicht, Grösse, Bauchumfang, Körperzusammensetzung. Schilddrüse, Hoden, Haut, Gelenke, Rücken Labor: Blutzucker und fette, Urat, Leberwerte. Bei Verdacht: TSH, Dexamethason-Test, Kortisol im Urin/Speichel T, LH, SHBG. Blutbild, Kalium, Chlorid, Ferritin, Vitamin B12 im Serum. Komorbidität: Bluthochdruck, Rauchen, Dyslipidämie, Schlafapnoe, T2DM, Depressionen, Essstörungen, CVD

20 Quelle: BMJ 2006;333;

21 BMI 25 to to to >40 Risiko Tief Moderat Hoch Sehr hoch Ernährung X X X X Körperliche Aktivität X X X X Verhalten X X X X Medikamente (X) (X) X X Chirurgie (X) X Quelle: BMJ 2006;333;

22 Gewichtsveränderung (kg) nach h13j 1-3 Jahren Studien Lebensstil-Intervention vs Kontrolle Defizit von 600 kcal/d * oder low fat Diät Diät und Bewegung Diät und Verhaltenstherapie Diät, Bewegung und Verhaltenstherapie Effekt von zusätzlicher Bewegung Diät mit Bewegung g ergänzen Diät mit Bewegung und Verhaltenstherapie ergänzen Effekt von zusätzlicher Verhaltenstherapie Diät mit Verhaltenstherapie ergänzen Quelle: BMJ 2006;333;

23 Benefit von einer Gewichtsreduktion von 10% Blutdruck (BD) Senkung von 10 mm Hg (systolisch und diastolisch) bei Hypertonikern Diabetes (T2DM) Senkung von bis zu 50% des Nüchtern-Blutzucker bei neu diagnostiziertem T2DM Risikopopulationen für T2DM (z.b. mit IFG oder IGT) >30% Senkung des Nüchtern- oder 2h-Insulins >30% Erhöhung der Insulinsensitivität 40-60% Senkung der Diabetes-Inzidenz Blutfette Senkung von 10% des Gesamt-Cholesterins Senkung von 15% des LDL-Cholesterins Senkung von 30% der Triglyzeride Erhöhung von 8% des HDL-Cholesterins Mortalität >20% Senkung der Gesamtmortalität >30% Senkung von Todesfällen in Verbindung mit T2DM >40% Senkung von Todesfällen in Verbindung mit Adipositas Quelle: Consensus über die Behandlung der Adipositas in der Schweiz II, 2006.

24 Gewichtsreduktion I Etwa 5-10% Gewichtsverlust anpeilen Ca. 2 Kilo Gewichtsverlust pro Monat Ziele und Gewichtsreduktion etappieren Nicht mehr als 1-2 Lebensstil-Veränderungen gleichzeitig iti (aus einer Auswahl wählen lassen) Klar machen, dass Erfolg vom Einsatz abhängt

25 Gewichtsreduktion II Den Patienten Vor- und Nachteile einer Gewichtsreduktion aufzeichnen lassen Oft entscheidet der richtige Zeitpunkt über den Erfolg einer Gewichtsreduktion Wenn immer möglich, sollte die Gewichtsreduktion zustande kommen durch Veränderungen bei 1. Ernährung 2. Bewegung 3. Verhalten

26 Ernährung Sollte vielseitig und ausgewogen g sein Wenn nötig Portionengrösse limitieren Kaloriendichte reduzieren Gesättigten Fette durch ungesättigte ersetzen Anteil an Früchten und Gemüse erhöhen Hoher Faseranteil, niedriger GI Zucker reduzieren (v.a. aus Getränken) Salzeinnahme limitieren Vorsicht bei Alkohol Quelle: BMJ 2006;333;

27 Weight Changes during 2 Years by Diet Group Quelle: Shai et al, N Engl J Med Jul 17;359(3):229-41

28 Bewegung 30 Min min. moderate Aktivität während 5 d/woche Bei vielen sind Min/d moderate Aktivität nötig um Adipositas vorzubeugen Ehemals Adipöse, die abgenommen haben, brauchen Min/d Aktivität um das Gewicht zu halten Körperliche Aktivität kann sein 1) Strukturierte Übungen 2) )Spot Sport 3) Bewegung im Alltag Aktivität und Zeitpunkt gut überlegen: Was kann ich (zeitlich, körperlich)? Was macht mir Spass? Alleine oder in Gemeinschaft? Wann kann ich Zeit frei machen? Quelle: BMJ 2006;333;

29 Verhalten Strukturiert: regelmässig 3 Hauptmahlzeiten Wichtig: Frühstücken Snacking (zwischendurch Naschen) und evtl. Heisshungerattacken erkennen und angehen Essgeschwindigkeit reduzieren, bewusst essen Verbindung zwischen Essen und Emotionen (Stress, Langeweile, Trauer, Einsamkeit, etc.) kappen und Ersatzhandlungen finden

30 Quelle: Dreidimensionales Essstörungskontinuums-Modell (Schlundt & Johnson, 1990)

31 Tertiärprävention Adipositas Bariatrische Chirurgie Psychologische, internistische und chirurgische Betreuung Postoperative Betreuung (Nährstoff- supplementierung, plastische Chirurgie) Behandlung von Begleiterkrankungen (orthopädische, h psychische, h Schlafapnoe, Diabetes, Dyslipidämie, Hypertonie, etc.) Medikamente zur Gewichtsreduktion

32 Medikamente Orlistat (Xenical), Lipasehemmer 6-8% Gewichtsreduktion in einem Jahr [Sibutramin (Reductil), Serotonin-RUI] 7-9% Gewichtsreduktion in 6 Monaten Fluoxetin (Fluctin), Serotonin-RUI Temporärer Gewichtsverlust: t 6 bis 8 Kilo Topiramat (Topamax), Antiepileptikum p [Rimonabant (Acomplia), Cannabis-RB] Quelle: Consensus über die Behandlung der Adipositas in der Schweiz II, 2006.

33 Quelle: BMJ 2006;333;

34 Chirurgie: Magen-Bypass Obstruktiv Verzögerte Magenentleerung Vermindertes Fassungsvermögen Dehnung von Magen und Oesophagus Bypass Kürzere Kontaktzeit mit Enzymen Verminderte Absorption Neuroendokrine Effekte (Appetit, Sättigung) Quelle: BMJ 2006;333:

35 Quelle: BMJ 2006;333:

36

37 Risiken / Komplikationen Operativ (ca.10%) Langfristig (ca %) Thromboembolie Mangel an Blutung Eisen Pneumonie Kalzium- und Vitamin D Stenose Vitamin B-12 Ulkus Vitamin B-1, Folsäure Infektion oder Hernie Eiweiss Pneumonie Mortalität (0.5-2%) Gallensteine Erneute Zunahme Quelle: BMJ 2006;333:

38 Chirurgie Voraussetzungen CH Nach Rücksprache mit Vertrauensarzt Patientenalter <60 Jahre BMI >40 kg/m2 Erfolglose adäquate Therapie 2 Jahre Vorliegen 1 Komorbidität Operation in einem Spitalzentrum mit interdisziplinärem Team Einheitliches Evaluationsdesign Quelle: Consensus über die Behandlung der Adipositas in der Schweiz II, 2006.

39 Zum mitnehmen I 5 Jahre nach konservativer Gewichtsreduktion haben >90% wieder ihr Ursprungsgewicht Die Prognose für die konservative Therapie ist ums schlechter, je älter der Patient ist, höher der BMI ist, je länger das Übergewicht besteht und je mehr Diäten durchgeführt wurden.

40 Zum mitnehmen II Mit jeder durchgeführten Diät steigt der Körperfettanteil und das Risiko eine Essstörung zu entwickeln Viele Übergewichtige haben Essstörungen. Vor allem Frauen mit BMI >35 Viele Adipöse haben unrealistische Ziele Es ist of schwierig Adipöse zu mehr Bewegung zu motivieren

41 Zum mitnehmen III Bei BMI unter 30 ist eine Gewichtsreduktion nicht zwingend, v.a. wenn keine Risikofaktoren vorhanden sind Oft mach es mehr Sinn die Risikofaktoren, die zu Übergewicht geführt haben anzugehen, als das Übergewicht selber zu bekämpfen bekämpfen Ab BMI 35 macht in vielen Fällen nur noch die Chirurgie Sinn

42 Praktischer Kurs Keine Pause (von 8:15-9:45) 3 Gruppen à 6-7 Personen 1 Fall pro Gruppe (kurze Info zu den anderen 2 Fällen) Eine Person hat die Info zum Patient und gibt Auskunft Eine Person pro Gruppe stellt den Fall vor 45 Min Beschäftigung mit Fällen innerhalb der Gruppe 45 Min Besprechung (je 5 Min Präsentation und 10 Min Besprechung pro Fall)

43 p org

44 Die Schweizerische Adipositas-Stiftung SAPS und das Adipositas-Netzwerk Forum Obesity Schweiz FOS Heinrich von Grünigen, Präsident SAPS / ISPMZ / Prävention in der Arztpraxis / 5. März 2010

45 Die SAPS/FOSO wurde Ende 1997 von Mitgliedern der Swiss Morbid Obesity Group und betroffenen Patientinnen und Patienten ins Leben gerufen mit den Zielen: Aufklärung der Öffentlichkeit über die Bedeutung der Krankheit Adipositas (Übergewicht), Prävention Integration der von Adipositas Betroffenen und deren Angehörigen in die Gesellschaft und Förderung ihrer Lebensqualität Beratung und Betreuung der von der Krankheit Adipositas Betroffenen in medizinischen, rechtlichen, sozialen und anderen Lebensfragen Vertretung und Unterstützung der Betroffenen in gesundheitspolitischen Belangen und gegenüber Organisationen Unterstützung der Forschung und Förderung des Wissens über die Krankheit Adipositas in der Bevölkerung und in der Wissenschaft

46 Ein wissenschaftlicher Fachrat begleitet und überwacht die Tätigkeit der Stiftung. Es gehören ihm an: Prof. Dr. med. U. Keller, Prof. Dr. chem. P. Walter, Frau Dr. med. N. Potoczna, Frau Dr. phil. E. Toman, Dr. med. A. Bächlin, Dr. med. R. Hauser, Frau PD Dr. med. M. Eichholzer, Frau Pascale Mühlemann, Frau Regula Glarner Die Stiftung verfügt über eine Geschäftsstelle in Zürich. Diese koordiniert die Aktivitäten, vermittelt Informationen und Adressen von spezialisierten Ärzten und empfiehlt weiterführende sachdienliche Beratungsstellen. Die Geschäftsstelle wird ehrenamtlich geführt mit einer bezahlten 60%-Sekretariatsstelle. Trägerin der Stiftung ist die Gönner-Organisation Solidarität für Adipositaskranke, der Betroffene, Interessierte und Gönner angehören. (Minimal-Gönnerbeitrag: CHF 50.--, Firmen CHF ).

47 Die Schweizerische Adipositas-Stiftung SAPS ist vernetzt mit den wichtigsten t Organisationen im Gesundheitswesen der Schweiz. Sie betreut auch die Administration des Fachvereins Adipositas im Kindesund Jugendalter akj und des Forum Obesity Schweiz FOS. Sie finanziert sich aus Zuwendungen von Gönnern, Spenden und aus der Kooperation mit Partnern, wobei die fachliche Unabhängigkeit gewahrt ist. Stiftungsrat und Vereins-Vorstand: Heinrich von Grünigen (Präsident), Daniel Hess (Vizepräsident), Marianne Hug, Dr. med. Renward Hauser, Jürg Tschan, Rose Marie Waller, Dr. med. David Fäh, Lukas Schütz. Sekretariat: Kathrin Lorenz Mehr Informationen zur Schweizerischen Adipositas-Stiftung SAPS und zum Thema Übergewicht auf

48 Das Forum Obesity Schweiz FOS wurde 2005 als politisch und wirtschaftlich neutrales, unabhängiges Fach-Netzwerk begründet. vereinigt Organisationen (NGOs), die sich dafür einsetzen, dass der Adipositas durch Gesundheits-förderung, Prävention und optimale Therapie nachhaltig begegnet wird fördert die fachübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit und den Dialog der Mitglied-Organisationen nimmt Stellung zu gesundheitspolitischen Fragen

49 Dem Netzwerk gehören zurzeit an AES - Arbeitsgemeinschaft Essstörungen akj - Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter ASEMO / SAMO - Schweizerische Arbeitsgruppe Metabolismus und Adipositas ENES - Experten-Netzwerk Essstörungen Eurobesitas - Patienten- und Expertenorganisation in der Suisse Romande hepa.ch - Netzwerk Gesundheit und Bewegung (mit Beobachter-Status) KHM - Präventionsgruppe des Kollegiums für Hausarztmedizin KIG - Kinder im Gleichgewicht SAPS - Schweizerische Adipositas-Stiftung SMOB - Swiss Study Group for Morbid Obesity SuisseBalance - Ernährungsbewegung von BAG und GF Schweiz SVDE - Schweiz. Verband Diplomierter ErnährungsberaterInnen Dr. Horber-Adipositas-Stiftung (Fundraising für Forschungsprojekte)

50 Kompetenzen und Ressourcen des FOS Die Mitglied-Organisationen ermöglichen einen raschen Wissens- und Erfahrungsaustausch in folgenden Bereichen: Gesundheitsförderung/Prävention, medizinische und therapeutische Massnahmen, Ernährung, Essstörungen, Bewegung, Psychologie, Forschung, Kommunikation. Das FOS koordiniert seine Aktivitäten mit den Netzwerken Nutrinet und Gesundheit und Bewegung Schweiz und ist mit weiteren relevanten Organisationen vernetzt (z.b. CardioVasc Suisse, NGO-Allianz EBK, Public Health Schweiz); aktive Zusammenarbeit mit dem BAG. Das FOS wird unterstützt durch Gesundheitsförderung Schweiz. Weitere Informationen zum Forum Obesity Schweiz auf