Ergebnisse und Auswirkungen der Disease Management Programme auf Epidemiologie und Prognose des diabetischen Fußsyndroms

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1 Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland Ergebnisse und Auswirkungen der Disease Management Programme auf Epidemiologie und Prognose des diabetischen Fußsyndroms Befunde aus den Disease Management Programmen (DMP) in den Regionen Nordrhein und Westfalen-Lippe Bernd Hagen Sabine Groos Jens Kretschmann Arne Weber DMP-Projektbüro Köln 24. Internationaler Postgraduate Course Diabetischer Fuß, Diabetes-Fußzentrum Westfalen Arnsberg-Neheim, 10. Januar 2016

2 Darlegung potenzieller Interessenkonflikte Der Inhalt des folgenden Vortrages ist Ergebnis des Bemühens um größtmögliche Objektivität und Unabhängigkeit. Als Referent versichere ich, dass in Bezug auf den Inhalt des folgenden Vortrags keine Interessenkonflikte bestehen, die sich aus einem Beschäftigungsverhältnis, einer Beratertätigkeit oder Zuwendungen für Forschungsvorhaben, Vorträge oder andere Tätigkeiten ergeben. Text gemäß Vorlage der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Zertifizierung, Formulare für Veranstalter: 2

3 Hintergrund und Fragestellung Vertraglich festgelegtes Ziel in den DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Typ 1: Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteopathischen Läsionen und von Amputationen. (DMP-Verträge zu Typ-2- bzw. Typ-1-Diabetes Nordrhein, 1, Abs. 2, Punkt 4 bzw. 3, DMP-Vertrag zu Typ- 1- / Typ-2-Diabetes / DSP Westfalen-Lippe, 1, Abs. 3, a-3, Typ 1 Erwachsene, c-4, Typ 2) Mutmaßliche Prävalenz eines Fußulkus in der Population diabetischer Patienten: 2-10 %, jüngere Patienten 1,7-3,3 %, Patienten über 50 Jahre oder Typ-2- Diabetiker 5-10 % (DDG-Leitlinie Diabetisches Fußsyndrom, 2008) In welchem Ausmaß sind Patienten in den DMP von Fußläsionen betroffen? Welche Veränderungen lassen sich hierbei im Zeitverlauf erkennen? Welche Entwicklung zeigt sich für die Amputationshäufigkeit? 3

4 Allgemeine Merkmale der Typ-2-Diabetiker im DMP Nordrhein Anzahl 2014 dokumentierter Patienten: Anteil weiblicher Patienten: 49,6 % hausärztlich betreut: 92,7 % mittleres Alter / Betreuungszeit im DMP: 68,2 12,2 / 6,2 3,6 Jahre Komorbidität: 13,9 keine 18,2 16,8 14,4 % 44,0 52,0 kardio-vaskulär diabetisch 17,3 23,3 kardio-vaskulär und diabetisch äußerer Ring: weibliche, innerer: männliche Patienten 4

5 Allgemeine Merkmale der Typ-2-Diabetiker im DMP Westfalen-Lippe Anzahl 2014 dokumentierter Patienten: Anteil weiblicher Patienten: 49,9 % hausärztlich betreut: 90,4 % mittleres Alter / Betreuungszeit im DMP: 68,4 12,2 / 6,3 3,5 Jahre Komorbidität: 15,4 keine 20,0 20,6 17,8 % 42,2 49,5 kardio-vaskulär diabetisch 14,5 20,0 kardio-vaskulär und diabetisch äußerer Ring: weibliche, innerer: männliche Patienten 5

6 Altersverteilung der Typ-2-Diabetiker im DMP nach Geschlecht weiblich männlich Alter (Jahre) 6

7 Altersverteilung der Typ-2-Diabetiker im DMP 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, x-achse: Alter in Jahren, y-achse: % von allen Patienten im DMP 7

8 Altersverteilung der Typ-1-Diabetiker im DMP 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, x-achse: Alter in Jahren, y-achse: % von allen Patienten im DMP 8

9 Prävalenz ausgewählter kardio-vaskulärer / renaler Begleiterkrankungen nach Alter % 0 Alter (Jahre): KHK w Herzinfarkt w Schlaganfall w Nephropathie w KHK m Herzinfarkt m Schlaganfall m Nephropathie m 9

10 Zusammenhang von Alter und Häufigkeit einer Retinopathie 20 % Prävalenz (weibl.) Trend (weibl.) Prävalenz (männl.) Trend (männl.) Alter (Jahre)

11 Veränderung des HbA 1c -Werts im Zeitverlauf nach Ausgangswert 10,5 mittlerer HbA 1c % 9,5 8,5 7,5 6,5 5, /1 10/2 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 HbA 1c 2008/09: > 8,5 > 7,5 bis 8,5 > 6,5 bis 7,5 6,5 HbA 1c 2008/ / Halbjahr 2014 gruppiert n Mw ± SD adj. Mw (95 % CI) 6,5 % ,11 ± 0,30 6,40 (6,39 6,40) 6,5 bis 7,5 % ,95 ± 0,28 7,16 (7,15 7,16) 7,5 bis 8,5 % ,92 ± 0,28 7,75 (7,74 7,76) 8,5 % ,41 ± 0,89 8,35 (8,34 8,36) 11

12 Erreichen der DMP-Qualitätsziele 2014 in Nordrhein HbA1c < 8,5 % 90,4 individuellen HbA1c-Zielwert erreichen 61,3 schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden 99,8 99,7 RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg 58,5 Nierenfunktion überprüfen 95,2 TAH bei spezifischen Indikationen 71,5 Metformin bei Übergewicht u. OAD-Therapie 88,0 Netzhaut untersuchen 67,6 bei schwerer Fußläsion überweisen 30, % 12

13 Erreichen der DMP-Qualitätsziele 2014 in Westfalen-Lippe HbA1c < 8,5 % 90,9 individuellen HbA1c-Zielwert erreichen 65,0 schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden 99,7 99,7 RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg 55,6 Nierenfunktion überprüfen 96,1 TAH bei spezifischen Indikationen 69,0 Metformin bei Übergewicht u. OAD-Therapie 88,7 Netzhaut untersuchen 74,2 bei schwerer Fußläsion überweisen 36, % 13

14 Interquartile der 2014 erreichten Quoten bei den Qualitätszielen HbA1c < 8,5 % individuellen HbA1c-Zielwert erreichen schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg Nierenfunktion überprüfen TAH bei spezifischen Indikationen Metformin bei Übergewicht Netzhaut untersuchen bei Fußläsion überweisen % 14

15 Einflussfaktoren einer Überweisung zur Fußambulanz bei schwerer Fußläsion Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) DMP seit ( 4 Jahren) > 4 bis 8 > 8 Komorbidität (keine) kardio-vaskulär diabetisch kardio-vaskulär + diabetisch Medikation (keine) orale Antidiab. Insulin (ggf. mit OAD) Antihypertensiva 1,20 (0,97 1,48) 0,79 (0,61 1,02) 0,64 (0,50 0,83) 1,01 (0,75 1,36) 1,04 (0,79 1,37) 0,99 (0,55 1,76) 1,77 (1,09 2,87) 1,96 (1,24 3,11) 1,26 (0,87 1,82) 1,61 (1,14 2,29) 1,41 (0,97 2,03) Odds-Ratio und 95%-CI (Überweisung Fußläsion) 15

16 Einflussfaktoren einer Überweisung zu einer DSP innerhalb der letzten 12 Monate Geschlecht männlich Alter ( 65 Jahre) DMP seit ( 4 Jahren) > 4 8 > 8 Komorbidität (keine) kardio-vaskulär diabetisch kardio-vaskulär + diabetisch mittlere Zielerreichung (75,8 %) 77,0 78,1 79,2 Weg (< 8,45 km) 8,45 < 11,75 11,75 < 16,10 16,10 Kontinuität (< 50 %) 50 < ,08 (1,06 1,10) 0,55 (0,54 0,56) 0,34 (0,33 0,35) 1,22 (1,19 1,25) 1,91 (1,87 1,96) 1,11 (1,08 1,14) 2,02 (1,97 2,07) 2,57 (2,50 2,63) 1,13 (1,10 1,17) 1,49 (1,45 1,54) 1,59 (1,54 1,64) 0,94 (0,91 0,96) 0,85 (0,82 0,87) 0,82 (0,79 0,84) 0,99 (0,94 1,04) 0,84 (0,81 0,88) Odds-Ratio und 95%-CI (Überweisung) 16

17 Quote der zu einer Fußambulanz Überwiesenen mit schwerer Fußläsion im Zeitverlauf (Querschnittdaten) % Nordrhein Westfalen-Lippe 17

18 Häufigkeit einer Fußläsion nach Alter und Geschlecht bis 65 Jahre 2,6 3,2 66 bis 75 Jahre 3,8 4,9 ab 76 Jahre 5,3 6,0 alle 3,9 4, % weiblich männlich Basis: alle Patienten mit aktueller Folgedokumentation (n = ), mittleres Alter der Patienten mit einer Fußläsion (n = ): 71,9 ± 10,9 Jahre (ohne: 68,3 ± 12,1) 18

19 Häufigkeit einer Fußläsion nach Alter und Geschlecht (Westfalen-Lippe) bis 65 Jahre 4,9 6,0 66 bis 75 Jahre 7,4 8,3 ab 76 Jahre 9,1 9,9 alle 7,2 7, % weiblich Basis: alle Patienten mit aktueller Folgedokumentation (n = ), Patienten mit einer Fußläsion (n = ) männlich 19

20 Schweregrad einer Fußläsion nach Geschlecht ,9 4,6 3,8 1,0 2,2 1,7 0,8 1,5 1,2 0,2 0,4 0,3 12,6 15,3 14,0 82,6 75,9 79, % weiblich männlich alle Basis: alle Patienten mit einer Angabe zum Wagner-Stadium (0 = , 1 = 2.975, 2 = 803, 3 = 351, 4 = 250, 5 = 68) 20

21 Schweregrad einer Fußläsion nach Geschlecht (Westfalen-Lippe) ,8 2,9 2,4 0,5 1,3 0,9 0,5 0,9 0,7 0,2 0,3 0,2 8,7 11,7 10,3 88,3 82,9 85, % weiblich männlich alle Basis: alle Patienten mit einer Angabe zum Wagner-Stadium (0 = , 1 = 2.984, 2 = 688, 3 = 268, 4 = 207, 5 = 69) 21

22 Schweregrad einer Fußläsion nach Alter ,2 3,6 3,6 1,7 1,7 1,6 1,5 1,0 1,1 0,4 0,3 0,2 12,9 13,6 15,1 79,3 79,7 78, % bis 65 Jahre 66 bis 75 Jahre ab 76 Jahre Basis: alle Patienten mit einer Angabe zum Wagner-Stadium 22

23 Schweregrad einer Fußläsion nach Alter (Westfalen-Lippe) ,3 2,2 2,5 0,8 1,0 1,0 0,6 0,6 0,9 0,3 0,2 0,2 9,9 10,0 10,7 86,2 85,9 84, % bis 65 Jahre 66 bis 75 Jahre ab 76 Jahre Basis: alle Patienten mit einer Angabe zum Wagner-Stadium 23

24 Häufigkeit einer Fußläsion nach Begleiterkrankung diabetische Neuropathie diabetische Nephropathie diabetische Retinopathie Amputation Dialyse Erblindung arterielle Hypertonie koronare Herzkrankheit chronische Herzinsuffizienz Herzinfarkt arterielle Verschlusskrankheit Schlaganfall Fettstoffwechselstörung COPD Asthma bronchiale Basis: alle Patienten mit aktueller Folgedokumentation % keine Fußläsion Fußläsion 24

25 Häufigkeit einer Fußläsion nach antidiabetischer Therapie nicht medikamentös 18,7 31,2 nur orale Antdiabetika 38,6 47,7 Insulin / OAD 21,2 42,6 Basis: alle Patienten mit aktueller Folgedokumentation % keine Fußläsion Fußläsion 25

26 Prävalenz einer Fußläsion im Zeitverlauf (Querschnittdaten) 6 %

27 Prävalenz einer Fußläsion im Zeitverlauf (Querschnittdaten, Typ-1-Diabetes) 67 pro

28 Maximaler Schweregrad einer Fußläsion bei kontinuierlicher Beobachtung 0 76,7 77,0 1 14,5 14, ,2 4,5 2,1 2,0 1,1 1,4 0,3 0, % Basis: Patienten mit einer Angabe zum Wagner-Stadium 2009 und 2014 (n = 5.828) 28

29 Maximaler Schweregrad einer Fußläsion bei kontinuierlicher Beobachtung 0 77,4 78,1 1 14,8 14, ,4 4,0 2,0 1,8 1,2 1,2 0,4 0, % Basis: Patienten mit einer Angabe zum Wagner-Stadium 2013 und 2014 (n = ) 29

30 Prävalenz einer Amputation, Dialyse oder Erblindung 300 pro Amputation (alle Patienten) Dialyse (alle Patienten) Erblindung (alle Patienten) Amputation bei Folgekomplikation Dialyse bei Folgekomplikation Erblindung bei Folgekomplikation 30

31 Inzidenz einer Amputation, Dialyse oder Erblindung nach Einschreibe- Kohorte 2003/04 58,7 245,3 2005/06 45,4 167,2 2007/08 45,4 114,2 2009/10 31,8 65,9 2011/12 35,5 29, insgesamt innerhalb <= 2 Jahren pro

32 Einflussfaktoren einer Amputation, Dialyse oder Erblindung Geschlecht männlich Alter (45 65 Jahre) Einschreibekohorte (2003/04) 2005/ / / /12 Neuro-, Nephro-, Retinopathie Herzinfarkt koronare Herzkrankheit Schlaganfall 0,82 (0,75 0,90) 0,91 (0,83 1,01) 0,79 (0,70 0,88) 0,80 (0,71 0,91) 0,84 (0,75 0,95) 0,77 (0,67 0,89) 0,77 (0,66 0,90) 1,02 (0,93 1,13) 0,98 (0,87 1,11) 1,53 (1,40 1,69) 1,01 (0,90 1,13) Odds-Ratio und 95%-CI (erste Folgeschädigung) 32

33 Zeitliche Veränderung des Schweregrads einer Fußläsion bei Diabetikern, die in einem Netzwerk betreut wurden, dunkelrot: Wagner Stadien 3-5 oder DNOAP Quelle: Hochlenert et al., Qualitätsbericht Netzwerk Diabetischer Fuß Köln und Umgebung, 2009, S

34 Zeitliche Veränderung des Schweregrads einer Fußläsion bei Diabetikern in Deutschland, Quelle: Lobmann et al., The diabetic foot in Germany , Wound Medicine, 2014, 59,

35 Zeitliche Veränderung der Amputations- und Interventionshäufigkeit bei Diabetikern in Deutschland, Quelle: Lobmann et al., The diabetic foot in Germany , Wound Medicine, 2014, 59,

36 Zeitliche Veränderung der Amputationshäufigkeit bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern in Fünen, Dänemark, (1) BAA: Below-ankle amputation BKA: From-ankle-to-knee amputation AKA: Above-knee amputation Quelle: Rasmussen et al., Substantial reduction in the number of amputations..., Diabetologia, 2016, 59,

37 Zeitliche Veränderung der Amputationshäufigkeit bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern in Fünen, Dänemark, (2) BAA: Below-ankle amputation BKA: From-ankle-to-knee amputation AKA: Above-knee amputation Quelle: Rasmussen et al., Substantial reduction in the number of amputations..., Diabetologia, 2016, 59,

38 Zeitliche Veränderung der Amputationshäufigkeit bei Diabetikern (Versicherte der AOK Rheinland/Hamburg), pro Amputation insg. Minor-Amputation Major-Amputation 38

39 Nationale und internationale Vergleichszahlen zur zeitlichen Veränderung der Amputationshäufigkeit bei Diabetikern (1) Dänemark, Kopenhagen: Rückgang für Majoramputationen von 2,7 auf 0,7 zwischen 1981 und 1995 (Typ 1: 1,0 > 0,4, Typ 2: 1,7 > 0,3); Ursachen hierfür: Bypass-OP eingeführt, Revaskularisationen, Fußklinik eingerichtet (Holstein et al., 2000) Dänemark: Rückgang der Majoramputationsraten um 87,5 / 83,3 (m, Typ 1 / 2) bzw. 47,4 / 79,1 (w) Prozent zwischen 2000 und 2011, für Major-LEA um 90,9 / 94,7 (m) bzw. 81,8 / 85,1 (w) Prozent; Rückgang für Minoramputationen nicht signifikant; Inzidenz Major-LEA ,5 / 5,6 (m, 50 / 70 J.) bzw. 2,1 / 4,1 (w) (Jørgensen et al., 2014) Deutschland, Leverkusen: keine signifikante Abnahme der LEA-Häufigkeit zwischen 1990 und 1998, 54,9 vs. 46,3 (Trautner et al., 2001) 39

40 Nationale und internationale Vergleichszahlen zur zeitlichen Veränderung der Amputationshäufigkeit bei Diabetikern (2) Deutschland, Leverkusen: LEA-Häufigkeit sinkt von 54,9 (1990) auf 28,1 (2004), mittlere Abnahme über den Gesamtzeitraum = 37,1 %, stabile Raten bei Nicht-Diabetikern, mögliche Gründe: verbessertes Management durch Spezialisten, Netzwerke, strukturierte Versorgung (Trautner et al., 2007) England, South Tees (County Durham): LEA-Häufigkeit sinkt von 56,4 (1995) auf 17,6 (2000), zum Vergleich bei Nicht-Diabetikern Anstieg von 1,2 auf 2,3 Folge intensivierter Fußbetreuung durch regionale Diabetologen plus verbesserter medikamentöser Sekundärprävention kardiovaskulärer Risiken (Canavan et al., 2008) England: LEA insgesamt 27,5 (2004) und 25 (2008), Major 15,7 vs. 14,3, Minor 11,8 vs. 10,2 Rückgang im Poisson-Regressionsmodell nicht signifikant (Vamos et al., 2010) 40

41 Nationale und internationale Vergleichszahlen zur zeitlichen Veränderung der Amputationshäufigkeit bei Diabetikern (3) Finnland: abnehmendes relatives Risiko für Majoramputationen zwischen 1997/2000 und 2004/2007, bei Männern von 11,7 auf 7, bei Frauen von 8,8 auf 4,5 außerdem längeres Zeitintervall vom Diabetesbeginn bis zur ersten Majoramputation (Ikonen et al., 2010) Irland: leichter, nicht signifikanter Anstieg der Amputationsraten bei Diabetikern zwischen 2005 und 2009 von 14,4 auf 17,6 (4,8 > 4,8 für Major-LEA, 9,6 > 12,8 für Minor) (Buckley et al., 2012) Italien: abnehmende LEA-Häufigkeit, von 29,7 (2003) auf 24,7 (2010), entspricht Rückgängen von 30,7 % für Major und 4,6 % für Minoramputationen, parallel hierzu zunehmende Zahlen von Minoramputationen bei Nicht-Diabetikern und keine Veränderung der Häufigkeit von Majoramputationen bei Nicht-Diabetikern (Lombardo et al., 2014) 41

42 Nationale und internationale Vergleichszahlen zur zeitlichen Veränderung der Amputationshäufigkeit bei Diabetikern (4) Niederlande: LEA-Häufigkeit sinkt von 55 (1991) auf 36,3 (2000) (Houtum et al., 2004) Schottland, Tayside: von 51 (2000) auf 29 (2006) (Schofield et al., 2009) Schottland: abnehmende LEA-Häufigkeit, von 30,4 (2004) auf 21,3 (2008), für Major-LEA von 18,7 auf 11,1 (Kennon et al., 2012) Spanien, Andalusien: LLA-Häufigkeit steigt bei Diabetikern von 30,2 (1998/2000) auf 34,4 (2004/2006), verursacht durch Zunahme der Minoramputationen, Majoramputationsraten konstant; bei Nicht-Diabetikern rückläufige Raten (Almaraz et al., 2012) 42

43 Nationale und internationale Vergleichszahlen zur zeitlichen Veränderung der Amputationshäufigkeit bei Diabetikern (5) USA: LEA-Raten 270 vs. 180 (1996 vs. 2002) in South Carolina, USA insgesamt 225 vs. 177 pro stationär behandelte Diabetiker (Mountford et al., 2007) USA: LEA-Raten 50 (2006), 46 (2007), 45 (2008), große regionale Unterschiede (Krankenhausüberweisungsregionen), 24 vs. 79 (2008), höchste Raten in den Südstaaten (Margolis et al., 2011) 43

44 Resümee (1) In einer Population von über (Nordrhein) bzw. knapp (Westfalen-Lippe) im DMP betreuten Typ-2-Diabetikern weisen 4,2 % bzw. 7,5 % eine Angabe zum Wagner-Stadium auf. Davon entfallen 0,9 % bzw. 1,1 % auf die Wagner-Stadien 1. Typ-2-Diabetiker mit einer Fußläsion sind in hohem Maße von Begleiterkrankungen und Folgekomplikationen betroffen, deutlich älter und vermutlich erheblich länger bereits an Diabetes mellitus erkrankt (doppelt so hoher Anteil von Patienten, denen Insulin mit oder ohne OAD verordnet wird). Bei kontinuierlich beobachteten Patienten im DMP zeigt sich vor allem über einen kürzeren Zeithorizont (ein Jahr) ein leichter Rückgang des Schweregrads einer Fußläsion. 44

45 Resümee (2) Parallel hierzu sinkt im DMP im Zeitverlauf die beobachtete Häufigkeit von Amputationen (Prävalenz sowie Inzidenz). Dieser Befund wird durch die Daten aus einer Vielzahl anderer nationaler und internationaler Studien mit Diabetiker-Populationen weitgehend unterstützt. Insbesondere eine leitlinienorientierte Behandlung und eine, innerhalb eines spezialisierten Netzwerks implementierte Versorgung von Diabetikern mit Fußläsionen scheint erfolgreich das Amputationsrisiko zu senken. 45

46 Zum Nachlesen Qualitätssicherungsbericht 2014 Disease-Management-Programme in Nordrhein Hrsg.: Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung DMP, Düsseldorf Download via 46