Fallstrick Patientenverfügung

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1 Fallstrick Patientenverfügung Dr. N. Wezler Dr. Tania Zieschang AGAPLESION BETHANIEN KRANKENHAUS HEIDELBERG Heidelberg am

2 Gliederung Autonomie am Lebensende Gesetzliche Grundlagen Patientenverfügung Vorsorgevollmacht Fallstricke Lösungen Seite 2

3 Fallbeispiel aus dem Jahr 2000 Patientin G., 96 Jahre, Pflegeheim, eingewiesen zur zur Anlage einer Ernährungssonde Demenz, seit 10 Jahren fortschreitend, nicht mehr kontaktfähig gerichtlich bestellter Betreuer = Neffe, nächster Angehöriger Patientin habe früher geäußert, sie wolle nicht künstlich ernährt werden bei infauster Prognose Betreuer beantragt Einstellen der künstlichen Ernährung beim Amtsgericht Wie hat das Amtsgericht entschieden? (im Jahr 2000) Warum? Seite 3

4 Fallbeispiel aus dem Jahr 2000 Gericht lehnt die Einstellung ab nach zwei Gutachten: Hausarzt und ein Klinikarztes stellen übereinstimmend fest dass keine Besserung des Zustandes zu erreichen sei keine lebensbedrohliche Erkrankung vorliege Fr. G. noch Jahre in diesem Zustand verbringen könne Seite 4

5 Rechtliche Situation Künstliche Ernährung = med. Therapie (BGH, BÄK) bedarf als Eingriff in die Grundrechte 1.einer Indikation 2.einer Einwilligung Sorgfältige Einzelfallentscheidung! Seite 5

6 Dürfen wir künstliche Ernährung einstellen? JA!!!!!!!!!!!!!! BGH Urteil vom (2 StR 454/09, BtPrax 5/2010, NJW 2010, 2963): Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht ( 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die nicht in einem Zusammenhang mit dem Abbruch einer medizinischen Behandlung stehen, sind einer Rechtfertigung durch Einwilligung nicht zugänglich. Seite 6

7 Patientenwille 1. Die Grundlage jeder ärztlichen Behandlung ist der P a t i e n t e n w i l l e. Dieser ist für alle an der Behandlung und Pflege beteiligten Personen grundsätzlich verbindlich. Dies ergibt sich aus der im Grundgesetz als oberste Leitlinie von Recht und Ethik verankerten Menschenwürde (Art. 1) und aus dem Selbstbestimmungsrecht des Menschen (Art. 2) Voraussetzung: Der Patient ist willensfähig (Er muss verstehen, abwägen, Konsequenzen nachvollziehen können). Dem Patienten muss eine umfassende Aufklärung angeboten werden, dazu gehört eine konkret begründete Indikationsstellung. Der Indikationsstellung kommt hier eine überragende Bedeutung zu. Der Arzt muss zuerst in eigener Verantwortung ermitteln, welche Behandlung für den Patienten (dem Vertreter des Patienten (Betreuer oder Bevollmächtigter)) überhaupt noch angeboten werden darf. Eine nicht (mehr) indizierte Diagnostik oder Therapie darf aus rechtlichen und menschlichen Gründen nicht angeboten werden. 7 Seite 7

8 Hierarchie des Patientenwillens 1. Der Wille des willensfähigen Patienten 2. In einer Patientenverfügung hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt. Widerruf jederzeit schriftlich möglich. ( 1901a BGB Patientenverfügung) 3. Der vorausgeäußerte oder mutmaßliche Patientenwille bei willensunfähigen Patienten ist zusammen mit dem Betreuer oder dem Bevollmächtigten zu ermitteln. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten. 4. Allgemeine Wertvorstellungen. Ist die Ermittlung eines individuellen mutmaßlichen Patientenwillens mangels ausreichender Äußerungen oder Indizien nicht möglich, dann ist zu fragen, ob es eine allgemeine Wertvorstellung für die konkrete Situation des Patienten gibt. 5. Im Zweifel für das Leben. Nur bei verbleibenden Zweifeln hat am Ende der Schutz des Lebens Vorrang. Seite 8

9 Aufgaben des Bevollmächtigten / Betreuers Die Vertreter eines Patienten sind nicht nur verpflichtet, gegenüber Ärzten und Pflegepersonal den Willen des Patienten zum Ausdruck zu bringen, sie müssen ihm auch Geltung verschaffen, d.h. für die Durchsetzung des Patientenwillens Sorge tragen. Es soll zwischen Ärzten und Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigten eine Einigung über die Behandlung erzielt werden. 9 Seite 9

10 Im Konfliktfall Wird zwischen den Ärzten und dem Betreuer oder Bevollmächtigten kein Einvernehmen über eine Behandlung erzielt, muss ein betreuungs-gerichtliches Verfahren durchgeführt, ein Verfahrenspfleger bestellt und ein Sachverständigengutachten erstellt werden. 10 Seite 10

11 Patientenverfügung Seite 11

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14 Fallbeispiel Frau B Frau B., 88 Jahre, lebt mit Ehemann, Selbstversorger, war bis vor 8 Monaten sehr fit. Chronisches Schmerzsyndrom mit Rückenschmerzen seit etwa 4 Jahren. vor 8 Monaten drastische Verschlechterung Vor einem Monat Durchführung einer Operation (Microdekompression LWK 5 / S1). Keinerlei Schmerzlinderung nach dem Eingriff. Rasche Verlegung in eine Rehaklinik. Dort wurde Frau B. als nicht reha-fähig eingestuft. Seite 14

15 Fall 3: Frau B Verlegung in die Akutgeriatrie AGAPLESION Bethanien Krankenhaus. Stärkste Schmerzen and den Händen und im Rücken. Umstellen der Schmerzmedikation, vermehrte Müdigkeit. Entwicklung einer Lungenentzündung mit Beginn einer antibiotischen Therapie. Frau B. verweigert die Nahrung und Flüssigkeit, nimmt keine oralen Medikamente ab. Besprechung eines palliativen Procederes. Freitagnachmittag wünscht die Familie (Tochter ist anwesend, Ehemann zu Hause um das Pflegebett in Empfang zu nehmen) sofortigen Entlassung mit Einbindung der SAPV, da Patientin den Wunsch äußerte zu Hause zu sterben. Seite 15

16 Fall 3: Frau B Und jetzt? Seite 16

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20 Beispiel Patientenverfügung: keine künstliche Ernährung. Patientin (76 Jahre) mit akutem Schlaganfall. Motorisch nur wenig betroffen, gute Chancen wieder gehen zu lernen, kann aktuell schon mehrere Stunden sitzen und kurz stehen. Aphasie: kann nicht sprechen, scheint aber Sprache zu verstehen Schluckstörung: hohe Gefahr des Verschluckens, deshalb aktuell orale Nahrungskarenz. Logopäden sehen eine Verbesserung der Reflexe, Patientin scheint essen zu wollen. Vorübergehend über Sonde künstlich ernähren??? Seite 20

21 Beispiel Patientin Frau S. (79 Jahre) seit 5 Jahren verwitwet zunehmend zurückgezogen, chronisches Schmerzsyndrom bei Arthrose. Habe schon seit Monaten gesagt sie will nicht mehr Jetzt Krankenhauseinweisung wegen Lungenentzündung. Jetzt akuter Verwirrtheitszustand (Delir) Patientenverfügung liegt vor. Antibiotische Therapie? Seite 21

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24 Wie könnte es funktionieren? Ärzte schildern die Krankheit, die Prognose und die medizinischen Möglichkeiten - aber nur wenn diese indiziert sind. Dabei Angabe der Wahrscheinlichkeit, dass eine Maßnahme einen Nutzen (und welchen) hat. Ebenso Schilderung der Risiken und Nebenwirkungen. Arzt: Sollen wir Ihre Mutter sterben lassen? Sollen wir nichts mehr tun? Angehörige versuchen sich in den Betroffenen hinein zu versetzen und überlegen, ggf. auf Basis der Patientenverfügung was er / sie dazu sagen würde. Angehörige stellen ihre eigenen grundsätzlichen Einstellungen zum Sterben als die des Betroffenen dar. Angehörige können für sich den Verlust des geliebten Menschen nicht akzeptieren Seite 24

25 Fazit Patientenverfügungen sind besser als nichts aber sehr problematisch, ein (wichtiger!) Puzzlestein Reden, reden, reden (mit den Nächsten) durchaus kontrovers Setzen Sie sich mit Situationen auseinander Beschreiben Sie Ihre Einstellung möglichst bildlich und anhand von Beispielen Treffen der Entscheidung kann Zeit beanspruchen und weitere Gespräche mit den Ärzten, im Familienkreis, wenn möglich mit der / dem Betroffenen Seite 25

26 Optimales Verfahren (?) 1) Vorsorgevollmacht zusätzlich zur Patientenverfügung 2) Advance Care Planning (gesundheitliche Verausplanung) deutlich umfassender basierend auf einer eingehenden medizinischen Beratung durch qualifiziertes Personal anhaltender Prozess über Jahre z.b. Pilotmodell beizeiten begleiten in NRW (Adaptation des US amerikanischen Konzepts respecting choices Seite 26

27 Danke für Ihre Aufmerksamkeit