AGO Organkommission OVAR in Zusammenarbeit mit der AGO Studiengruppe Ovarialkarzinom und der NOGGO e.v.

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Julia Keller
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1 Erhebung invasives epitheliales Ovarialkarzinom (exkl. Borderline) - Erfassung der im III. Quartal 2012 neu diagnostizierten Patientinnen Eine Qualitätssicherungsinitiative der AGO Organkommission OVAR, der - Stammblatt - (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!) Einrichtung: Klinikname: bitte auf alle Seiten (unten): PLZ, Ort: Klinikstempel Rückfragen an: Fax: Mail: Codierungsnummer Ihrer Einrichtung in dieser Erhebung: (Bitte übernehmen Sie die Codierungsnummer aus dem Anschreiben zu dieser Erhebung s. S. 1 u. S. 2 oben) Pat.-ID.-Nr. ID-Nr. auf allen folgenden Bögen dieser Patientin eintragen. Bitte nur Patientin dokumentieren, die im III. Quartal 2012 neu diagnostiziert wurde ( ) Bitte legen Sie zum ausgefüllten Dokumentationsbogen dieser Patientin auch den dazugehörigen anonymisierten OP-Bericht und die Histologie(n) bei OP-Bericht beigelegt Histologie(n) beigelegt 1

2 Patientin: Pseudonym Pat.-ID.-Nr N N N Alter Allgemeinzustand: Klasse: 0 = gut, 1= wenig eingeschränkt, 2= benötigt Hilfe, (prä-operativ) 3 = schlecht, 4= moribund Zweitkarzinom: Relevante Begleiterkrankung mit Einfluss auf die Therapiewahl: Patientin wurde in Studie eingeschlossen Ja Nein Wenn ja, Studie der AGO Ovar NOGGO andere Studie Studienname oder Studiennummer Sponsor/Gruppe Erkrankung: FIGO Stadium: I A I B I C II A II B II C III A III B III C IV oder TNM: T N M Ascites (>500 ml): vorhanden (prä.op) nicht vorhanden unbekannt Histologie: serös/papillär endometrioid mucinös undifferenziert klarzellig mixed transitionalzellig andere: Grading: G1 G2 G3 G4 keine Angabe Oder, wenn angegeben: Therapie: highgrade (G2/3/G4) OP durchgeführt: Ja Nein CHT durchgeführt: Ja Nein, weil lowgrade (G1) nicht indiziert/kein Standard Ablehnung durch Patientin andere Gründe Klinikstempel: 2

3 OP-Bogen 1 Pat.-ID.-Nr. 1. Operation: OP Datum (nur gültig: III. Q 2012: ) Durchgeführt in anderer Abteilung/Khs.? Ja Nein Interdisziplinäre Operation? Ja Nein Falls ja, beteiligte Abteilung: Operationsschritte: Allgemein / Visceral-Chirurgie andere Zugang: Längsschnitt Querschnitt laparoskopisch Adnexe re entfernt partiell entfernt belassen Adnexe li entfernt partiell entfernt belassen Uterus entfernt partiell entfernt belassen großes Netz infracolisch infragastral partiell / PE/TE belassen Peritoneum: Douglas/Becken entfernt partiell /TE/PE belassen paracolisch /abd. partiell entfernt TE/PE belassen Zwerchfell partiell entfernt TE/PE belassen Darmteilresektion: nein ja Wenn ja: AP Anlage: nein ja Lymphonodektomie: pelvin: nein ja Anzahl entfernt para-aortal: nein ja davon befallen Anzahl entfernt davon befallen weitere OP-Schritte: Zytologie: positiv negativ nicht gemacht postoperativer Tumorrest: 0 cm 1-10 mm > 1 cm Klinikstempel: 3

4 OP-Bogen 2 Pat.-ID.-Nr. weitere Operation: nein weiter bei Chemotherapie(Seite 4) ja OP Datum Indikation: Operationsschritte bei 2. OP: in anderer Abteilung /Khs.? nein ja Interdisziplinäre Operation? nein ja Falls ja, mit: Allgemein -/Visceral-Chirurgie andere postoperative Komplikationen / Symptome (palliativ) diagnostisch (Second-Look-OP nach Zyklen Chemotherapie) sek. Debulking / Intervall-OP nach Zyklen Chemotherapie Komplettierung der Primär-OP vor Chemotherapie andere : Zugang: Längsschnitt Querschnitt laparoskopisch Adnexe re entfernt partiell entfernt belassen Adnexe li entfernt partiell entfernt belassen Uterus entfernt partiell entfernt belassen großes Netz infracolisch infragastral partiell / PE/TE belassen Peritoneum: Douglas/Becken entfernt partiell /TE/PE belassen paracolisch /abd. partiell entfernt TE/PE belassen Zwerchfell partiell entfernt TE/PE / Abstrich belassen Darmteilresektion: nein ja Wenn ja: AP Anlage: nein ja Lymphonodektomie: pelvin nein ja Anzahl entfernt davon befallen para-aortal: nein ja Anzahl entfernt davon befallen weitere OP-Schritte: Zytologie: positiv negativ nicht gemacht postoperativer Tumorrest: 0 cm 1-10 mm > 1 cm Klinikstempel 4

5 Systemtherapie wo und wie: AGO Organkommission OVAR in Zusammenarbeit mit der Systemtherapie-Bogen Primärtherapie / 1st-line Pat.-ID.-Nr. Im eigenen Krankhaus (inkl. MVZ) oder extern: im eigenen KH extern A. Chemotherapie 1stline bitte jedes Chemotherapieregime (Protokoll) getrennt angeben (auch bei sequentieller Therapie)! Angaben zur Targeted Therapy ->nächste Seite! 1. Protokoll: Carboplatin Cisplatin anderes Platin (Mehrfachauswahl) Paclitaxel Docetaxel (Taxotere) anderes Taxan peg.lip. Doxo (Caelyx) Epirubicin/Doxorubicin anderes Anthrazyklin andere Zyklen: 1. Zyklus am: Letzter Zyklus: Anzahl: Weitere Chemotherapie-Protokolle im Rahmen der Primärtherapie: (gilt nicht für Therapie Rezidiv/Progression) nein ja, falls ja, Grund des Wechsels geplante Sequenz andere 2. Protokoll: Carboplatin Cisplatin anderes Platin (Mehrfachauswahl) Paclitaxel Docetaxel (Taxotere) anderes Taxan peg.lip. Doxo (Caelyx) Epirubicin/Doxorubicin anderes Anthrazyklin andere Zyklen: 1. Zyklus am: Letzter Zyklus: Anzahl: Klinikstempel 5

6 Fortsetzung Primärtherapie / 1st-line Pat.-ID.-Nr. B. Targeted Therapy (TT) im Rahmen der Primärtherapie / Erhaltungstherapie: nein ja, und zwar Bevacizumab Catumaxomab Nintedanib (BIBF 1120) Pazopanib Trebananib (AMG 386) Andere: Wann wurde die Therapie begonnen, wann beendet (oder läuft noch)? Targeted Therapy (TT) mit Substanz Bevacizumab Datum Beginn Datum letzter Zyklus Therapie läuft noch = Ja * Catumaxomab Nintedanib (BIBF 1120) Pazopanib Trebananib (AMG 386) Andere, nämlich: * Bitte ankreuzen, wenn die Therapie mit der Substanz zum Zeitpunkt der Erhebung noch nicht abgeschlossen ist Wurde eine Erhaltungstherapie nach Abschluss der Chemotherapie (s. Seite 5) begonnen? nein ja Klinikstempel 6

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