MANAGEMENT DES POLYTRAUMAS

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1 MANAGEMENT DES POLYTRAUMAS Defnition: gleichzeitige Verletzungen mehrerer (mindestens 2) Körperregionen, mindestens 1 Verletzung oder die Kombination ist lebensbedrohlich. Der Terminus Polytrauma bezeichnet ein Syndrom von Verletzungen mehrerer Körperregionen oder Organe mit konsekutiven Funktionsstörungen. Dabei sind die einzelnen Komponenten der Verletzungen und Funktionsstörungen in der Regel überlebbar, können jedoch in ihrer Kombination und Kumulation und, vor allem bei inadäquater Behandlung, tödlich enden. Ätiologie: 70% - 80% Verkehrsunfälle Haushalts- und Arbeitsunfälle Suizid häufigste Todesursache beim jungen Erwachsenen Polytraumas: Häufigkeit/Lebensalter Polytrauma: Mortalität/Lebensalter (Dezennium) Letalität: Frühletalität: Hämorrhagie und SHT (Schädelhirntrauma) Spätletalität: Sepsis und MODS (Multi-Organ-Dysfunktions-Syndrom) Klassifikation: ISS: Injury Severity Score PTS: Polytrauma Score nach Schweiberer 1

2 Am Notfallort: Wieviele Verletzte? Oft schreit nicht der Patient am lautesten, der die Behandlung am dringendsten braucht! Diagnostik: First view: 1. Bewusstsein 2. Atmung 3. Kreislauf Bodycheck was? Kopf Halswirbelsäule Thorax Abdomen Becken BWS und LWS Extremitäten womit? Inspektion Palpation Perkussion Auskultation 2

3 Diagnostik: Sonographie: freie Flüssigkeit? Morrison Pouch perisplenisch Douglas Pouch Röntgen: Thorax Becken gesamte Wirbelsäule Extremitäten Verletzungen Durchschnitt: 7 Verletzungen 4 Frakturen Thoraxtrauma: Rippenfrakturen: Inzidenz beim Polytrauma: 60%, (v.a Rippe) Frakturen der 1. und 2. Rippe: Annahme erheblicher Gewalteinwirkung Ausschluss einer abdominellen parenchymalen Organläsion obligat Serienrippenfraktur: Fraktur > 3 Rippen unilateral Gefahr der flail chest mit paradoxer Atmung (auch bei Rippenstückbrüchen) Instabiler Thorax: Lungenkontusion: Inzidenz beim Thoraxtrauma: ca. 40% intraalveoläre Extravasation von Blut durch direkte oder indirekte Gewalt auch ohne begleitende knöcherne Verletzung möglich Pneumothorax: Inzidenz beim Thoraxtrauma: 20 30% Folge einer Verletzung des Lungenparenchyms oder des Tracheobronchialbaumes Entwicklung eines Spannungspneumothorax möglich 3

4 Hämatothorax: Inzidenz beim Thoraxtrauma: 30 40% Blutungsquellen: Interkostalgefäße, hiläre Gefäße, Lungenparenchym, Aorta bei unzureichender Drainage Fibrothorax Myokardkontusion: Inzidenz beim Thoraxtrauma: 20% Perforation bis 14 Tage nach Trauma (v.a. rechter Ventrikel) möglich funktionelle Folgen: Rhythmusstörungen, chron. low-output Syndrom Herzenzyme eingeschränkt verwertbar weitere Verletzungen: Sternumfraktur Perikardtamponade - niedrige Blutdruckamplitude - Niedervoltage, leise Herzgeräusche - Schocksymptomatik (ohne erklärbaren Blutverlust) Ruptur der großen Gefäße Therapie des Thoraxtraumas im Rahmen des Polytraumas: frühe Intubation verbessert das Outcome!! Indikationen: - Reanimation - hypovolämischer Schock - Atemfrequenz <10 oder >30/min - SaO2 <90% - ISS >24 Therapie des Pneumo/Hämatothorax: Fehllagen der Thoraxdrainage - intraabdominell - intraparenchymal - subcutan Perikardpunktion Thorakotomie Abdominaltrauma Zwerchfellruptur: Inzidenz beim stumpfen Trauma: 1-6% Verhältnis links/rechts: 4:1 Diagnose: radiologisch (CT, konv. Röntgen mit Kontrastmittel) Komplikationen: - intestinale Torsion - Blutung - kardiopulmonale Beeinträchtigung Therapie: immer operativ Leberruptur: Inzidenz beim stumpfen Abdominaltrauma: 15-20% rechter Leberlappen 6 8 x häufiger betroffen Diagnose: radiologisch und sonographisch Therapie: konservativ oder operativ 4

5 konservative Therapie: - keine aktive Blutung (<4 Blutkonserven in 12h) - intensivmedizinisches Monitoring - Operationsbereitschaft - hämodynamische Stabilität - stationäre Überwachung: min.10 Tage, da Komplikationsmaximum nach 7 Tagen operative Therapie: - Tamponade - Mesh wrapping - Ligatur - (totale) Resektion mit Letalität bis 50% - Überlebenszeit bei totaler Resektion: 24-36h Milzruptur: Inzidenz beim stumpfen Abdominaltrauma: 30 50% ein- oder zweizeitige Ruptur Diagnose: radiologisch und sonographisch Therapie: konservativ oder operativ konservative Therapie - aktive Blutung (<4 Blutkonserven in 12h) - intensivmedizinisches Monitoring - Operationsbereitschaft - hämodynamische Stabilität - stationäre Überwachung: mind. 10 Tage operative Therapie - Naht - Mesh Wrapping - Teilresektion - Fibrinklebung - Totalresektion: erhöhte posttraumatische Infektionsrate Gastrointestinaltrakt: Mesenterium: Inzidenz: <5% initiales Symptom: Blutung Serosaübernähung oder segmentale Resektion Dünn/Dickdarm: Inzidenz: <5% späte Symptomatik Peritonitis Pneumoabdomen Operationsindikation Naht/Resektion Nierenverletzungen: Inzidenz beim stumpfen Bauchtrauma: ca. 50% Hämaturie: unsicheres Symptom Diagnose: Sonographie, Urogramm, Ct Therapie: 75% konservativ (v.a. Kontusionen) 25% operativ (Nierenstielläsion, komplette Ruptur/Zertrümmerung) Rekonstruktion von Gefäßen, Teilresektion, Nephrektomie 5

6 Harnleiterverletzung: Inzidenz nach stumpfem Trauma: <5% Hämaturie: unsicheres Symptom Diagnose: Sonographie, Ureteropyelographie, operative Exploration Therapie: Nephrostomie, Ureterschienung (bei inkompletter Ruptur), sek.rekonstruktion Blasen- und Harnröhrenverletzung: Inzidenz nach stumpfem Trauma: ca. 10% Hämaturie: sicheres Symptom Diagnose: Sonographie, retrograde Uretrozystographie (vor Katheterisierung) Therapie Blasenläsion: intraperitoneal: OP extraperitoneal: konservativ (Urindrainage) Therapie Harnröhrenläsion: komplett: OP inkomplett: konservativ (Katheterschienung) Schädel-Hirn-Trauma: Inzidenz beim Polytrauma: bis 70% Klassifikation: Glasgow Coma Scale 1.) beste Reaktion der Augen 2.) beste motorische Reaktion 3.) beste verbale Reaktion Minimaler Wert: 3, Maximaler Wert: 15, Indikation zur Intubation: <9 Epiduralhämatom: arterielle Blutung schneller Symptomeintritt Subduralhämatom: venöse Blutung akuter oder langsamer Symptomeintritt schlechtere Prognose als epidurales Hämatom Schädelbasisfraktur: Austritt von Liquor aus Ohren, Nase, Mund schneller Symptomeintritt konservative oder operative Therapie Gesichtsschädelfraktur: Unterkiefer, Nase, Mittelgesicht, Jochbogen, Orbitaboden, Stirnhöhle ad Abteilung für Kieferchirurgie!! 6

7 Volumen, RR, Vasokonstriktion Hypoxie Kapillarschaden Thromben Blutung Gerinnungsstörung, DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) Dilatation der Arteriolen Kreislaufversagen Volumen Volumenabstrom Definition des Schocks: Makro- und Mikrozirkulationsstörung Missverhältnis zwischen O2-Angebot und O2-Nachfrage Unterversorgung mit O2 Anfall von sauren Metaboliten Zelltod Traumarelevante Schockformen: hypovolämisch neurogen obstruktiv septisch Schock: Klassifikation: Grad 1-4 (Am Coll Surg) Wie misst man Schock? HF, RR Blutverlust Urinmenge Bewusstsein Schockmanagement = Zeitmanagement 7

8 golden hour of shock Volumen, Volumen, Volumen Medikamente (Katecholamine) sind Notlösungen Kolloidale Infusionen (HAES etc.) haben 3x mehr Effekt als kristalloide Infusionen Was soll ich tun? scoop and run? stay and play? unmittelbar lebensbedrohliche Zustände behandeln (Schock, Pneumothorax) Intubation, Infusion Extremitäten geraderichten rasch ab in die nächstgelegene geeignete Abteilung für Unfallchirurgie Ausblick: Mortalität : 50% (1972) auf 15% (2002) Überleben : 6 (1972) auf 20 (2002) Tage ABER: MODS (Multi-Organ-Dysfunktions-Syndrom: Inzidenz: ca 15%, Letalität ca. 50% WEITERE THERAPIEVERBESSERUNG NÖTIG!!! 8