Vorwort zur 4. Auflage

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1 Vorwort zur 4. Auflage Die erste Auflage des Sono-Trainers erschien im Jahre Das Ziel war es damals, dem Benutzer die Mçglichkeit zu geben, sich St ck f r St ck die Grundlagen der Oberbauchsonographie zu erarbeiten. Es freut mich, dass dieses Konzept nach wie vor angenommen wird und das Buch jetzt in der 4. Auflage erscheinen kann. Weiterhin gilt die Empfehlung: Es sollte w hrend der sonographischen Untersuchung neben der Untersuchungsliege liegen. In der dritten Auflage war erstmals mit dem Sono-Konsil ein Vorschlag zur systematischen Befunderhebung bei sonographischen Auff lligkeiten einerseits und klinischen Fragestellungen andererseits formuliert worden. Dieser zun chst f r die Kitteltasche vorgesehene Teil wurde in der jetzt vorliegenden Auflage in den Buchtext integriert. F r die vorausgegangenen Auflagen hatten mir mehrere Kollegen freundlicherweise interessante sonographische Befunde zur Verf gung gestellt. Bei der jetzigen Neuauflage gilt ein ganz besonderer Dank Herrn Dr. Johannes Linder, der mir erneut mit sehr aussagekr ftigen Bildern aus seiner klinischen T tigkeit geholfen hat. Ich w nsche dem Leser Erfolg bei der Einarbeitung in diese Methode und Freude bei der Arbeit. Braunschweig, im Mai 2008 Berthold Block 2009 Georg Thieme Verlag KG V

2 4 Leber Organgrenzen LERNZIELE Sicheres Aufsuchen der Leber. Die Leber von ihrer Umgebung sicher abgrenzen. Die Leber in ihrer gesamten Ausdehnung durchmustern. Die schwer einsehbaren Abschnitte erkennen. Abb. 4.1 Die sonographischen Zugangswege zur Leber. Die Leber ist das dominierende und größte Organ des rechten Oberbauches. Sie wird überwiegend vom rechten Rippenbogen überlagert. Diese Tatsachen sind banal und aus der Anatomie jedem bekannt, sie haben jedoch für die Sonographie eine besondere Bedeutung und Konsequenzen. 1. Die Leber ist so groß, dass sie nicht aus einer Einstellung heraus untersucht werden kann. Um die Leber vollständig durchzumustern, muss sie aus mehreren Richtungen und Winkeln angeschallt werden. 2. Die Leber kann nicht auf kürzestem Wege angeschallt werden, sondern nur von unter dem Rippenbogen oder zwischen den Rippen hindurch (Abb. 4.1). Das bedeutet, dass zum einen beim Durchmustern viele Abschnitte der Leber mehrfach eingesehen werden, zum anderen jedoch, dass bei ungenügender Kenntnis der Leberausdehnung tote Winkel nicht eingesehen werden. Abb. 4.2 veranschaulicht dies an einem Beispiel. Aufsuchen der Leber Untersuchungshindernisse Rippen, hoch stehende Zwerchfelle. Optimierung der Untersuchungsbedingungen Abb. 4.2 Die Schwierigkeiten der Leberuntersuchung. Ein Beispiel zur Veranschaulichung: Ein Beobachter schaut durch drei Fenster in einen Raum hinein. Die Mitte des Raumes hat er dann mehrfach gesehen, außerdem hat er insgesamt fünfmal eine Ecke gesehen. Trotzdem ist ihm eine Ecke des Raumes, in der ein Mann sitzt, verborgen geblieben. Lassen Sie den Patienten den rechten Arm nach oben legen. Hierdurch wird der Brustkorb nach oben gezogen. Lagern Sie den Patienten flach und lassen Sie ihn den Bauch herausstrecken, tief Luft holen und die Luft anhalten. Nachteil: Anschließend erfolgt eine Phase heftigen Ventilierens, insbesondere bei älteren Menschen. Organidentifizierung Setzen Sie den Schallkopf quer unmittelbar am rechten Rippenbogen auf, dort, wo Sie palpatorisch den Leberunterrand aufsuchen würden. Vergegenwärtigen Sie sich die Lage der Leber unter den Rippen und zielen Sie mit dem Schallkopf nach oben. Wenn Sie jetzt den Patienten zusätzlich bitten, 43

3 4 Leber den Bauch herauszustrecken, wird die Leber als homogenes Organ auf dem Bildschirm erkennbar werden. Unter Umständen müssen mehrere Kippbewegungen durchgeführt werden. Abb. 4.3 zeigt den Aspekt einer Leber, wie er für die Organidentifizierung erreicht werden sollte. Darstellung der Leber in ihrer gesamten Ausdehnung Abb. 4.3 Die Leber (L) im Oberbauchquerschnitt. Das sonographische Kennenlernen der gesamten Leber in diesem Abschnitt erfolgt wegen der Größe des Organs in mehreren Schritten. 1. Kennenlernen der Leberumrisse: die untere Begrenzung, die obere Begrenzung, die linksseitige Begrenzung. 2. Durchmustern des Lebervolumens: im Längsschnitt, im subkostalen Querschnitt/Schrägschnitt, im Interkostalschnitt. Leberumrisse Darstellung des Leberunterrandes TIPP Bei der Darstellung des Leberunterrandes wird der Schallkopf kaudal etwas tiefer als kranial in die Bauchdecke eingedrückt. Durch unterschiedlich starken Druck auf den Schallkopf kann der Leberunterrand stets am rechten Bildrand eingestellt werden. Bei Darmgasüberlagerungen durch die rechte Kolonflexur den Bauch herausstrecken lassen. Die Leber läuft nach kaudal in einen mehr oder weniger spitzwinkligen Rand aus. Dieser Rand ist sonographisch leicht darstellbar. Setzen Sie den Schallkopf in einem Längsschnitt auf dem Oberbauch, etwas rechts der Mittellinie, auf. Achten Sie darauf, dass der Schallkopf kaudal etwas tiefer in die Bauchdecke eingedrückt wird als kranial, die Schallrichtung also etwas nach oben gerichtet ist. In den meisten Fällen wird der Leberunterrand jetzt spitzwinklig erkennbar sein (Abb. 4.4a). Führen Sie jetzt den Schallkopf in parallelen Schritten nach links und achten Sie darauf, dass er dabei möglichst nahe am Rippenbogen gehalten wird. Außerdem achten Sie auch darauf, dass der Leberunterrand stets am rechten Bildrand bleibt. Dies lässt sich durch unterschiedlich starkes Eindrücken des Schallkopfes erreichen. Je weiter der Schallkopf nach links geführt wird, desto kleiner wird der Leberquerschnitt. Er hat annähernd die Form eines Dreieckes, das beim Verschieben des Schallkopfes nach links kleiner wird und schließlich verschwindet. Der Bildschirm wird jetzt beherrscht von einem chaotischen Bild aus starken Hell-/Dunkelkontrasten ohne erkennbare Form: der Magen mit Luft und Flüssigkeit. Führen Sie den Schallkopf wieder nach rechts, zum Ausgangspunkt zurück und über diesen hinaus. Auf diesem Weg zurück erkennen Sie im Vorbeigehen die Aorta und dann die V. cava. Im Anschluss an die V. cava kann beim nüchternen Patienten die schwarz aussehende Gallenblase dargestellt werden, mit etwas Glück auch die rechte Niere. Je weiter Sie den Schallkopf nach rechts führen, desto stumpfer wird der Leberwinkel (Abb. 4.4b und c). Allerdings wird dann häufig die Sicht wieder schlecht, insbesondere bei adipösen Patienten und bei Darmgasüberlagerungen im Bereich der rechten Kolonflexur. Jetzt kann es hilfreich sein, den Bauch herausstrecken zu lassen. Die Bildserie zeigt natürlich eine ausgewählt gut schallbare Leber. Dieser Tatsache sollten Sie sich bewusst sein, wenn Ihr Versuch nicht auf Anhieb 44

4 Organgrenzen Abb. 4.4 Darstellung des Leberunterrandes a Anschnitt des linken Leberlappens, der Schallkopf wurde etwa in der Mittellinie aufgesetzt. Beachten Sie den spitzen Leberwinkel ( ). b Der Schallkopf wurde nach rechts, etwa in den Bereich der Medioklavikularlinie (MCL), versetzt. Der Leberwinkel wird stumpfer ( ). c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Der Leberrand ist nur undeutlich einstellbar. Der Winkel ist relativ stumpf ( ). Abb. 4.5 Schlecht einstellbarer unterer Leberrand ( ). Abb. 4.6 Die Form des Leberunterrandes. Beachten Sie: Die Dorsalfläche ist kaudal zum Unterrand hin konkav, kranial konvex geformt. den gewünschten Erfolg hatte. Abb. 4.5 zeigt den Befund einer schlecht schallbaren Leber. Der Schnitt korrespondiert mit Abb. 4.4b. Nachdem Sie den Leberunterrand jetzt einmal orientierend durchgemustert haben, achten Sie beim zweiten Durchmustern auf Einzelheiten. Sie haben bereits gesehen, dass der Leberunterrand im sonographischen Bild annähernd die Form eines Dreieckes hat. Die der Bauchwand anliegende Ventralfläche ist flach und glatt, die Dorsalfläche kaudal zunächst leicht konkavbogig, kranial dann leicht konvex (Abb. 4.6). Der Winkel zwischen ventraler und dorsaler Leberoberfläche beträgt links 30 bis 45 8, rechts 45 bis 708 (Abb. 4.7). Von dorsal wird die Leber an mehreren Stellen imprimiert, wo- Abb. 4.7 Der Winkel des Leberunterrandes a links b rechts 45

5 4 Leber durch die Dreiecksform immer wieder durchbrochen wird: Leberpforte, Gallenblase und rechte Niere. Abbildung 4.8 zeigt die Serie von Anschnitten des Leberunterrandes, wie sie beim Durchmustern von links nach rechts erkennbar wird. Sie erkennen die Veränderungen der Leberkontur durch die Gallenblase und die Niere. Besonderheiten des Leberunterrandes Abb. 4.8 Leberunterrand in Längsschnitten. Impression durch die Gallenblase ( ) und durch die Niere ( ). Fettleber. Neben der Verdichtung des Echomusters (s. S. 53 f.) führt die Fettleber zu einer Aufspreizung des Leberwinkels (Abb. 4.9) und einer Abrundung des Leberrandes (Abb. 4.10). Leberzirrhose. Üblicherweise ist die Kontur der Leberunterseite glatt. Bei der Leberzirrhose führen Regeneratknoten zu einer höckrigen Kontur (Abb. 4.11). Abb. 4.9 Fettleber. Aufspreizung des Winkels zwischen Lebervorderund -rückseite ( ). Abb Fettleber. Abrundung des Leberunterrandes ( ). Abb Alkoholtoxische Leberzirrhose. Höckrige Leberunterseite ( ). Riedel-Leberlappen. Hierbei handelt es sich um eine zungenförmige Ausziehung des rechten Leberlappens nach kaudal, deutlich über den unteren Nierenpol hinaus (Abb. 4.12). Abb Riedel-Leberlappen. Zungenförmige Ausziehung ( ) des rechten Leberlappens über den unteren Nierenpol hinaus. Mp = M. psoas, N = Niere. 46

6 Organgrenzen Darstellung des Leberoberrandes TIPP Am rechten Rippenbogen muss der Druck auf den Schallkopf stärker sein, um möglichst flach unter den Rippenbogen schallen zu können. Der Leberoberrand ist linksseitig flach, rechts konvexbogig. Die Darstellung erfolgt analog zur Darstellung des Unterrandes. Setzen Sie den Schallkopf in Längsrichtung rechts der Mittellinie unmittelbar unterhalb des Rippenbogens auf. Kippen Sie den Schallkopf so weit nach oben, bis links im Bildschirm der Leberoberrand auftaucht. Beachten Sie das intensive Echo des Zwerchfells. Kranial, also links im Bildschirm, wird das pulsierende Herz erkennbar. Führen Sie jetzt den Schallkopf in parallelen Längsschnitten entlang des Rippenbogens nach links bis zum Leberende, dann zurück nach rechts und weiter nach rechts am Rippenbogen entlang (Abb. 4.13). Hier muss ein stärkerer Druck auf den Schallkopf ausgeübt werden, um in einem möglichst flachen Winkel unter dem Rippenbogen schallen zu können. Abb Darstellung des Leberoberrandes a Oberrand des linken Leberlappens ( ). Der Schallkopf wurde etwa in der Mittellinie aufgesetzt. b Der Schallkopf wurde nach rechts versetzt. Beachten Sie: Die Leber stößt am linken Bildrand nicht an, der Anschnitt ist hier komplett ( ). c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Beachten Sie: Am linken Bildrand wird ein Teil der Leber, nämlich der obere und vordere, nicht abgebildet ( ). Vergleichen Sie dieses Bild mit Abb MERKE Im Längsschnitt werden zwerchfellnahe, kranial und ventral gelegene Anteile oft unzureichend eingesehen. Mustern Sie den Leberoberrand erneut durch und achten Sie dabei auf die Form des Leberquerschnittes. Links ist der Leberoberrand flach. Hier sitzt das Herz dem Zwerchfell auf. Die Leberoberseite steht zur Ventralfläche in einem rechten Winkel (Abb. 4.14). Je weiter der Schallkopf nach rechts geführt wird, desto mehr nimmt die Oberseite eine konvexe Form an. Sie werden jetzt einen vermehrten Druck auf den Schallkopf ausüben und relativ steil unter den Rippenbogen hineinschallen müssen, um das leberbegrenzende Zwerchfell im Bildschirm zu halten. Trotzdem wird dann häufig der Leberquerschnitt auf der linken Bildschirmseite nicht vollständig abgebildet sein, er ist hier in diesem Falle randbildend (Abb. 4.15). 47

7 4 Leber Abb Der Oberrand des linken Leberlappens. Beachten Sie den rechten Winkel zwischen Vorderfläche und Zwerchfellfläche. Abb Der Oberrand des rechten Leberlappens. Beachten Sie: Der ventrale Rand kann nicht ausreichend dargestellt werden. Vergegenwärtigen Sie sich, welcher Teil der Leber hierdurch nicht abgebildet wird. Eigentlich gilt ja im Längsschnitt: Die linke Bildschirmseite entspricht kranial, die rechte Bildschirmseite entspricht kaudal. Je stärker der Schallkopf gekippt wird, je flacher also der Anschallwinkel ist, desto weniger gilt aber dieses Regel. Bei flachem Anschallwinkel werden links im Bildschirm ventrale Leberanteile abgebildet. Für unsere Schallkopfsituation bedeutet das: Der nicht abgebildete, abgeschnittene Teil des Leberquerschnittes im Bildschirm liegt kranial und ventral. Dieser tote Winkel wird in Abb räumlich veranschaulicht. Darstellung des linken Leberrandes Abb Durchmustern des Leberoberrandes. Beachten Sie: Die ventralen Anteile des rechten Leberlappens werden nicht ausreichend abgebildet. Der linke Leberrand wurde bereits beim Durchmustern des oberen und unteren Leberrandes in Längsschnitten gesehen. Er soll jetzt zusätzlich in Querschnitten gemustert werden. Setzen Sie den Schallkopf quer oder etwas schräg entlang des Rippenbogens, etwas links der Mittellinie auf. Schallen Sie möglichst flach unter dem Rippenbogen zur Leber hoch, bis Sie das pulsierende Herz erkennen. Schallen Sie so steil hoch, dass der linke Leberrand gerade noch auf dem Bildschirm erscheint. Durch Kippen des Schallkopfes wird der linke Leberrand von kranial nach kaudal durchgemustert. Beobachten Sie dabei die Formänderung des Leberanschnittes. Dieser ist beim Hochschallen zunächst trapezförmig (Abb a) und wird dann, beim weiteren Kippen des Schallkopfes nach unten, dreieckig (Abb b und c). 48

8 Organgrenzen Abb Durchmustern des linken Leberrandes a Der Schallkopf ist im Oberbauchquerschnitt aufgesetzt und die Schallrichtung ist steil in den Oberbauch hinein, also in einem tangentialen, fast frontalen Anschnitt. Sie erkennen den Anschnitt der Leber (L) und des Herzens (H). b Der Schallkopf wurde etwas nach unten gekippt. Das Herz wird nicht mehr erfasst. c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten gekippt, die Schnittfläche führt jetzt fast horizontal durch den Oberbauch. Dieses Phänomen ist nicht ganz einfach zu verstehen, denn der linke Leberrand ist natürlich auch im kranialen Querschnitt spitzwinklig und nicht trapezförmig. Es ist jedoch erklärbar durch die Schallkopfhaltung. Beim Hochschallen in die Leber ist die Schnittführung sehr tangential, es liegt also kein eigentlicher Oberbauchquerschnitt vor. Die Leber wird beim steilen Hochschallen eher in einem frontalen Anschnitt getroffen. Abb und 4.19 erläutern das Phänomen. ka H kr M Abb Zwei Queranschnitte des linken Leberrandes, vorne der kaudale (ka), dahinter der kraniale (kr). Auf dem kranialen Anschnitt ist neben der Leber und dem Magen (M) auch das Herz (H) mit angeschnitten. Beachten Sie: Der linke Leberrand ist in beiden Anschnitten spitzwinklig ( ). Abb Zwei frontale Anschnitte der Leber, vorne der ventrale, dahinter der dorsale. Beachten Sie: Im ventralen Frontalanschnitt ist der Leberrand stumpfwinklig ( ). Zusammengefasst erklären die beiden Abbildungen Folgendes: Beim Durchmustern des linken Leberrandes wird die Leber zunächst in frontalen Schnitten ventral getroffen. Der Leberanschnitt ist hier trapezförmig. Dann, mit zunehmender Steilstellung des Schallkopfes, wird die Leber in Querschnitten weiter dorsal und kaudal getroffen. Der Anschnitt wird spitzwinklig dreieckig. 49

9 4 Leber Systematisches Durchmustern des Lebervolumens Wenn Sie jetzt ein Gefühl für die Lebergrenzen erarbeitet haben, sollen Sie im Folgenden Sicherheit erwerben, das gesamte Lebervolumen zu durchmustern. Die Leber soll in drei Dimensionen kennen gelernt werden. Zur Wiederholung: Hierfür stehen drei Zugangswege zur Verfügung: der Längsschnitt (Abb a), der subkostale Quer-/Schrägschnitt (Abb b) und der Interkostalschnitt (Abb c). Abb Durchmustern der Leber a über Längsschnitte b über Quer- und Schrägschnitte c über interkostale Schnitte. 50

10 Organgrenzen Durchmustern der Leber über Oberbauchlängsschnitte Der erste Schritt wurde bereits bei der Betrachtung des Leberunter- und -oberrandes gemacht: das Durchmustern der Leber in Längsschnitten, nämlich einmal entlang der kaudalen und einmal entlang der kranialen Leberanteile (Abb. 4.4 und Abb. 4.13). Bitte erinnern Sie sich, dass beim Durchmustern der Leber in Längsschnitten die kranialen Anteile des rechten Leberlappens nur unvollständig eingesehen werden. Durchmustern der Leber über subkostale Schräg- und Querschnitte Während das Durchmustern der Leber im Längsschnitt über parallel liegende Schnittebenen erfolgt, sind die Schnittebenen beim Durchmustern von subkostal fächerförmig angeordnet. Für das komplette Durchmustern werden vier bis fünf dieser Fächer angewendet. Sie werden von links nach rechts am Rippenbogen entlang geführt. Setzen Sie den Schallkopf im Epigastrium links der Mittellinie auf wie bei der Inspektion des linken Leberrandes und wiederholen Sie das fächerförmige Durchmustern, wie Sie es bereits durchgeführt haben (Abb. 4.21). Abb Durchmustern der Leber über Oberbauchquerschnitte: Lebermitte a Der Schallkopf ist in Oberbauchmitte aufgesetzt, die Schallrichtung geht nach schräg oben. b Die Schallrichtung wurde etwas nach unten verlegt. c Die Schallrichtung wurde noch weiter nach unten verlegt. Der Leberquerschnitt ist relativ schmal geworden ( ). Die Schnittrichtung ist senkrecht zur Bauchdecke. Sie können aber den Schallkopf auch etwas schräg, parallel zum Rippenbogen halten. In gleicher Weise mustern Sie die Leber von anderen Ansätzen aus durch (Abb b, 4.22). Abb Durchmustern der Leber über Oberbauchquerschnitte: rechter Leberlappen a Der Schallkopf ist rechts der Mittellinie aufgesetzt, die Schallrichtung ist schräg nach oben. b Die Schallrichtung wurde etwas nach unten verlegt. c Die Schallrichtung wurde noch weiter nach unten verlegt. Der Leberquerschnitt ist relativ schmal geworden ( ). Die Schnittrichtung ist senkrecht zur Bauchdecke. 51

11 4 Leber Wiederholen Sie dieses Durchmustern und beachten Sie dabei: Die Kuppel des linken Leberlappens kann relativ gut eingesehen werden, die des rechten Leberlappens schlecht, insbesondere im ventralen Anteil. Die Gründe für die gute Darstellbarkeit des linken Leberlappens sind: Der Zugang erfolgt über das Epigastrium und das linke Zwerchfell steht tiefer (Abb. 4.23). Durchmustern der Leber über Interkostalschnitte Abb Die Lage von linkem und rechtem Zwerchfell. MERKE Für Interkostalschnitte gilt ein Drei-Schritte-Verfahren: 1. Fächerförmiges Durchmustern, 2. Verschieben und fächerförmiges Durchmustern, 3. Versetzen und fächerförmiges Durchmustern. Der dritte Zugangsweg zur Leber ist über die Zwischenrippenräume mit Interkostalschnitten. Vergegenwärtigen Sie sich den Verlauf der Rippen lateral und ventral am Rippenbogen. Tasten Sie hierzu die Rippen am Probanden ab. Am Rippenverlauf wird die Schnittebene ausgerichtet. Interkostalschnitte sind immer Teil jeder Oberbauchsonographie. Um diesen Zugangsweg kennen zu lernen, wird diese Untersuchungsmöglichkeit hier aus didaktischen Gründen wesentlich umfangreicher dargestellt, als es üblicherweise erfolgt. Die Untersuchung wird in einem Drei-Schritt-Verfahren durchgeführt: 1. Fächerförmiges Durchmustern. 2. Verschieben des Schallkopfes entlang des Interkostalraumes und Wiederholung von Schritt Versetzen des Schallkopfes zum nächsten Interkostalraum und Wiederholung von Schritt 1 und 2. Setzen Sie den Schallkopf in einem lateral und etwas dorsal gelegenen Interkostalraum (ICR) auf. Achten Sie darauf, dass die Schnittfläche parallel zu den Rippen verläuft. Stellen Sie die Leber ein. Führen Sie Kippbewegungen durch und mustern Sie auf diese Weise sektorartig das einsehbare Lebersegment durch (Abb. 4.24). Verschieben Sie dann den Schallkopf nach kranial und kaudal innerhalb des gleichen ICR und wiederholen Sie jeweils das sektorartige Durchmustern. Dann wählen Sie den nächsten, medial gelegenen ICR und wiederholen sorgfältig den Vorgang. Halten Sie sich am Anfang an dieses Schema, auch wenn es Ihnen etwas stumpfsinnig vorkommt. Wenn Sie diese Übung durchgeführt haben, vergegenwärtigen Sie sich, welche Leberanteile Sie eingesehen haben. Schallkopfnahe liegen die thoraxwandnahen Anteile, also diejenigen, die über subkostale Längs-, Schräg- und Querschnitte schlecht eingesehen wurden. Schallkopffern liegen dorsale Leberanteile, die bereits von subkostal eingesehen wurden. Abb Durchmustern der Leber über Interkostalschnitte a Der Schallkopf wurde in einem lateral gelegenen ICR aufgesetzt. Die Schallrichtung ist steil nach oben. b Der Schallkopf wurde etwas nach unten gekippt. c Der Schallkopf wurde noch weiter nach unten gekippt. Die Schnittrichtung ist jetzt senkrecht zur Körperoberfläche. 52

12 Organdetails Organdetails LERNZIELE Beurteilung der Form der Leber. Größenbestimmung der Leber. Beurteilung des Parenchymmusters. Beurteilung der in das Parenchym eingebetteten Venen, Pfortadergefäße, Ligamente und Fissuren. Form Der Umriss der Leber wurde im vorherigen Abschnitt ausführlich vorgestellt. Abweichungen vom Normalbefund beinhalten die Vergrößerung des Winkels am vorderen Leberrand, eine Abstumpfung des Leberrandes und Unregelmäßigkeiten der normalerweise glatten Leberkontur (s. S. 46). Größe Die kraniokaudale Ausdehnung des rechten Leberlappens wird im Allgemeinen mit 12 bis 13 cm in der Medioklavikularlinie angegeben. Allerdings unterliegt die Größe der normalen Leber einer erheblichen Variabilität. Parenchymmuster Das Leberparenchym zeigt ein mäßig dichtes, homogenes Echomuster. Für die Beurteilung der Echogenität wird das Nierenparenchym, das etwas echoärmer ist, zum Vergleich herangezogen (Abb. 4.25). Auffälligkeiten des Leberparenchyms: diffuse Veränderungen Abb Normales Echomuster der Leber. Das Parenchym (L) hat annähernd die gleiche Dichte wie das der Niere (N). Fettleber. Einer der häufigsten Befunde der Sonographie ist das verdichtete Echomuster der Leber bei Fettleber. Ursachen sind Überernährung, Alkoholabusus, Hepatitis, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Medikamente. Die Fettleber ist charakterisiert durch eine erhöhte Echogenität gegenüber dem Nierenparenchym (Abb. 4.26) und Schallabschwächung in der Tiefe (Abb. 4.27). Zusätzlich sieht man oft eine Abrundung des Leberunterrandes (s. S. 46) und eine Verschmälerung der Lebervenen (s. S. 61). Stark echogene Pfortadergefäße. Gelegentlich sieht man in einer völlig gesunden Leber sehr starke Reflexe der quer getroffenen Pfortadergefäße (Abb. 4.28). 53

13 Organnachbarschaften Organnachbarschaften L Mi Das Pankreas ist mit einer Länge von etwa 15 cm und einer Breite von 2 bis 3 cm ein Organ, das auf seinem Verlauf durch den Oberbauch zahlreiche Nachbarschaften hat (Abb. 7.45). Wir wollen die Nachbarschaftsbeziehungen deshalb getrennt für Pankreasschwanz, -korpus und -kopf betrachten. D P Ma Abb Die Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreas. L = Leber, D = Duodenum, P = Pankreas, N = Niere, Mi = Milz, Ma = Magen. N Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreasschwanzes Der Pankreasschwanz grenzt an folgende Organe (Abb. 7.46): ventral: Magenkorpus und linker Leberlappen, dorsal: linke Niere und V. lienalis, kranial: Magenkorpus und Kardia, kaudal: Dünndarm, lateral: Kolon und Milzhilus. Abb Die Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreasschwanzes Ma Ko L P N Mi P Dd a Im Querschnitt. L = Leber, P = Pankreas, N = Niere, Mi = Milz, Ma = Magen. b Im Längsschnitt. Dd = Dünndarm, Ko = Kolonflexur. Abb Der Verlauf der Milzvene in Beziehung zum Pankreaskorpus und -schwanz. Im Korpusbereich liegt das Pankreas ventral (Abschnitt 1). Pankreas und Milzvene ziehen dann zunächst links der Wirbelsäule nach dorsal (Abschnitt 2). Dabei liegt das Pankreas ventral, die Milzvene dorsal. Die Milzvene zieht dann weiter nach lateral (und nicht nach dorsal) und kranial, während das Pankreas weiter nach dorsal zieht und außerdem ein kleines Stück weiter nach kaudal (Abschnitt 3). Beachten Sie: Während das Pankreaskorpus ventral der Milzvene liegt, bedeckt diese den Schwanzbereich deutlich kranial. Diese Beziehung ist nicht ganz einfach zu verstehen. Sie soll in der folgenden Zeichnung (Abb. 7.47) noch einmal verdeutlicht werden. 149

14 7 Pankreas Nachbarschaft des Pankreasschwanzes zur Milz und Darstellung des translienalen Zuganges zum Pankreasschwanz Wie Sie gesehen haben, zieht der Pankreasschwanz sehr weit nach dorsal. Deshalb ist er oft von ventral, sei es im Querschnitt, sei es im Längsschnitt, nicht gut einsehbar. Mit etwas Übung gelingt es, die Nachbarschaft der Milz auszunutzen und den Pankreasschwanz durch die Milz als Schallfenster anzuschallen (Abb. 7.48). Translienale Darstellung des Pankreasschwanzes im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Flankenquerschnitt etwa im Bereich der hinteren Axillarlinie auf und stellen Sie die Milz ein (Abb. 7.48b). Schallen Sie dann etwas nach unten. Rechts im Bildschirm taucht jetzt der Anschnitt des oberen Nierenpols auf. Identifizieren Sie außerdem die Milzvene im Milzhilus (Abb. 7.48c). Sie wissen, dass unmittelbar kaudal der Milzvene an dieser Stelle der Pankreasschwanz liegt. Versetzen Sie den Schallkopf noch etwas nach unten. Im Dreieck zwischen Milz und Niere können Sie dann den Pankreasschwanz identifizieren (Abb d). Abb Darstellung des Pankreasschwanzes translienal im Querschnitt a Querschnitt durch den Oberbauch mit Anschnitt von Niere (N), Milz (Mi) und Pankreasschwanz (Ps). Vor der Bildebene wurde das übrige, kaudal gelegene Pankreas zur Verdeutlichung eingezeichnet. V. lienalis ( ). Ps Mi N b Einstellung der Milz (Mi) im Flankenquerschnitt. c Schnittführung etwas kaudal. Sie erkennen den oberen Nierenpol (N), die Milz (Mi) und die V. lienalis ( ). d Der Schallkopf wurde minimal nach unten versetzt. Zwischen Milz und Niere erkennen Sie den Pankreasschwanz ( ). 150

15 Organnachbarschaften Translienale Darstellung des Pankreasschwanzes im Flankenlängsschnitt Abb a zeigt Ihnen anhand eines Frontalschnittes, wie Sie Pankreasschwanz und Milz im Flankenlängsschnitt antreffen. Stellen Sie nun die Niere und die Milz in einem Flankenlängsschnitt ein (Abb. 7.49b). Vergegenwärtigen Sie sich die Schallkopfhaltung. Schallen Sie etwas nach kranial hoch und mustern Sie dann langsam nach ventral durch, bis Sie den oberen Nierenpol im Bild haben und einen Anschnitt der Milz (Abb c). Wenn Sie den Schallkopf dann noch etwas weiter nach ventral kippen, verschwindet die Niere aus dem Bild. Statt ihrer erkennen Sie den Pankreasschwanz, der medial der Milz und kaudal der Milzvene liegt (Abb. 7.49d). Abb Darstellung des Pankreasschwanzes translienal im Flankenlängsschnitt Ps a Frontalschnitt durch Milz und Pankreasschwanz. V. lienalis ( ), Pankreasschwanz (Ps). Vgl. mit Abb. 7.49d. b Milz (Mi) und obere Nierenhälfte (N) im Flankenlängsschnitt. c Schnittführung etwas ventral. Sie erkennen die Milz (Mi) und den oberen Nierenpol (N). d Der Schallkopf wurde noch weiter nach ventral gekippt. Die Niere ist aus der Schnittebene verschwunden. Sie erkennen jetzt kaudal der Milzvene den Pankreasschwanz ( ). 151

16 7 Pankreas Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreaskorpus Das Pankreaskorpus grenzt an folgende Organe (Abb. 7.50): ventral: linker Leberlappen und Magenantrum, dorsal: V. lienalis, Konfluenz, A. mesenterica superior und A. lienalis, kranial: Truncus coeliacus, kaudal: Dünndarm. Die retroperitonealen Gefäße haben Sie bereits als Leitstruktur zum Aufsuchen des Pankreas kennen gelernt. Abb Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreaskorpus Vc L P Ams A a Im Querschnitt. L = Leber, P = Pankreas, A = Aorta, Vc = V. cava, Ams = A. mesenterica superior. L P An D b Im Längsschnitt. L = Leber, P = Pankreas, An = Antrum, D = Duodenum, A = Aorta, Vl = V. lienalis, Al = A. lienalis, Ams = A. mesenterica superior. A Al Vl Ams 152

17 Organnachbarschaften Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber Die Nachbarschaft des Magens bedingt unter anderem die meist auftretenden Schwierigkeiten in der Darstellbarkeit des Pankreas (Abb. 7.51). Die ungünstigste Bedingung ist der partiell gefüllte Magen mit einem Gemisch aus Festem, Flüssigem und Luft. Am günstigsten sind die Untersuchungsbedingungen morgens oder nachdem der Proband 1 2 bis 1 l Wasser getrunken hat. TIPP Das Pankreas lässt sich am besten untersuchen, wenn der Proband nüchtern ist oder 0,5 1 l Wasser getrunken hat. Abb Durchmustern von Magen, Leber und Pankreas im Querschnitt a Darstellung der Schnittebenen. Bitte beachten Sie: Die mittlere Schnittebene betrifft Antrum, Pylorus und Bulbus. b Schichtweise Darstellung der Schnittebenen in sonographischer Sicht. Bitte beachten Sie: Die mittlere Schnittebene zeigt den Magen, der sich zwischen Leber und Pankreas schiebt. Die vordere Schnittebene zeigt das tief stehende Antrum, die hintere Schnittebene den Antrum-Korpus-Übergangsbereich. 153

18 7 Pankreas Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf in einem Querschnitt über dem Pankreas auf und identifizieren Sie Pankreas, V. lienalis, A. mesenterica superior und Aorta. Vergegenwärtigen Sie sich, wo Sie den Magen erwarten können: am rechten Bildrand, dem Übergangsbereich von Korpus zu Schwanz. Es handelt sich hierbei um den tief stehenden Teil des Antrums (Abb a) und den Übergangsbereich zwischen Korpus und Antrum. Der überwiegende Teil des Magenkorpus liegt dem Pankreas ventral an. Versetzen Sie jetzt den Schallkopf etwas nach unten. Sie merken, wie sich der Magen zwischen Pankreas und Leber zieht (Abb b). Es handelt sich hierbei um das Antrum, das präpylorische Antrum und den Übergang zum Bulbus. Wenn Sie den Schallkopf jetzt noch tiefer setzen, verschwindet das Pankreas aus dem Bild und Sie erkennen den tief liegenden Teil des Antrums (Abb c). Abb Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber im Querschnitt Die Schnittebenen entsprechen denen von Abb a Schnitt auf Höhe des Pankreaskorpus. P = Pankreas, Ma = Magen, L = Leber, Konfluenz ( ). b Schnitt etwas unterhalb von a. Sie erkennen Antrum (An), Bulbus (Bu) und dazwischen die zusammengedrückten Magenwände ( ). c Das Pankreas ist nicht mehr in der Schnittebene. Sie sehen nur noch den Anschnitt von Antrum (An) und Leber (L). 154

19 Organnachbarschaften Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber im Längsschnitt Stellen Sie einen Oberbauchlängsschnitt ein, der die Leber und den flüssigkeitsgefüllten Magen zeigt. Identifizieren Sie hinter der Leber das Pankreas. Mustern Sie Leber, Magen und Pankreaskorpus in parallelen Längsschnitten durch (Abb und Abb. 7.54). Abb Durchmustern von Magen, Leber und Pankreas im Längsschnitt a Darstellung der Schnittebenen. b Schematische Darstellung der Schnittebenen im Längsschnitt in sonographischer Sicht. Die vordere Schnittebene zeigt das präpylorische Antrum, die mittlere das Antrum, die hintere den Übergang zum Magenkorpus. Abb Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskorpus zu Magen und Leber im Längsschnitt a Schnitt durch Magen (Ma), Leber (L) und Pankreas (P). b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Das Pankreaskorpus hat sich gestreckt. V. lienalis ( ). c Anschnitt im Bereich des Pylorus. Ein Magenlumen ist nicht mehr sicher identifizierbar. P = Pankreas. 155

20 7 Pankreas Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreaskopfes Abb zeigt die topographische Anatomie des Pankreaskopfes wie Sie sie kennen. Der Pankreaskopf grenzt an folgende Organe: ventral: Pylorusbereich, Bulbus und Leber, dorsal: V. cava und V. renalis dextra, kranial: Pfortader und A. hepatica, kaudal: Pars ascendens des Duodenums, lateral: duodenales C, medial: V. mesenterica superior, außerdem wird der Pankreaskopf vom Ductus choledochus durchzogen. Die topographischen Beziehungen des Pankreaskopfes sind komplexer als die von Korpus und Schwanz. Abbildung 7.56 verdeutlicht dies im Quer- und im Längsschnitt. Vp Abb Topographische Anatomie des Pankreaskopfes. P = Pankreas, Py = Pylorus, Bu = Bulbus, C = duodenales C, Pas = Pars ascendens duodeni, Vc = V. cava, Vp = V. portae, Vms = V. mesenterica superior. Bu Py C P Pas Vc Vms Abb Nachbarschaftsbeziehungen des Pankreaskopfes Bu Py Vp Pas L P Vp Bu C Vr Vc a Im Querschnitt. P = Pankreas, L = Leber, Py = Pylorus, Bu = Bulbus, Vc = V. cava, Vp = V. portae, Vr = V. renalis. b Im Längsschnitt. Bu = Bulbus, C = duodenales C, Pas = Pars ascendens duodeni, Vp = V. portae. 156

21 Organnachbarschaften Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. cava, V. portae, V. lienalis und V. mesenterica superior Die V. cava verläuft parallel zur Körperlängsachse. Ihr legt sich der Pankreaskopf ventral auf. Ihre räumliche Beziehung zum Pankreaskopf ist daher sonographisch relativ leicht zu verstehen und darzustellen. Anders verhält es sich mit der V. portae, der V. lienalis und der V. mesenterica superior. In der Frontalansicht verläuft die V. portae in einem spitzen Winkel von etwa 45 8 zur Längsachse, die V. mesenterica superior in einem spitzen Winkel und die V. lienalis geschlängelt, fast senkrecht zur V. mesenterica superior (Abb. 7.57). Abb Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. cava, V. portae, V. lienalis und V. mesenterica superior Vp Pk Vl Vc Pk Vms Vl Vp Pk Vms Vc Vc Vms Vl a Konventionelle, frontale Darstellung. Pk = Pankreaskopf, Vc = V. cava, V. portae, Vms = V. mesenterica superior, Vl = V. lienalis. b Darstellung im Querschnitt. Pk = Pankreaskopf, Vc = V. cava, Vms = V. mesenterica superior, Vl = V. lienalis. Bitte beachten Sie: Der Processus uncinatus zieht nach dorsal etwas zwischen V. mesenterica superior und V. cava. c Darstellung im Längsschnitt. Es wurde ein Schnitt durch den Pankreaskopf (Pk) und den Processus uncinatus ( ) gelegt. Vor der Bildebene wurde der abgeschnittene Teil des Pankreaskopfes eingezeichnet. Sie erkennen, wie sich der Processus uncinatus um die V. mesenterica superior (Vms) zieht und zwischen ihr und der V. cava (Vc) liegt. Vl = V. lienalis, Vp = V. portae. 157

22 7 Pankreas Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. cava, V. portae, V. lienalis und V. mesenterica superior im Querschnitt Setzen Sie den Schallkopf im Oberbauchquerschnitt auf und identifizieren Sie das Pankreas mit seiner Leitstruktur, der V. mesenterica superior. Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen, parallelen Schritten nach unten und beobachten Sie das Verhalten des Anschnittes von Pankreas und V. lienalis. Die längsangeschnittene V. lienalis (Abb a) geht in den kräftigen Konfluenz über (Abb b) und weiter in die V. mesenterica superior (Abb c), die jetzt, im Gegensatz zum Anschnitt der V. lienalis, in einem runden Anschnitt getroffen wird. Gleichzeitig geht das schlanke Pankreaskorpus in den plumpen Kopf über. Abb Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. lienalis, Konfluenz und V. mesenterica superior im Querschnitt a Anschnitt relativ weit kranial. Pankreaskorpus (P) und V. lienalis (Vl) längs angeschnitten. b Anschnitt etwas darunter. Die V. lienalis ist in den plumpen Konfluenz (K) übergegangen. c Anschnitt noch weiter kaudal durch den Pankreaskopf (Pk) und den Processus uncinatus, Darstellung der V. mesenterica superior ( )im Querschnitt. Bitte beachten Sie: Der Processus uncinatus zieht sich um die V. mesenterica superior. Vc = V. cava. d Schematische Darstellung der Sonobilder a c. 158

23 Organnachbarschaften Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. cava, V. portae, V. mesenterica superior und V. lienalis im Längsschnitt Setzen Sie den Schallkopf im Oberbauchquerschnitt auf und stellen Sie das Pankreaskorpus mit seiner Leitstruktur, der V. lienalis, ein. Drehen Sie den Schallkopf unter Sicht zu einem Längsschnitt und identifizieren Sie den Querschnitt der V. lienalis und ventral davon den Anschnitt des Pankreas. Versetzen Sie den Schallkopf in kleinen Schritten nach rechts. Beobachten Sie die Anschnitte von Pankreas und V. lienalis. Sie erkennen zunächst den runden Anschnitt der V. lienalis dorsal des Pankreas (Abb a). Beim Versetzen des Schallkopfes nach rechts erkennen Sie den Übergang der V. lienalis zum Konfluenz und gleichzeitig den langen Anschnitt der V. mesenterica superior (Abb b). Wenn Sie den Schallkopf noch weiter nach rechts versetzen, geht der Konfluenz in die V. portae über, deren Anschnitt jetzt kranial des plumpen Pankreaskopfes liegt (Abb c). Abb Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu V. lienalis, Konfluenz und V. mesenterica superior im Längsschnitt a Anschnitt der V. lienalis ( ) und des Pankreaskorpus ( ). b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Sie erkennen den Konfluenz (K) und daraus abgehend die V. mesenterica superior (Vms). c Der Schallkopf wurde noch weiter nach rechts versetzt. Sie erkennen jetzt am linken Bildrand, also kranial, den Anschnitt der V. portae (Vp), darunter den Anschnitt des Pankreaskopfes ( ). d Schematische Darstellung der Sonobilder a c. 159

24 7 Pankreas Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu Bulbus und Duodenum Sie kennen die Lage des Pankreas im duodenalen C in der konventionellen Frontalansicht (Abb. 7.55). Bitte beachten Sie: Der Pylorusbereich liegt ventral des Kaput-Korpus-Überganges. Die Pars descendens liegt lateral des Pankreaskopfes. Der Pankreaskopf legt sich in das duodenale C. Die sonographische Sicht im Oberbauchquerschnitt und im Oberbauchlängsschnitt zeigt Abb Abb Topographie des Pankreaskopfes Pk Pk a Der Pankreaskopf (Pk) im duodenalen C im Querschnitt. b Im Längsschnitt. 160

25 Organnachbarschaften Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Querschnitt Stellen Sie den Pankreaskopf im Oberbauchquerschnitt ein. Identifizieren Sie ihn sicher unmittelbar ventral der V. cava. Schallen Sie langsam nach unten durch. Sie werden beobachten, dass das Pankreas verschwindet und ungeordnete Reflexe das Bild beherrschen. Vergegenwärtigen Sie sich, wodurch diese entstehen: Es handelt sich um die Pars horizontalis des Duodenums, die nach rechts zieht. Schallen Sie jetzt zurück zum Ausgangsbild. Was erwarten Sie rechts lateral des Pankreaskopfes? Die Pars descendens duodeni, also einen Querschnitt durch die Mitte des duodenalen C. Schallen Sie jetzt weiter nach kranial hoch und vergegenwärtigen Sie sich, worauf Sie ventral des Pankreaskopfes achten müssen: auf den Bulbus duodeni und das Antrum. Mustern Sie mehrfach von kranial nach kaudal durch und behalten Sie dabei die Anschnitte von Bulbus, Pars descendens und Pars horizontalis des Duodenums im Auge. Die typischen Aspekte sehen Sie in Abb und Abb Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Querschnitt a Darstellung der Schnittebenen von b, c und d durch Pankreaskopf, Antrum und Duodenum. d Ma P D Pk C b Kranialer Anschnitt: Sie erkennen den Übergang des Magens (Ma) zum Bulbus, ventral des Pankreas (P) angeschnitten. c Anschnitt etwas tiefer. Sie erkennen den Pankreaskopf (Pk). Jetzt zieht sich das Duodenum (D) lateral des Pankreaskopfes nach dorsal. d Kaudalanschnitt. Der Pankreaskopf wird nicht mehr angeschnitten, dafür sehen Sie den Anschnitt des unteren Teils des duodenalen C (C). 161

26 7 Pankreas Abb Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zu Antrum und Duodenum im Querschnitt a Kranialer Anschnitt. Sie erkennen den Anschnitt des Duodenums ( ) sowie des Bulbus und des Überganges zum Magen ( ). Gb = Gallenblase, Vc = V. cava. b Anschnitt des Pankreaskopfes (Pk), der unmittelbar der V. cava (Vc) anliegt. Zwischen V. cava und Gallenblase der Anschnitt des absteigenden Duodenums ( ). c Kaudaler Anschnitt. Sie erkennen die V. cava (Vc), ventral davon die Pars inferior des Duodenums ( ). Das Pankreas ist nicht angeschnitten. Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Längsschnitt TIPP Für die Untersuchung der Nachbarschaft zum Duodenum kann es hilfreich sein, den Magen mit einem Liter Wasser zu füllen und die periodischen Entleerungen zu beobachten. Die Untersuchung im Stehen kann ebenfalls die Übersicht erleichtern. Stellen Sie den Pankreaskopf im Oberbauchlängsschnitt ein. Identifizieren Sie die Trias Leber, Pankreas, Bulbus (Abb. 7.63b und Abb a). Mustern Sie in parallelen Schritten langsam nach rechts durch. Beobachten Sie dabei den Anschnitt des Duodenums und des Pankreas: Der Bulbus liegt zunächst ventral dem Pankreas an. Wenn Sie den Schallkopf nach rechts versetzen, wandert der Anschnitt des Duodenums nach kranial und dorsal (Abb c und Abb b). Relativ abrupt verlieren Sie dann beim weiteren Versetzen nach rechts das Pankreas aus dem Blickfeld und stattdessen erkennen Sie das ungeordnete Bild der luft- und flüssigkeitsgefüllten Pars descendens duodeni (Abb d und Abb c). Dieser Verlauf ist in der Regel nicht gut darstellbar. Es kann hilfreich sein, den Magen mit einem Liter Flüssigkeit zu füllen und die periodischen Entleerungen ins Duodenum zu verfolgen. Auch kann die Untersuchung im Stehen die Übersicht erleichtern. Immer sollte man sich klar machen, dass das duodenale Lumen sich dem Untersucher auf dreierlei Art zeigen kann: echoarm = flüssigkeitsgefüllt, weiß = luftgefüllt, inhomogen = gemischt. Selbstverständlich können diese Phänomene zeitgleich an benachbarten Stellen des Duodenums gesehen werden oder peristaltikabhängig versetzt. Die Untersuchung des Pankreaskopfes und seiner Nachbarschaft kann daher sehr schwierig sein und erfordert am Anfang viel Zeit. 162

27 Organnachbarschaften Abb Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Längsschnitt a Darstellung der Schnittebenen von b, c und d durch Pankreaskopf und Duodenum. d c b An P D Pk Pd b Anschnitt durch den Antrum- Bulbus-Übergang. Das Pankreas (P) liegt dorsal. An = Antrum. c Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Anschnitt des oberen Teils des Duodenums (D), das jetzt kranial des Pankreaskopfes (Pk) liegt. d Relativ weit lateraler Anschnitt. Getroffen ist die Pars descendens des Duodenums (Pd). Der Pankreaskopf wird nicht mehr angeschnitten. Abb Darstellung der Nachbarschaft des Pankreaskopfes zum Duodenum im Längsschnitt a Schnitt durch Antrum (An) und Pankreaskopf (Pk). b Der Schallkopf wurde etwas nach rechts versetzt. Das Duodenum zieht sich nach kranial und dorsal ( ). Der Pankreaskopf ( ) legt sich der V. cava (Vc) an. c Anschnitt relativ weit rechts. Der Pankreaskopf wird nicht mehr angeschnitten, jedoch der absteigende Ast des Duodenums (D), außerdem die Gallenblase (Gb). 163

28 14 Das Sono-Konsil Die folgenden Tabellen enthalten Vorschläge zur systematischen sonographischen Befunderhebung. Der Anfänger wird meistens mit zwei sonographischen Situationen konfrontiert werden: 1. Er sieht während der Sonographie einen pathologischen Befund und möchte diesen jetzt systematisch analysieren. 2. Oder er soll sonographisch-konsiliarisch Stellung zu einer bestimmten klinischen Situation nehmen. Für die erste Situation wird hier die systematische Befunderhebung nach dem Auffinden eines pathologischen Befundes Schritt für Schritt und komplett erarbeitet. Für den zweiten Fall wird ein Befundungsplan vorgestellt, mit dem möglichst die maximale Information, die die Sonographie in einer bestimmten klinischen Situation liefern kann, erarbeitet wird. Berücksichtigt wurden für beide Fälle die häufigsten sonographischen Befunde und die häufigsten klinischen Situationen, mit denen man es in der Sonographie zu tun hat. Natürlich unterliegt die Systematik der sonographischen Befunderhebung einer sehr großen, untersucherabhängigen Variabilität. Ziel der folgenden Übersicht ist es, dem Anfänger eine erste strukturierte Untersuchungsanleitung zu geben und dadurch die systematische und komplette Ultraschalluntersuchung zu trainieren Georg Thieme Verlag KG

29 I Der Befund I Der Befund 1. Aorta: Verbreiterung Befund Interpretation verifizieren, messen in 2 Dimensionen < 25 mm normal mm Ektasie > 30 mm Aneurysma > 50 mm hohe Rupturgefahr Darstellung der Aorta in der gesamten Ausdehnung Form l ngs n gerade n gebogen Kinking? Wand n umschriebene Plaques, diffuse Verdickung Aortensklerose? Lumen n echofrei n echogen Thrombus? n flottierende Membran Aneurysma dissecans Lokalisation n Beginn und Ende der Erweiterung n relative Beziehung zu Gef ßen suprarenal infrarenal? Aorten ste n Gef ßabg nge n Iliacalgef ße 2009 Georg Thieme Verlag KG 249

30 14 Das Sono-Konsil 2. Vena cava: Verbreiterung Befund Interpretation verifizieren, messen < 20 mm in sp ter Inspiration und Ende Exspiration normal > 20 mm Verdacht auf pathologische Erweiterung Stauung? Pulsation, Respiration, Lumen pulssynchroner Doppelschlag n vorhanden physiologische Erweiterung? junger, schlanker Mensch? n nicht vorhanden Stauung? atemabh ngige Lumenschwankung n vorhanden physiologische Erweiterung? n nicht vorhanden Stau? Lumen n echofrei Stau? n echogen Thrombus? weitere Hinweise für kardiale Stauung Darstellung der gesamten Vena cava Zufl sse n Lebervenen n Nierenvenen n Iliacalgef ße Leber n Muster n Rand n Grçße Aszites? Georg Thieme Verlag KG

31 I Der Befund 3. Leber: groß Befund Lebervergrößerung verifizieren, messen messen in MCL, linker Leberlappen Lobus caudatus Leberform, Kontur Unterrand abgerundet Randwinkel vergrçßert Muster echodicht? echoarm? inhomogen? Lebervenen verschm lert verbreitert Begleitphänomene Aszites Pleuraerguss Splenomegalie Vena cava kr ftig Interpretation Leber vergrçßert? Emphysemthorax? Riedellappen? Fettleber? Leberfibrose? Leberzirrhose? Fettleber? Fibrose? ethyltoxische Zirrhose? chronische Hepatitis? akute Hepatitis? Stauungsleber? disseminierte Metastasierung? Fettleber? Fibrose? ethyltoxische Zirrhose? Stauungsleber? Stauungsleber? 2009 Georg Thieme Verlag KG 251

32 Sachverzeichnis Sachverzeichnis im Längsschnitt = im Oberbauchlängsschnitt im Querschnitt = im Oberbauchquerschnitt A Absorption 11 Adipositas Fettgewebe, perirenales 216 Gallenblasendarstellung 112 Pankreasdarstellung 137 Aerobilie 60 Altersniere 203, 210 A-Mode 12f Amplitude 12 Angiomyolipom der Niere 208 Antrum 164, 172ff im Längsschnitt 132, 134, 172f im Querschnitt 132 f, 174 f Verlauf 174 Aorta 19ff, 29, 38, 166 ff Durchmesser 22 Elongation 21 Identifizierung 19 des Pankreas 136 ff Knickbildung 21 im Längsschnitt 20 f Organnachbarschaft 28 im Querschnitt 20, 174f Wandaufbau 22 Zwerchfelldurchtritt 176 Aortenäste 24f Aortenaneurysma 23f disseziierendes 23 fusiformes 23 Größenzunahme 24 Rupturrisiko 24 sackförmiges 23 Thrombus 23 Aortenbifurkation 26 Artefakt 14ff Artefakte, parallele 14 f Arteria gastrica sinistra 24f, 29 hepatica 29, 31 f, 60, 82, 99 Identifizierung 98 im Längsschnitt 31, 101 Leberpforte 96f im Querschnitt 32, 99f Verlauf 99 f iliaca communis 24f, 38ff externa 38 interna 38 lienalis 146 im Längsschnitt 29f im Querschnitt 32 mesenterica superior 24f, 33, 36, 97, 136ff im Längsschnitt 29, 136f, 138ff Nachbarschaftsbeziehungen 33 im Querschnitt 27, 33, 138f renalis dextra 99, 234 im Längsschnitt 35ff im Querschnitt 33f Aszites 54, 95, 121 Gallenblasendarstellung 119 Milzdarstellung 190 Nierendarstellung 216 Atherosklerose 23 B Befund, schriftlicher 246 Befundbeschreibung 245 Begrenzung, Nomenklatur 245 Bilddokumentation 246f Bilderzeugung 12 B-Mode 13 Bogenartefakt 16 Brechung 10 Budd-Chiari-Syndrom 104 Bulbus duodeni 164, 173 ff im Längsschnitt 132, 134, 173 Nachbarschaftsbeziehung zur Gallenblase 132ff zum Pankreaskopf 160 im Querschnitt 132 f, 174 f Verlauf 174 C Choledochusstein 105 Choledochusverschluss 105 Cholesterinpolypen 122 Cholezystektomie 111 f Ductus-hepaticus-communis- Weite 105 Cholezystitis akute 118 chronische 118 f Cholezystolithiasis 112 f Colon ascendens 126 descendens 126 transversum 126 Nachbarschaftsbeziehung zur linken Niere 226 Columnae renales 204 Crus mediale dextrum 176 f, 233 sinistrum 176 Cruveilhier-von-Baumgarten- Syndrom 66 D Dokumentation 246f Doppelflintenphänomen 62 Doppelniere 211 Douglas-Raum 238 Ductus choledochus 141, 146 ff Aufweitung 148 im Längsschnitt 147 im Querschnitt 146 f Verlauf 146f hepaticus communis 96, 105 Identifizierung 98 f im Längsschnitt 101 im Querschnitt 99f Verlauf 99 f Weite 105 hepatocholedochus s. Ductus hepaticus communis pancreaticus s. Pankreasgang accessorius 141 Dünndarm, Nachbarschaftsbeziehung zur linken Niere 226 Duodenum 126, 172 ff im Längsschnitt 132, 134, 173 Luftgehalt 124 Nachbarschaftsbeziehung zur Gallenblase 132ff zur Leber 93 ff zum Pankreas 149 zum Pankreaskopf 156 im Längsschnitt 162 f im Querschnitt 161 f Nachbarschaftsuntersuchung 162 im Querschnitt 132 f, 174 f Schnittebenen 164 Speisebreigehalt 124 Verlauf 173 f E Echinococcus granulosus 55 Echointensität 12 Echolaufzeit 12 Echomuster, Nomenklatur 245 Eindringtiefe 3 Empfangsverstärkung 3 Excavatio rectouterina 238 Exspiration Milzdarstellung 189 Vena-cava-Durchmesser 22 F Fettgewebe, perirenales 54, 216 Fettleber Echomuster 53f Leberunterrand 46 Fibrolipomatose, Pankreas 142 Fissura interlobularis 76, 126ff im Querschnitt Georg Thieme Verlag KG 287

33 Sachverzeichnis Fissura ligamenti venosi 67ff im Längsschnitt 70 im Querschnitt 69 Verlauf 68 Flankenlängsschnitt Milzdarstellung 178 Pankreasschwanzdarstellung, translienale 151 Flankenquerschnitt, Milzdarstellung 180 Flankenschnitt 6 Form, Nomenklatur 245 Fossa vesicae felleae 126 Freeze-Schalter 3 Frontalschnitt 5 G Galle, echogene 122 Gallenblase 63, 106ff atonische 115 Binnenechos 119 Charakteristika 107 im Flankenlängsschnitt 224 im Flankenquerschnitt 225 Formvariabilität 116 geknickte 116, 121 Größenbestimmung 114 Identifizierung 107 im interkostalen Flankenschnitt 109 f Längsausdehnung 114 im Längsschnitt 107, 109 f, 125 Lagevariabilität 111 Nachbarschaftsbeziehung 125 ff zum Bulbus duodeni 132ff zum Duodenum 132 ff zur Leber 93 ff, 126ff zum Magenantrum 132 ff zur Niere 223 ff zur Pfortader 129ff im Längsschnitt 129, 131 im Querschnitt 129f nicht auffindbare 111 f postprandial kontrahierte 111, 117 Querausdehnung 114 im Querschnitt 108, 125, 175 Schallphänomene 123f Schichtdickenartefakt 15, 123 Untersuchung, systematische 242 Vergrößerung 115 Volumen 114 Zugang 106 Zystenrandschatten 18, 123 Gallenblasenadenom 123 Gallenblasenbett 126, 128 Narbe 111 f Gallenblasenfundus, Lokalisation zum Leberunterrand 111 Gallenblasengrieß 122 Gallenblasenhals 126 Artefakt 124 Nachbarschaftsbeziehung zur Pfortader 129 im Querschnitt 128, 130 Gallenblasenhydrops 115 Gallenblaseninhalt 119ff pathologischer 120 ff Gallenblasenkarzinom 123 Gallenblasenpolypen 122ff Gallenblasensludge 120 ff Gallenblasenstein 111 f, 120 f cholesterinreicher 120 kalkreicher 120 Gallenblasen-Vena-cava-Ebene 72, 79, 85 Gallenblasenwand 117ff Ausmessung 117 Verdickung 117ff echoarme 118 echoreiche, inhomogene 118 Verkalkung 119 Gallengang 60 Gallengänge, erweiterte 62 Gallenstein 14, 224 Diagnose falsch negative 121 falsch positive 121 Gastroösophagealer Übergang 28, 164ff im Längsschnitt 166ff Nachbarschaft 167f im Querschnitt 167, 169 Gefäße 19 ff Gefäßwand 22ff Gesamtverstärkung 3 Glisson-Trias 60 Glomerulonephritis 209 f akute 203, 209 chronische 210 Grauwertskala 13 Grenzfläche, spiegelnde 17 Größe, Nomenklatur 245 H Hämangiom der Leber 56, 58f der Milz 184 Hämatom, intrahepatisches 57 Harnblase 236 ff Harnstau 184, 212 f HCC (hepatozelluläres Karzinom) 57f Hepatitis 41, 53 Herz, Nachbarschaftsbeziehung zur Leber 93 ff Herzinsuffizienz, Vena-cava- Untersuchungsbefund 24 Hufeisenniere 42, 202 Hypernephrom 202, 209 Hyperplasie, fokal-noduläre, der Leber 56f Hypertension, portale 104 Milzechomuster 183 Milzgröße 182 Milzhiluskollaterale 190 I Iliakalgefäße 38 f im Längsschnitt 38, 40 im Querschnitt 38ff Schnittebenen 38 Impedanz 11f Impuls-Echo-Verfahren 11 Infundibulumstein 121 Inspiration Pfortaderdurchmesser 104 Vena-cava-Durchmesser 22 Interkostalschnitt 6 Leberdurchmusterung 50, 52 Intima 23 Intrauterinpessar 240 K Kardia 28, 164 im Querschnitt 169 Karzinom, hepatozelluläres 57 f Kinking der Aorta 21 Kollateralen, paraportale 104 Kolonflexur linke Nachbarschaftsbeziehung zur Milz 186ff zur Niere 229 rechte, Nachbarschaftsbeziehung zur Niere 221f Kometenschweifartefakt 14f, 60 Konvexschallkopf 3 Kristall 11 Kurzbefund 246 L Längsschnitt 4f, 192 paramedianer 6 seitlicher 192f Leber 28, 43 ff Durchmusterung 50 ff Einteilung, anatomische 62ff Größe 53 Hyperplasie, fokal-noduläre 56f Identifizierung 43 f Organnachbarschaft 87 ff Untersuchung, systematische 242 Zugangswege 43 Leberabszess 57 Leberadenom 56f Leberanteile linksseitige, Organnachbarschaft 88f mittlere, Organnachbarschaft 90 ff rechtsseitige, Organnachbarschaft 93 ff Leberarterie 60 Lebergefäße 60 f Leberhämangiom 58f atypisches 56 kavernöses 58 verkalktes 59 Leberläsion, fokale 54ff echoarme 56 f echofreie 55 echogleiche 58f echoreiche, nicht Schatten gebende 58 f stark echogene mit Schallschatten 59f Leberlappen linker 63 rechter 51, 63 Lebermetastase 56, 59 verkalkte 59 f Leberminderverfettung, zonale 57 Leberoberrand 47f Leberparenchym Echomuster 53f inhomogenes 54 verdichtetes 53f Veränderung, umschriebene Georg Thieme Verlag KG