Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe
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1 Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation Département fédéral de l Environnement, des Transports, de l Energie et de la Communication Dipartimento federale dell Ambiente, dei Trasporti, dell Energia e delle Comunicazioni Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications U V E K E T E C A T E C E T E C Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U U S Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe über den Personenunfall bei Zug 1870 (SBB, Division Personenverkehr) in Lenzburg (AG) am Sonntag, 08. Februar 2004 Telephon Telefax Adresse +41 (0) (0) jean.gross@gs-uvek.admin.ch Stützpunkt Ost +41 (0) (0) Uitikonerstr. 9, CH 8952 Schlieren +41 (0)
2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Sonntag, 08. März 2004 um ca Uhr wollte ein verspäteter Reisender beim bereits anfahrenden Zug 1870 den Türöffnungsknopf betätigen. Dabei stolperte er, wurde vom Zug erfasst und geriet zwischen die Perronkante von Gleis 3 und den ausfahrenden Zug Der verletzte Reisende wurde mit schweren Fussverletzungen ins Kantonsspital Aarau überführt. 0.2 Untersuchung Die Unfallstelle befand sich zwischen der Unterführung und der Wartehalle. Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter Jean Gross rückte unverzüglich an den Unfallort aus. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.0 Vorgeschichte Zug 1870 (IC-2000 Komposition) ist in Zürich HB mit einer Verspätung von rund drei Minuten abgefahren. In Lenzburg ist er zur fahrplanmässigen Zeit um Uhr in Gleis 3 angekommen. Die Fahrt auf diesem Streckenabschnitt verlief ohne besondere Vorkommnisse. Die IC-2000 Komposition verkehrte im 18-poligen UIC- Betriebssystem. 2
3 1.1 Verlauf der Fahrt Nach erfolgtem Fahrgastwechsel bei Zug 1870 in Lenzburg Gleis 3 hat der Zugchef dem Lokführer (Lf) zur planmässigen Abfahrfahrtszeit Uhr am Schlüsselschalter den Abfahrbefehl erteilt, ist in die Zugskomposition eingestiegen und hat den Türschliessbefehl erteilt. Nachdem die Leuchttaste Türverriegelung erloschen war, hatte der Lf den Zug in Bewegung gesetzt. Zu diesem Zeitpunkt eilte ein Reisender den Perronaufgang hoch und versuchte, beim bereits fahrenden Zug den Türöffnungsknopf zu drücken. Er kam dabei ins Stolpern, wurde vom Zug erfasst und geriet zwischen die Perronkante von Gleis 3 und den ausfahrenden Zug Er erlitt schwere Verletzungen am linken Fuss und wurde ins Kantonsspital Aarau überführt. Das Zugpersonal von Zug 1869 in Gleis 4 sah den Verletzten im Gleis 3 liegen. Der Zugchef dieses Zuges hat den Fahrdienstleiter von Lenzburg informiert und das Gleis 3 sperren lassen. Weder der Lokführer noch die Zugbegleiter des Zuges 1870 haben den Vorfall bemerkt. Zug 1870 hat die Fahrt nach Basel fortgesetzt. 1.2 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Schwer verletzt: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Weder am Rollmaterial der SBB AG, Division Personenverkehr, noch an den Infrastrukturanlagen der SBB AG, Division Infrastruktur, entstand ein Sachschaden. 1.4 Sachschäden Dritter Dritte kamen beim Vorfall keine zu Schaden. 1.5 Beteiligte Personen Am Ereignis waren ein Lokführer, ein Zugchef und ein Zugbegleiter von den SBB AG, Division Personenverkehr sowie der verunfallte Reisende beteiligt. 1.6 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Zugskomposition: Triebfahrzeug: Ausgeschaltete Bremsapparate: SBB AG, Division Personenverkehr IC-2000 Komposition (Doppelstockkomposition), Zugspitze Bt Nr (bedient), Zugschluss Lok Re Wagen / 32 Achsen. Re (am Zugschluss laufend). Keine 1.7 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.8 Wetter, Schienenzustand Tag, Schneeschauer. Die Schienen waren feucht. Die Sicht während der Schneeschauer war eingeschränkt. 3
4 1.9 Bahnsicherungssysteme Der Bahnhof Lenzburg ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Integra-Domino 67 (mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen) ausgerüstet. Das Stellwerk befand sich im Ortsbetrieb. Die Lok des Typs 460 ist mit der elektronischen Sicherheitssteuerung Teloc 2200, der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 121 (SBB/BLS) ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Das Triebfahrzeug und der Steuerwagen sind mit dem Zugfunk 88 (ZFK 88) ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Der Bahnhof Lenzburg besteht aus mehreren Bahnhofteilen (Gleise 1 6 Durchgangsgleise sowie Seetal). Die Gleise 1-6 sind mit schienenfreien Zugängen versehen. Unfallstelle Gleis 3 4
5 1.12 Fahrdatenschreiber Der Steuerwagen Bt ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage Hasler Teloc 2200 ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lf den Zug 1870 nach dem Halt in Lenzburg normal beschleunigt hat Befunde an den Bahnfahrzeugen Der Zustand der Schienenfahrzeuge (IC-Doppelstockkomposition) gab zu keinen Bemerkungen Anlass. Die IC-Doppelstockkomposition der SBB AG war mit dem Türschliesssystem UIC 18-polig (seitenselektive Türfreigabe) ausgerüstet. Die Türen können in diesem Türschliessmodus weder von Aussen noch von Innen geöffnet werden. Ausgenommen sind Notbedienungen Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden des am Unfall beteiligten Bahnpersonals ist nichts bekannt. Der Lokführer fühlte sich bei Dienstantritt fit Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Besondere Untersuchungen - Der Personenunfall wurde durch die Kantonspolizei Aargau aufgenommen. - Die Wagen von Zug 1870 wurden nach Zugsankunft durch die Kantonspolizei Basel Stadt untersucht. Es konnten keine Spuren sichergestellt werden. 5
6 1.17 Informationen über Organisation und Verfahren Bei Zug 1870 handelt es sich um einen täglich verkehrenden IR-Zug von Zürich HB (ab Uhr), Lenzburg (ab Uhr) und weiter via Aarau Olten VL nach Basel SBB (an Uhr) Verschiedenes - Der Abstand Perronkante Schienenfahrzeuge im Bereich der Unfallstelle beträgt 32 cm (an einem EW IV gemessen). Das Lichtraumprofil gemäss AB EBV wird eingehalten. - Der Gefahrenbereich an der Perronkante ist mit einem weissen Sicherheitsstreifen gekennzeichnet. - Mit speziellen Aufklebern wird an verschiedenen Stellen im Perronbereich auf die Gefahren des Zugsverkehrs aufmerksam gemacht. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die eingesetzten Schienenfahrzeuge (IC-2000 Komposition) gaben zu keinen Bemerkungen Anlass. - Die Gleis- und die Perronanlagen in Lenzburg sind gut unterhalten. - Die Perronhöhe beträgt 55 cm (Normhöhe P55). Das Lichtraumprofil im Unfallbereich entspricht den Vorschriften gemäss AB EBV. 2.2 Betriebliches - Bei der Zugsabfahrt waren die Bedingungen gemäss den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV, R 300.6; 3.4 Kundendienstliche Bereitschaft erfüllt. - Die Abfahrerlaubnis wurde dem Lokführer durch den Zugchef am ortsfesten Signal für Abfahrerlaubnis erteilt (FDV 300.6; ). - Vor der Zugsabfahrt wurden die Türen durch den Zugchef geschlossen, die entsprechende Kontrollleuchte Türverriegelung im Führerstand erlosch (FDV 300.6; 3.6.1). - Der Lokführer hat den Zug normal beschleunigt. Danach hat er sich auf die Signalbeobachtung, die Beobachtung des Fahrweges sowie der Instrumente konzentriert (FDV ; 3.3.2). Die Distanz Wagenkasten (auf Foto EW IV) Perronkante beträgt 32 cm. Der Gefahrenbereich an der Perronkante ist mit einer weissen Sicherheitslinie markiert. 6
7 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge gaben zu keinen Bemerkungen Anlass. - Die ortsfesten Anlagen (Perronanlagen, Gleislage) entsprechen den Vorschriften. Der Gefahrenbereich entlang des Gleises ist mit einer weissen Sicherheitslinie markiert (AB EBV). Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. - Das am Ereignis beteiligte Personal der SBB AG, Division Personenverkehr, hat sich vorschriftsgemäss verhalten (FDV 300.6, ; siehe Anlagen 1 und 2). 3.2 Ursache Der Unfall ist auf das unvorsichtige Verhalten des Reisenden im Gefahrenbereich des ausfahrenden Zuges 1870 zurückzuführen. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine. Die Untersuchung wurde von Jean Gross geführt. Schlieren, 30. April 2004 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter Fotos: UUS/grj 7
8 8 Anlage 1
9 9 Anlage 2
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