Fragebogen Kapitalanlagen. I. Persönliche Angaben

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1 Fragebogen Kapitalanlagen Füllen Sie den Fragebogen möglichst vollständig aus! Bitte beschränken Sie sich nicht auf Verweise auf die beigefügten Anlagen! Wichtig: Anlagen können auch in Kopie beigefügt werden! I. Persönliche Angaben Herr Frau Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Bei Minderjährigen: Vornamen und Name der Erziehungsberechtigten: Name:... Vorname:... Beruf:... Straße:... Nr.:... PLZ:... Ort:... Telefon:... Mobiltelefon:... Telefax: Ich rufe meine s täglich ab (die Korrespondenz kann daher auch per erfolgen) nur gelegentlich ab (die Korrespondenz sollte per Post / Telefon erfolgen) II. Rechtschutzversicherung Besteht bzw. bestand eine Rechtschutzversicherung? ja Wenn ja, bitte eine Kopie des Versicherungsscheins beifügen! Versicherungsgesellschaft:...:... Anschrift der RSV:... Rechtsschutzversicherung besteht seit: Versicherungsnehmer:... Versicherungsnehmer ist mein (e) (Ehemann / Ehefrau / Vater / Mutter...):... Versicherungsschein-Nr.:... Selbstbeteiligung:... Bitte beachten: Falls Sie seit dem Erwerb der Beteiligung die Rechtschutzversicherung gewechselt haben, fügen Sie bitte auch eine Kopie des alten Versicherungsscheins bei!

2 B G K S Rechtsanwälte Seite 2 von 6 III. Angaben zur Kapitalanlage 1. Welche Art von Kapitalanlage haben Sie erworben? (Kreditfinanzierter) Immobilienfonds Atypisch stille Beteiligung Fondsbeteiligung Aktien Genussrechte Inhaberteilschuldverschreibung Derivate (Swaps, Cap, Floor etc.) Lebensversicherung Sonstiges: Name / genaue Bezeichnung der Kapitalanlage: Beteiligungsnummer / Zertifikatsnummer / Wertpapierkennnummer oder ähnliches: 4. Höhe des von Ihnen investierten Kapitals: IV. Vermittler / Berater 1. Wer hat Ihnen die Kapitalanlage empfohlen (sie beraten)? Sofern vorhanden bitte Visitenkarte beifügen! Name:... Anschrift:... Telefon:... Telefax: Für welche Firma (in wessen Namen) war der obige Vermittler / Berater tätig? Firma:... Anschrift: Hat Ihnen dieser Vermittler / Berater gleichzeitig einen Kreditvertrag zur Finanzierung der Kapitalanlage vermittelt? ja

3 B G K S Rechtsanwälte Seite 3 von 6 V. Der Erwerb der Beteiligung 1. Wie kam der Kontakt zum Vermittler / Berater zu Stande? Der Vermittler / Berater hat telefonisch Kontakt aufgenommen und einen Gesprächstermin angeboten. Der Vermittler / Berater kam unaufgefordert zu Hause vorbei. Ich / wir haben den Vermittler / Berater um einen Gesprächstermin gebeten. Sonstiges (bitte ausführlich schildern):. 2. Wo fanden die einzelnen Beratungsgespräche statt? Bei mir zu Hause An meinem Arbeitsplatz Im Büro des Vermittlers / Beraters Sonstiges: Wie viele Beratungsgespräche gab es insgesamt?... Wie lange (circa) wurden Sie insgesamt beraten? Welche Zeugen können den Ablauf der Beratungsgespräche bestätigen? Wichtig: Auch Angehörige können Zeugen sein! Mein(e) (Ehemann / Ehefrau / Freund(in)), Sonstige:... Name:... Anschrift: Haben Sie Vorerfahrungen mit Kapitalanlagen? ja Wenn ja: Welche Kapitalanlagegeschäfte hatten Sie früher getätigt? Wurden Sie von dem Vermittler / Berater nach Ihren Vorerfahrungen / Vorkenntnissen befragt? ja 6. Hat Ihnen der Vermittler / Berater die Kapitalanlage erklärt? ja Wenn ja: Mit welchen Worten hat Ihr Vermittler / Berater die Kapitalanlage beschrieben?

4 B G K S Rechtsanwälte Seite 4 von 6 7. Hat Ihr Vermittler / Berater Sie auf Risiken der Anlage hingewiesen? ja Wenn ja, auf welche Risiken ist der Vermittler / Berater eingegangen und wie hat er diese bewertet: Sehr hoch hoch mittel niedrig kein Risiko Totalverlustrisiko Kursrisiko Nachschusspflicht Sonstiges: Welches Anlageziel haben Sie mit dem Erwerb der Kapitalanlage verfolgt? Altersvorsorge Steuern sparen Vermögensbildung Sonstiges: Waren Sie beim Erwerb der Kapitalanlage risikobereit? ja Wenn nein: Wieso haben Sie dennoch diese Kapitalanlage erworben? 10. Hat Ihr Vermittler / Berater a) Ihre finanziellen Verhältnisse erfragt? ja b) Sie nach Ihren Anlagezielen befragt? ja c) Ihre Risikobereitschaft erfragt? ja

5 B G K S Rechtsanwälte Seite 5 von Seit wann (Jahr) haben Sie Zweifel an der Richtigkeit der Beratung? Wodurch bekamen sie Zweifel? VI. Emissionsprospekt 1. Haben Sie einen Emissionsprospekt erhalten? ja Bitte beifügen (sofern noch vorhanden) Wenn ja, wann hat Ihnen der Berater / Vermittler den Prospekt übergeben? Vor Zeichnung der Beteiligung Bei Zeichnung der Beteiligung Nach Zeichnung der Beteiligung (per Post?) Wurden Beispiels- / Musterrechnungen über die erwartete Rendite erstellt? ja Bitte beifügen (sofern noch vorhanden) 3. Sind Sie davon ausgegangen, dass die Prognosen tatsächlich realisiert werden? ja Bitte ausführen, warum: Welches Aufklärungsmaterial bzw. welche Unterlagen wurden Ihnen ansonsten noch überreicht? Bitte diese Unterlagen dem Fragebogen beifügen!... VII. Sonstiges 1. Gibt es aktuelle Probleme mit Ihrer Kapitalanlage? ja Falls ja, welche und seit wann? Wieso haben Sie sich entschlossen, bzgl. Ihrer Kapitalanlage rechtlichen Rat einzuholen?

6 B G K S Rechtsanwälte Seite 6 von 6 4. Welches Ziel möchten Sie im Idealfall durch uns erreichen? VII. Folgende ergänzende Angaben halte ich noch für wichtig: (Ort, Datum) (Unterschrift) Für telefonische Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung - B G K S Rechtsanwälte Museumstraße Hamburg Tel.: Fax :

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