6. Internationales Schlaganfallsymposium des KNS und CSB

Transkript

1 Komplikationen und Spätfolgen nach Schlaganfall: Schlafstörungen Farid Salih Klinik für Neurologie Charité-Universitätsmedizin Berlin

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3 dpa Principles & Practice of sleep medicine, 5th edition

4 Schlaganfall

5 Schlaganfall Schlafstörung als Folge Schlafapnoe Restless-Legs Insomnie Hypersomnie Narkolepsie u.a.

6 Schlafstörung Schlaganfall Schlafstörung als Risikofaktor als Folge Schlafapnoe Schlafapnoe Restless-Legs Insomnie Hypersomnie Narkolepsie u.a.

7 Schlafstörung Schlaganfall Schlafstörung als Risikofaktor als Folge? Schlafapnoe Schlafapnoe Restless-Legs Insomnie Hypersomnie Narkolepsie u.a.

8 28. August Leben mit Schlafapnoe: Dick, dumm und gereizt 12. October 2007 Sleep Apnea Treatment Helps Stave Off Heart Disease Plötzlicher Herztod: Wenn der Schlaf zur Todesfalle wird 17. Juni 2005 Scientists reveal a link between sleep apnea and poor memory Published 26. April 2007

9 gesund krank Schnarchen (intermittierend) Schnarchen (chronisch, schwer) Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) milde Schlafbezogene Atmungsstörung moderate Schlafbezogene Atmungsstörung schwere Schlafbezogene Atmungsstörung

10 die schlafbezogenen Atmungsstörungen lassen sich in drei Hauptformen unterteilen. Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

11 Unterscheidung: zentrale vs. obstruktive Schlafapnoe

12 Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια ( ohne Atem ) Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

15 Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια ( ohne Atem ) schlafassoziierte obere Atemwegsobstruktion Def.: Apnoe/Hypopnoe (mind. 10s) 5 pro Stunde Schweregrade: mild AHI 5-15/h moderat AHI 15-30/h Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011 schwer AHI >30/h

16 Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια ( ohne Atem ) Häufigkeit: Alter Frauen Männer % 17 % % 25 % % 31 % Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011 Young et al., N Eng J Med 1993

17 Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια ( ohne Atem ) Symptome: Tagesmüdigkeit Sekundenschlaf Kopfschmerzen Pseudo-Demenz Pseudo-Depression Schnarchen Nykturie Insomnie Palpitationen unregelmäßige Atmung Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

18 Obstruktive Schlafapnoe; griechisch: ἄπνοια ( ohne Atem ) Therapie: Gewichtsabnahme CPAP Protrusionsschienen Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th ed., 2011

19 3-fach erhöhtes Risiko für Hypertonie Nieto et al. JAMA fach erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern Am J Respir Crit Care Med 2006 Schlafapnoe ist Prädiktor für Herzinfarkt Hung et al., 1990

20 2005, Vol. 365 (9464):

21 Pathophysiologie

22 Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert?

23 Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert? Patienten mit Hirninfarkt oder TIA haben 3-4mal so häufig Schlafapnoe Dyken et al., Stroke 1996; Bassetti & Aldrich, Sleep 1999

24 Schlafapnoe und Schlaganfall: was ist gesichert? Patienten mit Hirninfarkt oder TIA haben 3-4mal so häufig Schlafapnoe Dyken et al., Stroke 1996; Bassetti & Aldrich, Sleep 1999 Bei wievielen Patienten bestand die Schlafapnoe vorher? Welche Relevanz hat sie?

25 prospektive Analyse zur Inzidenz eines erstmaligen Schlaganfalls (Dauer: 4 Jahre, n=1475) Wisconsin Sleep Cohort Study: Am J Respir Crit Care Med (2005);172:

26 prospektive Analyse zur Inzidenz eines erstmaligen Schlaganfalls (Dauer: 4 Jahre, n=1475) Wisconsin Sleep Cohort Study: Am J Respir Crit Care Med (2005);172:

27 Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death Yaggi et al. (2005), Vol. 353 (19):

28 Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death Yaggi et al. (2005), Vol. 353 (19): Relatives Risiko von 5.16 für isolierten Endpunkt Schlaganfall und TIA Campampangan et al., Neurologist 2010

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34 Prävalenz stummer Infarkte bei Schlafapnoe-Patienten höher (16 vs 6.7%; p<0.05)

35 Prävalenz stummer Infarkte bei Schlafapnoe-Patienten höher (16 vs 6.7%; p<0.05) Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Lernfähigkeit (visuo-spatial, motor. u.a.), Exekutivfunktionen unabhängig von Tagesmüdigkeit gemindert. Ferini-Strambi et al., Brain Res Bull 2003; Naegele et al., Sleep 1995 CPAP bessert Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Lernstörungen Ferini-Strambi et al., Brain Res Bull 2003

36 Schlafstörung Schlaganfall Schlafstörung als Risikofaktor als Folge Schlafapnoe Schlafapnoe Restless-Legs Insomnie Hypersomnie Narkolepsie u.a.

37 29 Studien mit n= 2343 Patienten Apnoe-Hypopnoe-Index >5/h bei 72%, >20/h bei 38% Männer (65%) häufiger betroffen als Frauen (48%) meist obstruktive Schlafapnoe (93%)

38 Schlafapnoe nach Schlaganfall unabhängig von Topographie

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41 Schlafapnoe-Screening

42 Schlafstörung als Risikofaktor Schlafapnoe Schlaganfall Schlafstörung als Folge Schlafapnoe Restless-Legs Insomnie Hypersomnie RBD u.a.

43 Hypersomnie als Schlaganfallfolge

44 Hypersomnie als Schlaganfallfolge Bassetti CL, Hermann DM. Sleep and stroke. In: Vinken PJ, Bruyn GW. Handbook of clinical neurology. Sleep disorders. New York: Elsevier; 2010

45 Insomnie und RLS als Schlaganfallfolge

48 Post-stroke restless legs syndrome Lee et al., 2008

49 Post-stroke restless legs syndrome n = % de novo RLS Prävalenz Lee et al., 2008

50 Post-stroke restless legs syndrome n = % de novo RLS Prävalenz Lee et al., 2008

51 Post-stroke Insomnie n=277 Prävalenz: 57% post-stroke Insomnie: 18% mit unspezifischer Pathogenese Leppävuori et al., 2002 läsionell bedingte post-stroke Insomnie Pons, ponto-mesenzephaler Übergang, paramedian-thalamisch 1. 2.

52 Hypersomnie Neurologisch Schlafmedizinische Narkolepsie Fortbildung, REM-Schlafverhaltensstörung: Grundlage ist gestörte Muskelatonie im REM-Schlaf (Traumschlaf) REM-Schlafverhaltensstörung bei umschriebenen Läsionen im pontinen Hirnstamm: Kimura et al. (Neurology 2000): lakunärer Pons-Infarkt A Abducenskern, B Ncl. magnocellularis, C Ncl. dorsalis raphe

53 Neurologisch Schlafmedizinische Fortbildung, Hypersomnie Narkolepsie REM-Schlafverhaltensstörung:

54 Schlafstörungen und Schlaganfall Schlafstörung als Risikofaktor Dran denken! Schlaganfall Schlafstörung als Folge Schlafapnoe Schlafapnoe Restless-Legs Insomnie Hypersomnie RBD u.a.

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56 Schlafapnoe Atemfluss Thorax Abdomen O 2 -Sättigung Charles Dickens, Pickwick Club (1836)

57 Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus Sleep Heart Health Study (n=6132) Nieto et al., JAMA 2000

58 Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus Sleep Heart Health Study (n=6132) Wisconsin Sleep Cohort Study (n=709, 4-year follow-up) Nieto et al., JAMA 2000 Peppard et al., N Engl J Med 2000

59 Langzeitfolge mit höchster Evidenz: arterieller Hypertonus Sleep Heart Health Study (n=6132) Wisconsin Sleep Cohort Study (n=709, 4-year follow-up) Nieto et al., JAMA 2000 Peppard et al., N Engl J Med 2000 CPAP reduziert systolische und diastolische RR-Werte bei Schlafapnoe-Patienten mit einer arteriellen Hypertonie und restituiert die Tag/Nacht-Variabilität. Faccenda et al., Am J Respir Crit Care Med 2001; Akashiba et al., Sleep 1999; Mayer et al., Cardiology 1991

60 Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen

61 Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen Patienten mit schwerer Schlafapnoe haben ein 4-fach höheres Risiko für Vorhofflimmern Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2006 für: Sleep Heart Health Study Arrhythmie-Prävalenz: Schlafapnoe vs. Kontrollen CVE=complex ventricular ectopy, NSVT=nonsustained ventricular tachycardia

62 Langzeitfolge: Herzrhythmusstörungen Patienten mit schwerer Schlafapnoe haben ein 4-fach höheres Risiko für Vorhofflimmern Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2006 für: Sleep Heart Health Study Arrhythmie-Prävalenz: Schlafapnoe vs. Kontrollen CVE=complex ventricular ectopy, NSVT=nonsustained ventricular tachycardia höhere Rezidivrate des Vorhofflimmerns nach Kardioversion CPAP reduziert die Rezidivrate des Vorhofflimmerns Kanagala et al., Circulation 2003

63 Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK)

64 Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK) Schlafapnoe (AHI >5/h) ist positiver Prädiktor für Herzinfarkt unabhängig von Alter, Gewicht, Nikotin, Hypertonus u. Cholesterinspiegel (relatives Risiko: 23,3%) Sleep Heart Health Study: Odds ratio = 1.27 für KHK bei AHI >10/h Hung et al., Lancet 1990

65 Langzeitfolge: koronare Herzerkrankung (KHK) Schlafapnoe (AHI >5/h) ist positiver Prädiktor für Herzinfarkt unabhängig von Alter, Gewicht, Nikotin, Hypertonus u. Cholesterinspiegel (relatives Risiko: 23,3%) Sleep Heart Health Study: Odds ratio = 1.27 für KHK bei AHI >10/h Schlafapnoe beeinflusst die Atherosklerose: Blutflussgeschwindigkeit Intima-Media-Dicke Carotis-Durchmesser Hung et al., Lancet 1990 AHI AHI AHI<5/h 5-30/h >30/h Faktoren: Plättchenaggregation, CRP, IL-6, TNF-, vasoaktive Hormone, O 2 -Radikale, Insulin-Resistenz, Leptin, Faktor VII, Fibrinogen u.a. Mehra et al., Am J Resp Crit Care Med 2005

66 Schlafapnoe

67 Schlafapnoe im Stroke-Monitoring

68 Schlafapnoe im Stroke-Monitoring

69 Der Weg zur Diagnose

70 Der Weg zur Diagnose 1. Ambulantes Screening

71 Der Weg zur Diagnose 1. Ambulantes Screening 2. Schlaflabor

72 Schlafapnoe-Screening

73 Berlin-Questionnaire

76 EEG Neuronale Kontrolle des non-rem-schlafes Aktivierung der ARAS-Inhibition: Parasympathikus-Aktivierung Thalamus: intracellular Growth-hormon releasing hormone aktiviert GABA-Neurone Krueger et al., 1985 negativer feed-back über A 1 -Adenorezeptoren im post. Hypothalamus Thakkar et al., 2002 Inhibition des ARAS: 1. GABAerge Inhibition (ant. Hypothalamus, Area preoptica) post. Hypothalamus, PPT u. LDT 2. Aktivierung Ncl. tractus solitarii ( GABA ) ko-lokalisiert: Somatostatin, 3. Serotonerge Neurone im Ncl. raphe Cytokine u.a. Grundzüge der zerebralen Schlafphysiologie

77 Thalamokortikale Deafferenzierung im non-rem-schlaf EEG Aktivitäts- Synchronisation 2. Thalamus: intracellular 1. Steriade et al., 1997 Inhibition des ARAS Intrinsische Aktivitätsänderung im Ncl. reticularis thalami (tonic burst mode) induziert Schlafspindeln u. -Wellen Grundzüge der zerebralen Schlafphysiologie

78 Hypersomnie Neurologisch Schlafmedizinische Narkolepsie Fortbildung, schlafbezogene Atmungsstörungen

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80 Schlafapnoe: worum geht s? Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005) Atemfluss Thorax Abdomen O 2 -Sättigung

81 Schlafapnoe: worum geht s? Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005) Atemfluss Thorax Abdomen O 2 -Sättigung Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h)

82 Schlafapnoe: worum geht s? Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005) Atemfluss Thorax Abdomen O 2 -Sättigung Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h) Prävalenz: Alter Frauen Männer % 17 % % 25 % % 31 % Alter Young et al., N Eng J Med 1993

83 Schlafapnoe: worum geht s? Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005) Atemfluss Thorax Abdomen O 2 -Sättigung Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h) Prävalenz: Alter Frauen Männer Alter % 17 % % 25 % % 31 % Young et al., N Eng J Med 1993 Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a.

84 Schlafapnoe: worum geht s? Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005) Atemfluss Thorax Abdomen O 2 -Sättigung Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h) Prävalenz: Alter Frauen Männer Alter % 17 % % 25 % % 31 % Young et al., N Eng J Med 1993 Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a. Therapie der Wahl: CPAP (continuous positive airway pressure)

85 Schlafapnoe: worum geht s? Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) >5/h (American Academy of Sleep medicine, 2005) Atemfluss Thorax Abdomen O 2 -Sättigung Schweregrade: mild (AHI: 5-15/h), moderat (15-30/h), schwer (>30/h) Prävalenz: Alter Frauen Männer Alter % 17 % % 25 % % 31 % Young et al., N Eng J Med 1993 Symptome: Schnarchen, nächtliches Erwachen, Tagesschläfrigkeit u.a. Therapie der Wahl: CPAP (continuous positive airway pressure)