ANTRAG AUF GEWÄHRUNG EINER STUDIENBEIHILFE für die Grundausbildung im Gesundheitsbereich (L.G. vom , Nr. 14, Art. 4, Abs.

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1 EINREICHETERMINE: 12. FEBRUAR MAI 2018 (siehe Art. 10 der Richtlinien) SCHULJAHR 2017/2018 An die AUTONOME PROVINZ BOZEN Abteilung Gesundheitswesen Amt für Gesundheitsordnung Kanonikus-Gamper-Str Bozen Tel.: 0471/418152, gesundheitsordnung@provinz.bz.it ANTRAG AUF GEWÄHRUNG EINER STUDIENBEIHILFE für die Grundausbildung im Gesundheitsbereich (L.G. vom , Nr. 14, Art. 4, Abs. b) Die/Der Unterfertigte geboren am Steuernummer (Geburtsdatum) (Zuname) in (Geburtsort) (Vorname) Staatsbürgerschaft wohnhaft in: seit Adresse Telefon (Postleitzahl) (Jahr angeben) (Wohnsitzgemeinde) (Fraktion, Straße, Platz, usw) Bankinstitut (genaue Bezeichnung des Bankinstitutes) IBAN (27 Nummer/Buchstaben) (das K/K muss auf den Namen des volljährigen Studierenden oder wenn minderjährig der/des ges. Vertreterin/Vertreter lauten) BIC/SWIFT (nur für ausländische K/K) Form der Auszahlung als einmalige Zahlung als Vorschuss in Höhe von 40 (siehe Art. 11 der Richtlinien) Besuchte Schule Sitz der Schule (Benennung) (Adresse)

2 ERKLÄRUNGEN Ich erkläre unter meiner persönlichen Verantwortung und in Kenntnis der strafrechtlichen Folgen gemäß Art. 75 und 76 des DPR. Nr. 445/2000 und Art. 483, 495 und 496 des Strafgesetzbuches im Falle unwahrer oder unvollständiger Angaben, Folgendes: die Antragstellerin/der Antragsteller ist: EU-Bürgerin/EU-Bürger Nicht-EU-Bürgerin/Bürger mit langfristiger EG-Aufenthaltsberechtigung für Italien bzw. Flüchtlingsstatus oder Subsidiärschutz, zuerkannt im Sinne der Richtlinie 2011/95/EG (beizulegen) Nicht-EU-Bürgerin/Bürger im Besitz einer sonstigen Aufenthaltsberechtigung im Einklang mit der staatlichen Gesetzgebung (beizulegen) die Antragstellerin/der Antragsteller nimmt im Schuljahr 2017/2018 für denselben Kurs keine weitere Beihilfen von öffentlichen oder privaten Einrichtungen und Körperschaften in Anspruch, die von der öffentlichen Hand gefördert werden die Antragstellerin/der Antragsteller ist im Schuljahr 2017/2018 am Kurs eingeschrieben, der in (Ort angeben) vom bis stattfindet (Programm des Kurses und Einschreibebestätigung beilegen) Kursjahr Gesamtdauer = Jahren Maturadiplom ist Voraussetzung für die Einschreibung ja nein folgende Personen (einschließlich der/des Studierenden) leben in der Familiengemeinschaft (anzugeben sind Eltern, Lebenspartner/in der Eltern, Ehepartnerin/Ehepartner, Lebensgefährtin/Lebensgefährte und zu Lasten lebende Familienmitglieder, unabhängig vom Familienstandbogen): Verwandtschaftsgrad Antragsteller Vor- und Zuname Geburtsort Geburtsdatum Zivilstand Beruf c ap inv ff orf folgende zu Lasten lebende Personen wohnen im akademischen Jahr 2016/2017 aus Studiengründen mindestens 150 Tagen außerhalb der Familie (Vor- und Zunamen der Studentinnen/Studenten und Studienort angeben): 1) 2) 3) 4) 2/7

3 sie/er ist Halb-/Vollwaise: ; (Name/n des/der verstorbenen Eltern/-teils) folgendes Familienmitglied (Vor- und Zuname) eine Behinderung von wenigstens 74 bzw. eine Invalidität der I. oder II. Kategorie hat; sie/er bzw. ihre/seine Eltern ist/sind zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht verheiratet, gerichtlich getrennt oder geschieden und hat/haben unterhaltsberechtigte Kinder. Im Jahre 2016 hat der erziehungsberechtigte Elternteil für sich selber Euro und für die/der Studierende Euro für den Unterhalt erhalten; oder sie/er haben/hat keinen Unterhalt erhalten; die Antragstellerin/der Antragsteller ist bis zum Zeitpunkt der Antragstellung mindestens 36 Monate einer Erwerbstätigkeit (selbstständig oder nicht selbstständig) nachgegangen und hat in dem Zeitraum ein Gesamtbruttoeinkommen von mindestens ,00 Euro bezogen. Nicht berücksichtigt wird die Zeit der Arbeitslosigkeit; das Familienmitglied war unmittelbar vor dem Zeitpunkt (Namen angeben) der Antragstellung mindestens 3 Monate durchgehend in die Arbeitslosenlisten des zuständigen Arbeitsvermittlungszentrums eingetragen. Laut Art. 6 der Richtlinien wird beim Einkommen dieser Person ein Freibetrag angewandt. der Studierende hat im Schuljahr 2017/18 ihren Wohnsitz am Studienort oder im Umkreis von höchstens 10 km vom Studienort; der Wohnsitz der oder des Studierenden ist im Schuljahr 2017/18 über 10 km vom Studienort entfernt und die oder der Studierende pendelt aus Studiengründen zwischen Wohnsitz und Studienort. NUR DANN AUSFÜLLEN, WENN DIE ANTRAGSTELLERIN/ DER ANTRAGSTELLER MINDERJÄHRIG IST: gesetzl. vertreterin/ Vertreter geboren am Steuernummer (Zuname für Frauen Mädchenname) (Geburtsdatum) a (Geburtsort) (Vorname) 3/7

4 ERFASSUNG DES EINKOMMENS Erklären Sie das im Jahr 2016 im In- und Ausland erzielte Einkommen laut Art. 3 und 4 der Richtlinien. Einkommen aus nicht selbständiger Tätigkeit, diesem gleichgestellte Einkommen und Renten laut: - "Einheitliche Bescheinigung 2017": Zeilen 1, 2, 3, 4, 5 und "Vordruck 730/2017": Mod , Zeile 4, abzüglich des Betrages aus der Übersicht E, Zeile E22 Spalte 2, plus Betrag aus der Übersicht C, Zeile C14 Spalte 4; - "Vordruck UNICO Natürliche Personen 2017": Übersicht RC, Zeilen RC 5 Spalte 4, plus RC 9 und RC 14 Spalte 4, abzüglich des Betrages aus der Übersicht RP, Zeile RP 22 Spalte 2; - das im Ausland erzielte Bruttoeinkommen 2016, in der jeweiligen Währung; Alle übrigen steuererklärungspflichtigen Einkommen - "Einheitliche Bescheinigung 2017" Bescheinigung über selbstständige Arbeit, Provisionen und andere Einkünfte: Betrag auf Zeile 8 - "Vordruck 730/2017": Vordruck 730-3, Zeilen 1, 2, 3, 5, 6, 15 und 147, und abzüglich des Betrages aus der Übersicht E, Zeile E 22 Spalte 2, nur wenn dieser Betrag nicht bereits von Zeile 4 abgezogen wurde - "Vordruck UNICO Natürliche Personen 2017" - Übersicht RN, Zeile RN 1 Spalte 1, abzüglich Zeile RN 2, plus Zeile RN 50 Spalten 2 und 3, abzüglich der Beträge aus der Übersicht RC, Zeile RC 5 Spalte 4 und Zeile RC 9 und abzüglich des Betrages aus der Übersicht RP, Zeile RP 22 Spalte 2 nur wenn dieser Betrag nicht bereits von den Zeilen RC 5 Spalte 4 und RC 9 abgezogen worden ist, - Übersicht RM, Zeile RM 14 Spalte 1 - Übersicht LM, Zeile LM 10 plus Zeile LM 38, - das im Ausland erzielte Bruttoeinkommen 2016, in der jeweiligen Währung; Nicht steuererklärungspflichtige Einkommen, welche im Jahr 2016 in Italien und im Ausland erzielt wurden (z.b. Wertgutscheine, Voucher, usw.) ERFASSUNG DES VERMÖGENS Erklären Sie das zum Zeitpunkt der Gesuchsstellung vorhandene Vermögen laut Art. 3 und 5 der Richtlinien. A) LANDWIRTSCHAFT Meereshöhe (Hofstelle) Vieh- und Milchwirtschaft landwirtschaftliche Nutzflächen (Äcker/Wiesen) und Waldflächen mit einem Hiebsatz über 0,8 m 3 /ha/jahr (NICHT BEWERTET) Almen, Weiden, Hausgärten für den Eigenbedarf und Waldflächen mit einem Hiebsatz bis zu 0,8 m 3 /ha/jahr Eigentum ha ar Eigentum ha ar ge- bzw. verpachtet ha ar ge- bzw. verpachtet ha ar der Großvieheinheiten 4/7

5 Obst- und Weinbau Gemüseananbaubetriebe (einschl. Beerenanbau und Olivenhaine) Eigentum ha ar Eigentum ha ar ge- bzw. verpachtet ha ar ge- bzw. verpachtet ha ar Gärtnereibetrieb/e mit Glashaus Eigentum ge- bzw. verpachtet Gärtnereibetrieb/e ohne Glashaus Eigentum ge- bzw. verpachtet B) HOTEL UND GASTGEWERBE Eigentum Pacht Betriebsart Betriebe Betten Gemeinde Betriebe Betten Gemeinde Bar / / Restaurant / / Bar und Restaurant / / Buschenschank / / Schutzhütte / / Betriebe 4 oder 5 Sterne * Betriebe 3 Sterne * Betriebe 1 oder 2 Sterne * Zimmer/Jugendherberge Ferienwohnungen * 2 Ferienwohnungen * 2 Ferienwohnungen * 2 * (falls der Betrieb zusätzlich eine öffentlich zugängliche Bar und/oder restaurant führt, ist dies ebenfalls anzugeben) * 2 (je Wohnung die Bettenanzahl getrennt angeben) C) HANDELS-, INDUSTRIE-, HANDWERKSBETRIEBE - FREIBERUFLER HANDELSVERTRETER - MAKLER Geben Sie bei Personengesellschaften das gesamte Gesellschaftsvermögen und den Prozentsatz der Beteiligung an. Art der Tätigkeit des Betriebes (Beschreibung) der Betriebsräume Eigentum Pacht und Prozentsatz der Beteiligung 5/7

6 D) WOHNUNGEN - GARAGEN - MAGAZINE - GESCHÄFTE (Wenn nicht als Betriebsvermögen verwendet - Die Kategorien sind im Gebäudekataster ersichtlich) A1, A8, A9 A7, A10 A2, A3 A4, A5, A6, A11 F9, F10 C1, D1 bis D9 C2 bis C5 C6, C7 Kategorie Kategorie Eigenbedarf* zur Verfügung vermietet Wohnungen Wohnungen Wohnungen Eigenbedarf* zur Verfügung vermietet Einheiten Einheiten Einheiten - Die als erste angegebene Wohnung und die entsprechende Garage werden nicht bewertet, wenn sie von der oder dem Studierenden oder der Eltern als Erstwohnung benützt wird. Luxuswohnungen der Kategorien A1, A8 und A9, sowie Einheiten der Kategorien C1 bis C5 und D1 bis D9 im Eigenbedarf, sind als zur Verfügung einzutragen. - Eine angegebene Wohnung wird nicht bewertet, wenn sie von der Gemeinde für unbewohnbar erklärt wurde (dies gilt nicht für Neubauten). In diesem Fall muss dem Antrag eine Unbewohnbarkeitserklärung beigelegt werden. - Ist laut Bauordnung der jeweiligen Wohnsitzgemeinde für die Erstwohnung eine zweite Garage oder ein zweiter Autoabstellplatz zwingend vorgeschrieben, so kann diese bzw. dieser als Eigenbedarf angegeben werden und wird nicht bewertet. - Die Gebäudeeinheiten der Kategorie F9 und F10 müssen nur dann angegeben werden, wenn sie zu Wohnzwecken genutzt werden. - Wohnungen und Garagen, die von Verwandten der Antragstellerin/des Antragstellers innerhalb des dritten Grades auch ohne schriftlichen Mietvertrag als Erstwohnung/Eigenbedarf benützt werden, sind als "vermietet" einzutragen. - Haben Dritte Fruchtgenuss oder Wohnrecht (auch Reallast) an Gebäudeeinheiten, so sind diese nicht anzugeben. F) FINANZVERMÖGEN Die Höhe des Finanzvermögens Bank- und Posteinlagen (Kontostand und Sparbuch), Obligationen, Staatspapiere, Aktienbesitz und Ähnliches (aber keine Lebensversicherungen) sind zum Stichtag 31. Dezember 2016 anzugeben: Mitteilung gemäß Datenschutzgesetz (Legislativdekret Nr. 196/2003) Die Autonome Provinz Bozen ist Rechtsinhaberin der Verarbeitung der Daten. Die übermittelten Daten werden von der Landesverwaltung, auch in elektronischer Form, für die Erfordernisse des LG. Nr. 14/2002 verarbeitet. Verantwortlich für die Verarbeitung ist die Direktorin des Amtes für Gesundheitsordnung. Die Daten müssen bereitgestellt werden, um die angeforderten Verwaltungsaufgaben abwickeln zu können. Bei Verweigerung der erforderlichen Daten kann der eingereichte Antrag nicht bearbeitet werden. Der/die Antragsteller/in erhält auf Anfrage gemäß Artikel 7-10 des Legislativdekret Nr. 196/2003 Zugang zu seinen/ihren Daten, Auszüge und Auskunft darüber und kann deren Aktualisierung, Löschung, Anonymisierung oder Sperrung, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, verlangen. Der gewährte Betrag wird im Südtiroler Bürgernetz laut LG. vom 20. Dezember 2012, Nr. 22 veröffentlicht. Die/Der Unterfertigte erklärt weiters, darüber in Kenntnis zu sein, dass Stichprobenkontrollen über den Wahrheitsgehalt der Angaben durchgeführt werden (Artikel 2 Absatz 3 des Landesgesetzes vom 22. Oktober 1993, Nr. 17, i. g. F.). Die/Der Unterfertigte ermächtigt die Landesverwaltung alle erforderlichen Daten bei den zuständigen Stellen einzuholen, um die Angaben überprüfen zu können. (Ort und Datum) (lesbare Unterschrift der ges. Vertreterin/des ges. Vertreters oder der/des volljährigen Studierenden) * Wird der Antrag bereits unterzeichnet vorgelegt oder per Post eingereicht, so ist diesem eine Fotokopie des Personalausweises beizulegen. 6/7

7 DIE WICHTIGSTEN BESTIMMUNGEN IN KURZFASSUNG AKADEMISCHES JAHR 2017/2018 Anspruchsberechtigte: 1) Bürgerinnen und Bürger der Europäischen Union oder 2) Nicht-EU-Bürgerinnen und Bürger mit langfristiger EG-Aufenthaltsberechtigung für Italien bzw. Flüchtlingsstatus oder Subsidiärschutz, zuerkannt im Sinne der Richtlinie 2011/95/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Dezember 2011, und somit Gleichstellung mit italienischen Staatsbürgerinnen und Staatsbürgern oder 3) Nicht-EU-Bürgerinnen und -bürgern, im Besitz einer sonstigen Aufenthaltsberechtigung im Einklang mit der staatlichen Gesetzgebung sowie ununterbrochener Wohnsitz in Südtirol: - seit mindestens einem Jahr im Fall des Besuchs von Schulen/Kursen in Südtirol - seit mindestens zwei Jahren im Fall des Besuchs von Schulen/Kursen außerhalb Südtirols die im Jahr 2016 ein bereinigtes Einkommen von ,00 nicht überschritten haben. Erforderliche Unterlagen: Eine Kopie oder Fotokopie der Steuererklärung über das Einkommen des Jahres 2016: - Einheitliche Bescheinigung Vordruck 730-3/2017; - Vordruck UNICO Natürliche Personen 2017; - Bescheinigung des eventuell im Ausland erzielten Bruttoeinkommens; * Detaillierte Beschreibung des besuchten Kurses mit Angabe der Dauer, Voraussetzungen und Fächer des Kurses * Eine von der Schule ausgestellte Einschreibebestätigung (Falls der Kurs nach dem Einreichetermin beginnt, kann die Einschreibebestätigung zu einem späterem Zeitpunkt übermittelt werden) * Wird der Antrag bereits unterzeichnet vorgelegt oder per Post eingereicht, so ist diesem eine Fotokopie des Personalausweises beizulegen Wo sind die Gesuche einzureichen? Autonome Provinz Bozen Abteilung Gesundheit - Amt für Gesundheitsordnung Kanonikus-Gamper-Str. 1 - Bozen oder per gesundheitsordnung@provinz.bz.it Welche sind die Einreichetermine? a) für Kurse, die im Zeitraum begonnen haben: innerhalb 12. Februar 2018 b) für Kurse, die im Zeitraum beginnen: innerhalb 31. Mai CP/m/bs_formaz_2017_18_TED 7/7