Antrag zur Mietnomadenversicherung R+V Allgemeine Versicherung AG

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1 Antrag auf erstmaligen Einschluss eines Vermieters in den Rahmenvertrag zwischen dem Deutscher Mietkautionsbund e.v. und der auf Einschluss einer weiteren Wohneinheit eines bereits versicherten Vermieters (bitte Zertifikat Nr. des bestehenden Vertrages angeben) wegen Mieterwechsel: auf Ausstellung einer Versicherungsbestätigung für einen neuen Mieter einer bereits versicherten Wohneinheit Bitte beachten Sie: Änderungen und Ergänzungen zum Versicherungsverhältnis sind uns umgehend mitzuteilen und gelten nur, wenn diese von uns schriftlich bestätigt werden. Name Angaben zum Antragsteller/Vermieter berufliche Tätigkeit Straße, Hausnummer, Postfach Postleitzahl Ort Telefon Telefax Sind Sie damit einverstanden, dass wir Sie bei Rückfragen telefonisch kontaktieren? Ja Nein Angaben zum Mieter/Wohneinheit Name, Vorname des 1. Mieters Name, Vorname des 2. Mieters Bei Mieterwechsel: Name, Vorname des bisherigen Mieters Name, Vorname des 2. bisherigen Mieters Lage der vermieteten Wohnung (Straße, Hausnummer, Wohnungs-Nr. oder entsprechende Beschreibung, PLZ und Ort) Mietvertrag vom (TTMMJJJJ) Beginn der Laufzeit des Mietvertrages (TTMMJJJJ) Mietzins monatlich, ohne Nebenkosten (in ) Nebenkosten, monatlich (in ) Bitte beachten Sie nachfolgende Vertragsbedingung, sofern die Mietsicherheit nicht 3 Monats-Kaltmieten entspricht: Gemäß 6 im Merkblatt des versicherten Vermieter legt die R+V Versicherung im Schadenfall eine Mietsicherheit in Höhe von 3 Monats-Kaltmieten zu Grunde. Entspricht die Mietsicherheit nicht 3 Monats-Kaltmieten ist der Differenzbetrag (=Selbstbehalt) im Schadenfall durch den versicherten Vermieter selber zu tragen. Das obengenannte Mietverhältnis ist bereits gekündigt Ja Nein Einer der oben genannten Mieter ist Ehegatte/Ehegattin oder Verwandter Ja Nein in direkter Linie (zum Beispiel Eltern, Geschwister oder Kinder) des Antragstellers. Bitte beachten Sie: Der Abschluss der Mietausfallversicherung ist nicht möglich, wenn eine der Fragen mit ja beantwortet wird. Seite 1 von 6

2 Was wird versichert? R+V ersetzt dem versicherten Vermieter auf der Grundlage eines mit dem Deutschen Mietkautionsbund e.v., Elsenheimerstr. 49, München (nachfolgend Versicherungsnehmer genannt), geschlossenen Rahmenvertrags Schäden an seinem Vermögen, die ihm dadurch entstehen, dass ein Mieter seiner in Deutschland gelegenen, ausschließlich zu Wohnzwecken genutzten Wohnung oder eines Hauses (Wohneinheit) seine Verpflichtungen aus dem Mietvertrag auf Zahlung von Mietzins, Betriebskosten oder auf Leistung von Schadenersatz oder auf Nutzungsentgelt nicht erfüllt. Vertragsgrundlagen / Risikoträger / anwendbares Recht Für das Versicherungsverhältnis gilt das Merkblatt für den versicherten Vermieter. Risikoträger der MietschutzPolice:, Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden Es gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Angaben zur Vertragserfüllung Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift nachfolgende Bedingung zur Zahlungserfahrung: Hat der Mieter in den letzten drei Monaten vor Antragstellung sämtliche Verpflichtungen aus dem Mietvertrag verletzt? Wurde eine Mietzahlung nicht fristgerecht erbracht? Ja Nein Gab es bei Zahlung der Mietkaution einen Rückstand? Ja Nein Bestanden Rechtstreitigkeiten mit dem Mieter? Ja Nein Gab es eine Vereinbarung über eine Stundung der Mietzahlung? Ja Nein Kam es zu einer strittigen Mietminderung? Ja Nein Lagen sonstige Verletzungen des Mietvertrags vor? Ja Nein Har der Mieter gemietete Sachen/Gegenstände der Wohnung Ja Nein beschädigt, zerstört oder entwendet und den Schaden nicht beglichen? Bitte beachten Sie: Wird eine Frage mit ja beantwortet, ist ein Abschluss der MietschutzPolice nicht möglich. Die Richtigkeit und Vollständigkeit Ihrer Angaben müssen im Schadenfall nachgewiesen werden. Bonitätsprüfung (Zutreffendes bitte ankreuzen) Zusätzlich bei Mietverträgen, die bei Antragstellung noch keine 3 Monate bestehen. Die Bonität des Mieters wurde wie folgt überprüft / sichergestellt (die entsprechenden Unterlagen bitte dem Antrag beifügen): Schufa-Prüfung des Deutscher Mietkautionsbund e.v. (siehe S. 6 Schufa-Einwilligung) Durch eine positive Schufa-Prüfung des Deutscher Mietkautionsbund e.v. kann unmittelbar Versicherungsschutz gewährt werden. Nachfolgende Möglichkeiten der Bonitätsprüfung werden zudem akzeptiert, sofern diese vor Mietvertragsschluss erfolgten: Mietkaution in Form einer Bürgschaft einer Bank oder Versicherung Wirtschaftsauskunft einer Auskunftei Gehaltsnachweise der letzten 3 Monate Bitte beachten Sie: Ohne eine Bonitätsprüfung des Mieters ist ein Abschluss der MietschutzPolice erst drei Monate nach Beginn des Mietvertrags möglich. Es ist ausreichend, wenn diese durch eine der vorgenannten Möglichkeiten erfolgt ist. Seite 2 von 6

3 Versicherungssumme und Beiträge inkl. 19% Versicherungssteuer (Gewünschtes bitte ankreuzen) Auswahlmöglichkeit 1 Versicherungssumme 5.000,00 EUR je benannter Wohneinheit Jahresbeitrag 124,00 EUR Auswahlmöglichkeit 2 Versicherungssumme ,00 EUR je benannter Wohneinheit Jahresbeitrag 204,00 EUR Auswahlmöglichkeit 3 Versicherungssumme ,00 EUR je benannter Wohneinheit Jahresbeitrag 264,00 EUR Vertragsdauer / Ablauf / Zahlungsweise Beginn (nicht vor Datum des Antrages) Datum (TT/MM/JJJJ) Zahlungsweise jährlich Bitte ankreuzen: Liegt der Versicherungsbeginn vor Ablauf der 14-tägigen Widerrufsfrist, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn einsetzt. Der Einschluss in den Rahmenvertrag wird auf 3 Jahre vereinbart und verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn er nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf von einer der vertragsschließenden Parteien gekündigt wird. Ungeachtet dessen, endet dieser Vertrag mit dem Wegfall der Anspruchsberechtigung aus der Mietsicherheit. Beitragszahlung / Einzugsermächtigung Die Beiträge werden von der bevollmächtigten SHL Versicherungsmakler GmbH fristgemäß zur Fälligkeit per Lastschrifteinzugsverfahren eingezogen Ich bin damit einverstanden, dass die SHL Versicherungsmakler GmbH die Beiträge zu dieser Versicherung bis auf Widerruf von dem angegebenen Konto abbuchen lässt. Name des Geldinstitutes Bankleitzahl Kontonummer Name, Vorname des Kontoinhabers Unterschrift Seite 3 von 6

4 Empfangsbestätigung zur Übergabe der vertragsrelevanten Unterlagen Hiermit bestätige ich durch meine Unterschrift, dass mir das dem Versicherungsantrag zugrunde liegende Merkblatt für den versicherten Vermieter sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung in Textform vor Unterzeichnung des Antrages übergeben wurden. Unterschrift Unterschriften Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die nachfolgenden Seiten des Antrages. Diese enthalten wichtige Hinweise zu Ihrer Versicherung: - Erklärungen und Hinweise - Rechtsfolgen bei Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigepflicht - Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) - Widerrufsbelehrung - Zuständigkeiten für Fragen und Beschwerden Sie machen mit Ihrer Unterschrift auch die Schlusserklärung zum Inhalt dieses Antrages. Unterschrift Antragsteller Erklärungen und Hinweise Für das Vertragsverhältnis gelten deutsches Recht sowie das Merkblatt für die versicherte Person, welche mit dem Antrag ausgehändigt werden. Die SHL Versicherungsmakler GmbH, Elsenheimerstr. 49, München ist Vermittler des Deutscher Mietkautionsbund e.v.. Es besteht ein Maklervertrag für den Deutscher Mietkautionsbund e.v. als Versicherungsnehmer für diesen Versicherungsvertrag. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten aus dem Vertrag ergeben sich aus den gesetzlichen Vorschriften, aus dem Antrag sowie dem Merkblatt für die versicherte Person. Neben dem Beitrag werden keine weiteren Gebühren und Kosten erhoben außer Mahngebühren sowie Kosten bei Nichteinlösung im Rahmen eines Lastschriftverfahrens. Die versicherte Person hat das Recht, jeder Zeit gegen Erstattung der Kosten Abschriften der Erklärungen zu fordern, die sie im Bezug auf den Vertrag, insbesondere bei der Antragstellung und im Schadenfall, abgegeben hat. Anhang zum Antrag Hinweis auf die Rechtsfolgen der Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigepflicht Bestandteil des Antrages sind einige Fragen an die versicherte Person. Sie sind als Versicherter für die korrekte Beantwortung verantwortlich. Die Antworten sind Grundlage für die weitere Bearbeitung des Antrages und werden Bestandteil des Versicherungsverhältnisses. Sie verletzen die vorvertragliche Anzeigepflicht, wenn Sie z. B. gestellte Fragen unvollständig oder falsch beantworten. Verletzen Sie Ihre oben beschriebene Anzeigepflicht grob fahrlässig oder vorsätzlich, kann R+V vom Vertrag zurücktreten. Für den Fall eines fahrlässigen Verstoßes können wir den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen. Rücktritts- und Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen hin rückwirkend, bei einer von Ihnen nicht zu vertretenen Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Sämtliche oben genannten Rechte können wir nicht geltend machen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Deshalb kontrollieren Sie nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, bevor Sie den Antrag unterschreiben. Dies gilt insbesondere, wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrags geholfen hat. Seite 4 von 6

5 Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) 1. Ich willige ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine Daten, soweit sich diese aus den Antrags-unterlagen oder der Vertragsdurchführung ergeben (z. B. Versicherungsfälle, Risiko- oder Vertragsänderungen), im erforderlichen Umfang a) zur Beurteilung des Risikos sowie zur Abwicklung der Rückversicherung an die Rückversicherer und b) zur Beurteilung des Risikos sowie zur Abwicklung von Ansprüchen an andere Versicherer und/ oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. (GDV) auch zur Weitergabe an die GDV Dienstleistungs-GmbH & Co. KG sowie an andere Versicherer übermitteln. Die Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen des Vertrags sowie für anderweitig beantragte Versicherungsverträge und bei künftigen Anträgen. 2. Ich bin damit einverstanden, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe bei anderen Versicherern, zu denen ich Vertragsbeziehungen unterhalte oder unterhalten habe, die zur Beurteilung des Risikos oder zur ordnungs-gemäßen Erfüllung des Vertrags erforderlichen Auskünfte einholen und übermittelt bekommen. 3. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der R+V Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. 4. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerruf bar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. 5. Ich kann der Verarbeitung oder Nutzung meiner personenbezogenen Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- oder Meinungsforschung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen (gilt nur für natürliche Personen). 6. Schließlich erkläre ich, dass mir die Möglichkeit gegeben wurde, von dem beigefügten Merkblatt zur Datenver-arbeitung Kenntnis zu nehmen. Widerrufsbelehrung Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform, nicht jedoch vor Vertragsschluss und auch nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß Artikel in Verbindung mit 1 Abs. 1 und 2 EGBGB. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Deutscher Mietkautionsbund e.v., Elsenheimerstr. 49, München, Telefon-Nummer: (089) , -Adresse: info@mietkautionsbund.de Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurück zu gewähren und ggf. gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben. Dies kann dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen für den Zeitraum bis zum Widerruf gleichwohl erfüllen müssen. Verpflichtungen zur Erstattung von Zahlungen müssen innerhalb von 30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung, für SHL Versicherungsmakler GmbH mit deren Empfang. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Unterschrift Antragsteller Seite 5 von 6 Zuständigkeiten für Fragen und Beschwerden Sollten Sie irgendwelche Fragen oder Beanstandungen haben, dann richten Sie diese bitte an Deutscher Mietkautionsbund e.v., Elsenheimerstr. 49, München, Telefon: (089) , info@mietkautionsbund.de oder die Direktion der R+V Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft, Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden, ruv@ruv.de, oder die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn, Telefon: , Telefax: , poststelle@bafin.de

6 Anlage 1 Antrag zur Mietnomadenversicherung SCHUFA-Klausel zu Versicherungsanträgen Vom Mieter zu unterzeichnen Bitte nur ausfüllen, wenn der Mietvertrag noch keine drei Monate besteht. Ihr Vermieter beantragt den Abschluss des o. g. Versicherungsvertrages. Eine einwandfreie SCHUFA-Auskunft des Mieters ist Voraussetzung für den Abschluss. Angaben des Mieters (bitte in Druckbuchstaben) Name Vorname Geburtsname Geburtsort Geburtsdatum Straße, Hausnummer (aktuelle Anschrift) PLZ, Ort Ich willige ein, dass der Deutscher Mietkautionsbund e.v. bzw. die, Raiffeisenplatz 1, Wiesbaden der SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden, Daten über die Beantragung, Aufnahme und Beendigung dieses Versicherungsvertrages übermittelt und Auskünfte über mich von der SCHUFA erhält. Unabhängig davon wird der Deutscher Mietkautionsbund e.v. bzw. die der SCHUFA auch Daten über ihre gegen mich bestehenden fälligen Forderungen (Forderungsbetrag nach Titulierung) übermitteln. Dies ist nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28a Absatz 1 Satz 1) zulässig, wenn ich die geschuldete Leistung trotz Fälligkeit nicht erbracht habe, die Übermittlung zur Wahrung berechtigter Interessen der Firma oder Dritter erforderlich ist und die Forderung vollstreckbar ist oder ich die Forderung ausdrücklich anerkannt habe. Darüber hinaus wird der Deutscher Mietkautionsbund e.v. bzw. die der SCHUFA auch Daten über sonstiges nichtvertragsgemäßes Verhalten (Versicherungsmissbrauch oder sonstiges betrügerisches Verhalten) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz ( 28 Absatz 2) nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Firma oder Dritter erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Übermittlung überwiegt. Die SCHUFA speichert und nutzt die erhaltenen Daten. Die Nutzung umfasst auch die Errechnung eines Wahrscheinlichkeitswertes auf Grundlage des SCHUFA-Datenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). Die erhaltenen Daten übermittelt sie an ihre Vertragspartner im Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind Unternehmen, die aufgrund von Leistungen oder Lieferung finanzielle Ausfallrisiken tragen (insbesondere Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften, aber auch etwa Vermietungs-, Handels-, Telekommunikations-, Energieversorgungs-, Versicherungs- und Inkassounternehmen). Die SCHUFA stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt wurde und die Übermittlung nach Abwägung aller Interessen zulässig ist. Daher kann der Umfang der jeweils zur Verfügung gestellten Daten nach Art der Vertragspartner unterschiedlich sein. Darüber hinaus nutzt die SCHUFA die Daten zur Prüfung der Identität und des Alters von Personen auf Anfrage ihrer Vertragspartner, die beispielsweise Dienstleistungen im Internet anbieten. Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren sind unter abrufbar. Die postalische Adresse der SCHUFA lautet: SCHUFA Holding AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, Hannover Unterschrift des Mieters Seite 6 von 6