Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe

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1 Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation Département fédéral de l Environnement, des Transports, de l Energie et de la Communication Dipartimento federale dell Ambiente, dei Trasporti, dell Energia e delle Comunicazioni Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications U V E K E T E C A T E C E T E C Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U U S Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe über den Verlust einer Schiebewand während der Fahrt (Schönenwerd) Zug Sonntag, 1. August 2004 Telephon Telefax Adresse +41 (0) (0) joseph.zeder@gs-uvek.admin.ch Schwarztorstr (0) / 10 CH-3003 Bern

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Sonntag, 1. August 2004 verlor ein Kühlwagen von Zug auf der Fahrt von Suhr nach Bern eine Schiebewand in der Nähe von Schönenwerd. Der Lokführer bemerkte den Verlust der Schiebewand des am Schluss laufenden Wagens nicht. Bei der Durchfahrt im Bahnhof Burgdorf fiel dem Fahrdienstleiter die Unregelmässigkeit auf und er liess den Zug in Lyssach anhalten, um die gefahrlose Weiterfahrt durch den Lokführer abklären zu lassen. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde am , um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Wagen war in der Zwischenzeit bis zur endgültigen Bestimmung in Marin-Epagnier weitergerollt. Der Untersuchungsleiter, Jean Gross, beauftragte den nebenamtlichen Untersuchungsleiter, Joseph Zeder, am Folgetag in Marin-Epagnier den Wagen auf die Unfallursache zu untersuchen. 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Am Samstag, 31. Juli 2004 wurde der Kühlwagen bei der Migros in Suhr beladen. Beim Schliessen der Schiebewand wurde eine Unregelmässigkeit festgestellt. Deshalb wurde ein Visiteur von Aarau aufgeboten. Dieser bemerkte, dass beim Mittelportal der obere Führungssupport ausgehängt war. Da einerseits nur einer der drei Führungssupports ausgehängt war und andererseits auf der unteren Seite alle Rollen und Klauen eingehängt waren sowie der Schliesshebel verriegelt werden konnte, liess er den bereits beladenen Wagen bis an seine Destination, Marin-Epagnier, laufen. Er affichierte den Wagen mit dem "Muster K" (Reparaturzettel) und dem Vermerk "nicht wieder zu beladen" (nach Entlad). Foto: UUS, zej 2/10

3 1.2 Verlauf der Fahrt Am Sonntag, 1. August 2004 wurde der Wagen an der Spitze von Zug von Suhr nach Lenzburg überführt, von wo der Zug nach einer Spitzkehre Richtung Bern weiterfuhr und somit der besagte Wagen sich nun am Schluss des Zuges befand. Bis nach der Durchfahrt im Bahnhof Burgdorf verlief aus der Sicht des Lokführers die Fahrt ohne nennenswerte Ereignisse. Dort erhielt er vom Fahrdienstleiter die Aufforderung in Lyssach anzuhalten, da er festgestellt habe, dass beim am Schluss laufenden Wagen eine Schiebewand offen sei. Der Lokführer begab sich in Lyssach an den Schluss des Zuges und musste feststellen, dass nicht eine Schiebewand offen sei sondern eine Schiebewand fehlte. Darauf wurde eine gefahrlose Weiterfahrt abgeklärt. Da die Ladung gesichert war und keine losen Reste der fehlenden Schiebewand vorhanden sowie die übrigen drei Schiebewände gesichert waren, stand dem nichts entgegen. Der Wagen lief dann auch ohne weitere Komplikationen an seine Bestimmung weiter. Wagen mit fehlender Schiebewand Foto: SBB In der Zwischenzeit wurde gemeldet, dass die zerschmetterte Schiebewand beim Bkm , Strecke Schönenwerd-Däniken, gesichtet worden sei. Verlorene und zerschmetterte Schiebewand Foto: UUS, zej 3/10

4 1.3 Personenschäden Es sind keine Personenschäden zu beklagen. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Der Schaden am Kühlwagen beträgt ca. Fr. 20' Sachschäden Dritter Dritte kamen nicht zu Schaden 1.6 Beteiligte Personen Lokführer Lokführer SBB Cargo, Depot Biel Visiteur Visiteur SBB Cargo 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB, Division Cargo, Basel Wagen: Hbbills-uy, Kühlwagen mit Kühlaggregat. 1.8 Wetter, Schienenzustand Tag. Sonne. Schienen trocken. 1.9 Bahnsicherungssysteme 4/10

5 Die Schiebewand wird für die Fahrt im Zug mit einem Schliessmechanismus (Verriegelungshebel) gesichert. Dabei wird die Wand mittels Schwerkraft und der Feder der Verriegelungswelle gegen den Wagen gedrückt, so dass weder ein Verschieben der Wand noch ein Oeffnen derselben möglich ist. Geöffnete und entsicherte Schiebewand Eingehängte, geschlossene und gesicherte Schiebewand Schutz gegen ungewolltes Umlegen Türverriegelung zu Türverriegelung offen, Fotos: UUS, zej und gesichert wie angetroffen (Unfallwagen) Beim Untersuch des Wagens am in Marin-Epagnier war der Bedienhebel der Türverriegelung der fehlenden Schiebewand unten, das heisst, offen und die Schiebewand ungesichert. intaktes Tor Kühlaggregat als ausgehängt gemeldetes Tor weggerissenes Tor Fahrtrichtung intaktes Tor Sicherungshebel oben (geschlossen und gesichert) Sicherungshebel unten (Tür offen und ungesichert) 5/10

6 1.10 Zug- und Rangierfunk Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Die Stelle, wo der Wagen die Schiebewand verlor, liegt in einer Linkskurve, die mit einer Geschwindigkeit von 100 km/h befahren werden kann. Die verlorene Schiebewand war auf der Kurven-Aussenseite (Fahrrichtung links) Fahrdatenschreiber Die Lok ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage Sécheron, MEMOTEL_AS ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und durch die UUS ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergibt, dass der Lokführer mit einer Geschwindigkeit von < 100 km/h gefahren ist und somit die vorgeschriebene Geschwindigkeit von 100 km/h für diesen Streckenabschnitt nicht überschritten hat. Der Lokführer hat vom Vorfall nichts bemerkt und daher weder eine Schnellbremsung noch einen Sicherheitshalt eingeleitet Befunde an den Fahrzeugen Die optische Kontrolle des Güterwagens am Folgetag in Marin-Epagnier durch den Untersuchungsleiter ergab in Bezug auf den technischen Allgemeinzustand keine Beanstandungen. Der Wagen war mit einem "Muster K" (Reparaturzettel) bezettelt, dass eine Schiebewand oben ausgehängt sei und nach Entlad nicht wieder beladen werden dürfe. Es muss jedoch davon ausgegangen werden, dass diese Meldung nicht die verlorene Schiebewand betraf. Eine Schiebewand, beim Unfall in Fahrtrichtung hinten rechts, war tatsächlich nicht sauber im Support eingehängt (ca. 1cm abstehend), der Verschlusshebel jedoch verschlossen und verriegelt. 6/10

7 "Reparaturzettel Muster K" Foto: UUS, zej Der Verschlusshebel auf der Seite der verlorenen Schiebewand war bei der Besichtigung am Folgetag offen und ungesichert. In diesem Zustand ist die Schiebewand nicht im Support eingehängt und steht mehrere Zentimeter vor. Sie ist nicht bündig mit dem Wagenkasten und bietet eine starke Angriffsfläche für Fahrtwind. Bedienhebel in offener Stellung Offene Schiebewand, nicht im Support eingehängt (nachgestellt) Foto: UUS; grj 1.14 Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Es trat kein Feuer auf. 7/10

8 1.16 Besondere Untersuchungen Der Wagen wurde an der Bestimmung in Marin-Epagnier am Folgetag durch die UUS untersucht sowie die Ueberreste am Unfallort in Schönenwerd auf mögliche Unfallursachen überprüft Informationen über Organisation und Verfahren Der Wagen wurde von einem Visiteur am Verladetag speziell kontrolliert, da eine Schiebewand nicht sauber im Support eingehängt war. Er beschloss, den bereits beladenen Wagen laufen zu lassen und bezettelte ihn mit dem "Muster K". Eine weitere Kontrolle nahm er am Unfalltag (Verladetag + 1) nochmals vor, ohne jedoch von seinem Entscheid, den Wagen fahren zu lassen, abzuweichen. Die beim Unfall verlorene Schiebewand betraf jedoch nicht diese. 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches Der Entscheid, den Wagen trotz der um 1 cm vorstehenden Schiebewand fahren zu lassen, war wahrscheinlich nicht der Grund, welcher zum Unfall geführt hat. Eine Schiebewand stand tatsächlich auch nach dem Unfall ca 1 cm vor. Sie war jedoch verschlossen und verriegelt und wies keine Unfallspuren auf. Zudem befand sie sich diagonal zum Unfalltor auf der andern Seite. Der Verriegelungshebel des Unfalltors konnte den Unfall nicht verhindern, weil er in offener Stellung war. Dadurch war auch das Schiebetor offen und ungesichert und dem Fahrwind ausgesetzt. Ein geschlossener Bedienhebel hätte seine Funktion erfüllt. Eine technische Fehlfunktion konnte in diesem Sinne nicht nachgewiesen werden. 2.2 Betriebliches Die nicht korrekte Verriegelung an der später verlorenen Türe wurde bei der Abgangskontrolle in Suhr nicht bemerkt. Der Wagen lief von Suhr nach Lenzburg (Distanz ca. 8 km) in Zug an der Spitze. In Lenzburg erfolgte eine "Spitzkehre", um Richtung Aarau - Bern weiterzu-fahren. Dadurch lief der Wagen am Schluss des Zuges. 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Der Sicherungshebel für das Schliessen und Verriegeln der Schiebewand war beim Eintreffen des Untersuchungsleiters in offener, unverriegelter Stellung. Es muss angenommen werden, dass dieser schon während der Fahrt offen war. Wann oder wo dieser Hebel geöffnet wurde, kann nicht mit Bestimmtheit festgestellt werden. Ein sich selbsttätiges Oeffnen des Hebels muss jedoch ausge- 8/10

9 schlossen werden, weil ein korrekt geschlossener Bedienhebel zusätzlich mit einem Verschluss gesichert wird. Wenn die Annahme stimmt, dass die Schiebewand nicht korrekt geschlossen und verriegelt war, dann war es durchaus möglich, dass die Schiebewand durch den Luftwiderstand aufgerüttelt wurde und dann in der Linkskurve nach Schönenwerd soviel Hinterluft bekam, dass sich die Schiebewand nach aussen zu verbiegen begann. Spuren am in der Nähe stehenden Fahrleitungsmast zeigen, dass die Schiebewand offenbar dort aufprallte und in Stücke gerissen wurde. Der Wagen war bezettelt mit "Muster K" mit dem Vermerk "Darf nicht wieder beladen werden". Der Transport des bereits im Wagen sich befindende Gut wurde nicht in Frage gestellt. Die Bezettelung fand statt, weil eine Schiebewand nicht vollständig im Support eingehängt war. Dadurch stand die Kante der Schiebewand etwa um einen Zentimeter vor. Diese besagte Schiebewand war allerdings nicht Unfallverursacher, denn beim Untersuch des Unfallwagens befand sich diese Schiebewand immer noch in dieser nicht ganz geschlossenen Lage. Das Sichern dieser Schiebewand mit Sicherungsbändern geschah allerdings erst nach dem Untersuch für den Weitertransport nach Muttenz. ca 1 cm Schiebewand, die zur Bezettelung mit "Muster K" führte. Sicherheitsgurten nachträglich angebracht. Foto: UUS, zej 3.2 Ursache Aufgrund der Vorgefundenen Spuren muss angenommen werden, dass die verlorene Schiebewand nicht sachgemäss geschlossen war. Dadurch hatte der Fahrwind genügend Kraft, die Schiebewand aufzureissen. 9/10

10 3.3 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine SBB Cargo hat aufgrund des Ereignisses beim Lieferanten und bei der Unterhaltsstelle Korrekturen an der Türverriegelung veranlasst. Die Untersuchung wurde von Joseph Zeder und Jean Gross geführt und der Bericht von Joseph Zeder erstellt. Bern, 15. März 2005 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Joseph Zeder Nbl. Untersuchungsleiter Jean Gross Untersuchungsleiter In Vertretung Walter Kobelt Leiter Unfalluntersuchungsstelle 10/10