SCHADENANZEIGE HAFTPFLICHT BAU

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1 GGW Fax: Gossler, Gobert & Wolters Assekuranz-Makler GmbH & Co. KG Chilehaus B Fischertwiete Hamburg Versicherungsnehmer (Name & Anschrift): Ansprechpartner: Tel. (tagsüber): Vertrags-Nr.: Schadentag-/Uhrzeit: Schadenort (Straße, Hausnr.) SCHADENANZEIGE HAFTPFLICHT BAU Vor- und Zuname des Geschädigten: (vollständige Anschrift/Telefon) Ist der Anspruchsteller verwandt (ggf. wie?) angestellt Beschädigte Sache (Was ist beschädigt wurden?) Höhe des Schadenersatzanspruches? Wo kann die Sache ggf. besichtigt werden? Ist eine Reparatur möglich? Halten Sie den Anspruch für ganz oder teilweise gerechtfertigt? Warum? Haben Sie mit dem Geschädigten Abmachungen getroffen? Welche? Haben Sie bereits gezahlt? Welchen Betrag? Wird Ihnen aus Anlass des Schadens Werklohn einbehalten?, Betrag, Betrag Euro Euro 1 von 5

2 Ausführliche Schadenschilderung (falls erforderlich, Extrablatt verwenden und/oder Skizze beifügen): Die Sache war geliehen gemietet zu bearbeiten gepachtet in Verwahrung zu reparieren zu befördern Bei welchen Arbeiten ist der Schaden entstanden? Welche Arbeiten hatten Sie zur Ausführung übernommen? Wurde die beschädigte Sache vor Eintritt des Schadens von Ihnen oder in Ihrem Auftrag hergestellt bzw. geliefert? An welchem Tage ist die Arbeit vom Auftraggeber als ordnungsgemäß abgenommen worden? Wer war Ihr Auftraggeber? (Name und Anschrift) Wurde der Schaden von einem Subunternehmer verursacht? (Anschrift, Versicherer des Subunternehmers sowie Versicherungsschein und Schadennummer) 2 von 5

3 War ein Architekt oder Statiker tätig? (Falls, bitte weitere Fragen dazu beantworten) Name und Anschrift des planenden und Bauleitenden a) Architekten/Ingenieurbüros b) Statikers Bei Schaden an Erdleitung, sind Sie vertraglich verpflichtet, sich nach der Lage der Leitungen zu erkundigen? Wurde die Verpflichtung delegiert?, an wen? Welche Auskunft wurde erteilt? Name/Firma: Bei welchem Versorgungsunternehmen haben Sie sich erkundigt? Wurde ein Plan ausgehändigt? Befand sich die Erdleitung an angegebener Stelle? Falls : Seiten- und Höhenabweichung in cm? Wurden Suchschachtungen vorgenommen? In welcher Entfernung zur Schadenstelle? Wurden Sie durch einen Beauftragten des EVU vor eingewiesen? Ggf. durch wen? 3 von 5

4 Wurden die Arbeiten im Rahmen einer ARGE erbracht?, Name der ARGE: Kfm. Federführender ARGE- Partner? Ist auch Personenschaden entstanden? Wer ist verletzt worden? Arbeitsunfall? Anschrift und Telefon-Nr. der Baustelle: Ort, Datum Unterschrift 4 von 5

5 MITTEILUNG NACH 28 ABS. 4 VVG ÜBER DIE FOLGEN BEI VERLETZUNGEN VON OBLIEGENHEITEN NACH DEM VERSICHERUNGSFALL AUSKUNFTS- UND AUFKLÄRUNGSOBLIEGENHEITEN Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können die Versicherer von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie ihnen jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs ihrer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheiten), und ihnen die sachgerechte Prüfung ihrer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie ihnen alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheiten). Die Versicherer können ebenfalls verlangen, dass Sie ihnen Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. LEISTUNGSFREIHEIT Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber die Versicherer können ihre Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben die Versicherer jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang ihrer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzten Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden die Versicherer in jedem Fall von ihrer Verpflichtung zur Leistung frei. HINWEIS: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. 5 von 5

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