Entwässerungsantrag. Neuanschluss Zweitanschluss Änderung des bestehenden Anschlusses. Häusliche Abwässer Ja Nein. Oberflächen-/Regenwasser Ja Nein

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1 An die Gemeinde Zuzenhausen Hauptstraße Zuzenhausen Gemeinde Zuzenhausen Hauptstraße Zuzenhausen Telefon: 06226/ Telefax: 06226/ Entwässerungsantrag Auftraggeber/ Antragsteller Anschlussstelle/ Anschlussobjekt Eigentümer des Grundstückes Name, Vorname Name, Vorname Telefon: Telefax: Antrag und Planunterlagen bitte 4-fach einreichen Flurstücknummer: Baujahr des Objektes: Wird von der Gemeinde Zuzenhausen ausgefüllt: Antragsnummer: Auftragsnummer: 1. Hiermit beantrage ich/wir eine/n Neuanschluss Zweitanschluss Änderung des bestehenden Anschlusses 2. Es sollen eingeleitet werden: Häusliche Abwässer Ja Nein Oberflächen-/Regenwasser Ja Nein Gewerbliche Abwässer Ja Nein Art des Betriebes Siehe auch Nr. 4 In die Mischkanalisation Trennkanalisation Schmutzwasserkanalisation Schmutz- und Regenwasser Schmutz- und Regenwasser Nur das Schmutzwasser wird in den werden in einem gemeinsamen werden in getrennten öffentlichen Kanal eingeleitet. Kanal abgeleitet Kanälen abgeleitet. Das Niederschlagswasser wird auf dem Grundstück verwertet bzw. versickert. Mir/Uns ist bekannt, dass hierzu weitergehende Auflagen zu beachten sind.

2 3. Es werden folgende Anlagen eingebaut: Hebeanlage Sandfang Benzinabscheider Koaleszenzabscheider Rückstauklappe Absperrvorrichtung Stück Sinkkästen mit Doppelrückstauverschluss 4. Bei gewerblichem Abwasser a. Aus welchem Betrieb? b. Welche Zusammensetzung? c. Kühl- und Kondenswasser? Ja Nein d. Welche Tagesmenge insgesamt? e. Woher kommt das Frischwasser? f. Ist das gewerbliche Abwasser Wärmer als 35? Ja Nein Welcher ph-wert? Giftig? Ja Nein Fetthaltig? Ja Nein Sauer? Ja Nein Alkalisch? Ja Nein Sonstige Hinweise (wie belastet): Strahlungsaktiv Ja Nein g. Ist eine Entgiftungs- oder Neutralisierungsanlage vorgesehen? Ja Nein Wenn mit Ja beantwortet: Von welcher Spezialfirma? h. Sonstige Behandlungsanlagen? Ja Nein. Wenn mit Ja beantwortet: Von welcher Firma? 5. Wurde bereits einmal eine Abwassereinleitung genehmigt? Ja Nein Wenn Ja Wann? / Datum? 6. Wurde bereits einmal ein Entwässerungsbeitrag entrichtet? Ja Nein Wenn Ja Wann? / Datum?

3 7. Dezentrale Ja Nein Regenwasserbehandlung Gemäß 45 Wassergesetz für Baden- Württemberg (WG) in der gültigen Fassung A. Versickerung Ja Nein B. Einleitung in ein Fließgewässer Ja Nein 9. Regen-/ Brauchwassernutzung Ja Nein - Gartenbewässerung Ja Nein - Toilettenspülung Ja Nein - Waschmaschine/n Ja Nein - Zisterneninhalt Kubikmeter ( weitere Angaben unter Ziffer 10.2) 10. Angaben zu Flächen für die Erhebung der Niederschlagsgebühr: Größe des Grundstücks Dachflächen (einschl. Garagen, Carports, Gartenhäuser u.ä.) Art und Material der Konstruktion m² Balkon und Terrassenflächen - Davon vollständig versiegelt 0,9 (Asphalt, Beton u.ä.) - Davon stark versiegelt 0,6 (Pflaster, Platten u.ä.) - Davon schwach versiegelt 0,3 (Rasengittersteine, Schotter u.ä.) Garagenzufahrten, Hof- und Wegflächen, Stellplätze - Davon vollständig versiegelt 0,9 (Asphalt, Beton u.ä.) - Davon stark versiegelt 0,6 (Pflaster, Platten u.ä.) - Davon schwach versiegelt 0,3 (Rasengittersteine, Schotter u.ä.) _ Zisterne mit Überlauf in die Kanalisation fest installiert und ganzjährig betrieben Volumen Art der Nutzung Ja Nein. m³ angeschlossen an Fläche m² Gartenbewässerung.. Zur Brauchwassernutzung für den Haushalt Ja Nein Wenn Ja bitte Antrag auf Einbau eines Brauchwasserzählers zur Schmutzwasserberechnung beifügen!

4 10.3. Sickermulden, Mulden-Rigolensysteme Vorhanden Angeschlossene Fläche Ja Nein. Anmerkungen: Unter den Ziffern 10.1 bis 10.3 sind nur die Flächen anzugeben, welche an die öffentliche Abwasseranlagen angeschlossen sind. Dazu zählen z.b. auch Flächen, von welchen Niederschlagswasser auf Straßen- oder Gehwegflächen abgeleitet wird. Die Inbetriebnahme ist zum geplant! Die angegebenen Flächen sind, sobald diese an die Abwasserbeseitigung angeschlossen sind, mit dem Datum der tatsächlichen Inbetriebnahme und vor Verfüllung der Leitungsgraben an die Gemeinde Zuzenhausen zu melden. 11. Planverfasser Name, Anschrift, Telefon 12. Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen: (1) Lageplan M 1:500 (mit Einzeichnung sämtlicher Gebäude, der Straße, der benachbarten Grundstücke, der Schmutz- und Regenwasseranschlussleitungen, der vor dem Grundstück liegenden Straßenkanäle und der eventuell vorhandenen weiteren Entwässerungsanlagen, Brunnen, Gruben usw., ebenso in der Nähe der Abwasserleitung vorhandenen Bäume, Masten und dergleichen. (2) Grundrisse der einzelnen Gebäude M 1:100 (mit Angaben über die Einteilung der Keller und der Geschosse, über die Entwässerungsgegenstände, über die Dachableitung und alle Entwässerungsleitungen unter Angabe des Materials, der lichten Weite, der Entlüftungen und der Absperrschieber oder Rückstauverschlüsse. (3) Schnitte der zu entwässernden Gebäudeteile M 1:100 in der Richtung der Hauptleitung (mit Angabe der Hauptleitung und der Fallrohre, der Dimensionen und der Gefällsverhältnisse, der Höhenlage, der Entwässerungsanlage und des Straßenkanals, bezogen auf NN. 13. Dichtigkeitsprüfung für Grundleitungen ist vorgeschrieben! (Nachweis/e sind zwingend erforderlich und vorzulegen) 14. Hinweise: a. Jede auf dem Grundstück liegende Anschlussleitung ist mit einem Kontrollschacht nahe der Grundstücksgrenze zu versehen (falls nicht schon vorhanden). Bis zum Kontrollschacht sind die Schmutz- und Regenwasserleitungen getrennt zu verlegen. b. Die Pläne sind unter Angabe der Werk- oder Baustoffe farbig anzulegen: Vorhandene Anlagen grau Die geplanten Anlagen rot Die zu beseitigenden Anlagen gelb Ausschließlich für Niederschlagswasser vorgesehenen Leitungen in grün c. Bei Brauchwassernutzungsanlagen ist für den Nachweis der eingeleiteten Mengen und zur Erhebung der Schmutzwassergebühr ein Entnahmezähler (Brauchwasserzähler) zu beantragen., den Unterschrift Antragsteller: Unterschrift Planverfasser Unterschrift Eigentümer

5 Nur von der Gemeinde Zuzenhausen auszufüllen: Eingang des Antrages: Vollständigkeit: Ja Nein Fehlende Unterlagen angefordert: Ja Nein am Wiedervorlage am: Ergebnis der örtlichen Überprüfung, Datum der Ortsbesichtigung: Die Maßnahme ist ordnungsgemäß durchgeführt worden. Folgende Maßnahmen sind noch durchzuführen: