XI. Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement. der Österreichischen Gesellschaft für vaskuläre Pflege

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1 XI. Weiterbildung Wunddiagnostik und Wundmanagement der Österreichischen Gesellschaft für vaskuläre Pflege Wiener Medizinische Akademie, Alser Straße 4, 1090 Wien Die standardisierte Wunddokumentation in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in einer gefäßchirurgischen Ambulanz Abschlussarbeit Autorin: Betreuer: DGKS Bettina Bitschnau Mag. Dr. Vlastimil KOZON PhD Wien, Juni 2009

2 Inhaltsverzeichnis 0. Zusammenfassung 3 1. Einleitung Motivation zur Wahl des Themas Untersuchungsfrage Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quellen 5 2. Methode Beschreibung der Datenerhebungsmethoden Beschreibung der Datenauswertungsmethoden Beschreibung der Datendarstellungsmethoden 6 3. Ergebnisse Definition und Ursachen chronischer Wunden Der Mensch mit einer chronischen Wunde Die Dokumentation chronischer Wunden Bedeutung und Ziel der Wunddokumentation Arten der Wunddokumentation Anforderungen an die Wunddokumentation Inhalte der Wunddokumentation Probleme in der praktischen Umsetzung Verbesserungsmöglichkeiten für die objektive Wundbeurteilung Mitarbeitermotivation Diskussion Interpretation der Ergebnisse Empfehlungen für die Praxis Literaturverzeichnis Anhang 22 2

3 0. Zusammenfassung Die Wunddokumentation bildet die Grundlage der Therapie und somit der Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. (Protz, 2007, 119) Dieses Thema ist mir ein besonderes Anliegen, da die Wunddokumentation in unserer Ambulanz von Seiten des Pflegepersonals derzeit nur in freier Form und nicht standardisiert erfolgt. Ziel meiner Arbeit ist es, eine EDV-unterstützte, standardisierte Wunddokumentation in unserer Ambulanz in die Praxis umzusetzen um in der Folge eine patientenorientierte, phasengerechte und interdisziplinär funktionierende Versorgung der Menschen mit chronischen Wunden zu erreichen. Die Datenerhebung erfolgte aus Büchern, dem Internet sowie Unterrichtsunterlagen, weiters fließen eigene Erfahrungen aus meiner Berufspraxis ein. In der Literatur finden sich verschiedene Definitionen zur chronischen Wunde. Die chronische Wunde beeinträchtigt neben der körperlichen Gesundheit auch die sozialen und psychischen Lebensbereiche des Patienten. Die Wunddokumentation hat große Bedeutung; sie erfüllt mehrere Aufgaben und muss auch bestimmten Anforderungen gerecht werden. Es gibt verschiedene Arten der Wunddokumentation, diese müssen aber bestimmte Inhalte aufweisen. Durch die Literaturrecherche kam ich zu dem Ergebnis, dass eine standardisierte Form der Dokumentation einschließlich Fotodokumentation Grundvoraussetzung für eine patientenorientierte, phasengerechte und interdisziplinäre Versorgung der Menschen mit chronischen Wunden ist. In EDV-Form ist diese Dokumentation jederzeit für alle Personen im Behandlungsteam zugänglich, somit verfügen alle über denselben, aktuellen Wissensstand und können die Patienten optimal betreuen. Leider gibt es im Arbeitsalltag immer noch Probleme in der praktischen Umsetzung. Ursachen dafür sind zum Beispiel fehlende Ressourcen oder ungenügende Schulung des Personals bezüglich der Wundbeurteilung. 3

4 Diese Probleme sind zugleich auch wichtige Bereiche, die optimiert werden sollten, um die Mitarbeiter erfolgreich zu motivieren. 1. Einleitung 1.1. Motivation zur Wahl des Themas Seit 5 Jahren arbeite ich an einer gefäßchirurgischen Ambulanz, in der viele Menschen mit chronischen Wunden vor allem arterieller, venöser, arteriell-venös gemischter Ursache und diabetisch bedingt behandelt und betreut werden. Dabei konnte ich leider immer wieder feststellen, wie unterschiedlich die Auffassungen einer entsprechenden Wundversorgung sind, sowohl bei Ärzten als auch beim Pflegepersonal. Vielfach wird aus dem Bauch heraus entschieden, welcher Verbandstoff zur Anwendung kommt. Hinzu kommt das Problem, dass die Patienten aufgrund von Dienstwechseln der Ärzte und des Pflegepersonals immer wieder von unterschiedlichen Personen behandelt werden. Aktuell erfolgt die Wunddokumentation in unserer Ambulanz in nicht standardisierter, freier Form. Von den Ärzten handschriftlich, vom Pflegepersonal EDV-unterstützt, jedoch auch in freier, nicht standardisierter Form. Dies bedeutet, dass jeder im Behandlungsteam Arzt wie Pflegeperson die Wunde nach subjektiv erfassten Merkmalen beschreibt. Einzig objektives Instrument der Wunddokumentation ist derzeit die digitale Wundfotografie. Gleich beim ersten Ambulanzbesuch des Patienten wird ein Foto zur Dokumentation des Ausgangszustandes gemacht. Weitere Fotos erfolgen dann je nach Häufigkeit der Kontrollen in unserer Ambulanz, auf jeden Fall aber bei jeder Verschlechterung der Wunde. Die subjektive Wundbeurteilung bringt viele Probleme mit sich. So werden Verbandmaterialien je nach persönlich eingeschätzter Wundbeschaffenheit ausgewählt, wobei diese Einschätzungen wie in Befragungen nachgewiesen - stark variieren und auch persönliche Vorlieben ohne Begründung der Auswahl zum Tragen 4

5 kommen. Die gewählten Stoffe werden dann teilweise durch das immer wieder wechselnde Behandlungsteam ohne Angabe von Gründen geändert. Darunter leiden Kontinuität und Nachvollziehbarkeit der Behandlung sehr stark. Die Konsequenz daraus ist eine teilweise unbefriedigende Wundversorgung. Es kommt zu Unsicherheit, Unzufriedenheit und Vertrauensverlust von Seiten des Patienten, weiters zu einer Steigerung der Behandlungskosten und somit zu einer vermehrten Belastung für unser Gesundheitssystem. (vgl. Fortner, 2009, Moderne Wundiagnostik. 1-11) Das Ziel meiner Arbeit ist es, darzustellen, dass nur durch eine zugrunde liegende, möglichst objektive Wunddokumentation eine interdisziplinär erfolgreiche Wundversorgung erfolgen kann. Sie ermöglicht eine einheitliche, systematische und funktionelle Auswahl der entsprechenden Verbandstoffe. Zudem möchte ich im Rahmen dieser Arbeit ein standardisiertes Arbeitsblatt entwickeln, das eine objektive, interdisziplinär funktionierende Wundbeurteilung ermöglicht Untersuchungsfrage Wie erreiche ich eine patientenorientierte, phasengerechte und interdisziplinär funktionierende Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in einer gefäßchirurgischen Ambulanz? 1.3. Literaturrecherche und Literaturanalyse der relevanten Quellen Meine Literaturrecherche erfolgte aus Büchern, dem Internet und aus den Unterrichtsunterlagen sowie dem Besuch der Universitätsbibliothek in Wien (siehe auch Literaturverzeichnis). 5

6 2. Methode 2.1. Beschreibung der Datenerhebungsmethoden Die Daten für meine Abschlussarbeit ermittelte ich durch Literaturmetaanalyse und Synthese. Die Literaturrecherche erfolgte aus Büchern, dem Internet und aus den Unterrichtsunterlagen sowie dem Besuch der Universitätsbibliothek in Wien. Weiters fließen eigene Erfahrungen und Beobachtungen aus meiner Berufspraxis an einer angiologischen Bettenstation und einer gefäßchirurgischen Ambulanz ein Beschreibung der Datenauswertungsmethoden Inhaltsanalyse und Textauswertung aus Büchern, Unterrichtsunterlagen und Internetrecherchen Beschreibung der Datendarstellungsmethoden Die Datendarstellung erfolgte in Textform, im Anhang finden sich zusätzlich Tabellen. 3. Ergebnisse 3.1. Definition und Ursachen chronischer Wunden In der Literatur finden sich verschiedene Definitionen zur chronischen Wunde; folgende hat mir aufgrund ihrer umfassenden Formulierung besonders gut gefallen: Unter chronischen Leiden versteht man Erkrankungen mit einem langwierigen, langsam verlaufenden Heilungsprozess. Dieser Aspekt trifft auch für chronische Wunden zu. Der Heilungsprozess ist verzögert, die Heilung dauert sehr lange. Von chronischen Wunden spricht man, wenn die Wundheilung einen Zeitraum von 8 Wochen überschreitet. (Daumann, 2005, 45) Die häufigsten Ursachen für chronische Wunden sind die chronisch-venöse Insuffizienz, die periphere arterielle Verschlusskrankheit und der Diabetes mellitus 6

7 aufgrund der diabetischen Neuropathie und häufig gleichzeitig vorliegenden Angiopathie. Grundursache für eine Wundheilungsstörung ist die unzureichende Mikrozirkulation im betroffenen Bereich. Weiters spielen lokale, endogene oder exogene Faktoren wie Stauungsödeme, Druckstellen, Wundinfektionen, hoher Auflagedruck, pharmakologische Einflüsse, traumatische Gefäßabrisse usw. eine maßgebliche Rolle. Chronische Wunden sind immer ein Symptom, demzufolge ist eine vollständige ätiologische Abklärung der Ursache unbedingt notwendig, um eine erfolgreiche Wundbehandlung einleiten zu können! (vgl. Resch, 2009, 4-5, 17-32) 3.2. Der Mensch mit einer chronischen Wunde Chronische Wunden beeinträchtigen nicht nur den Gesundheitszustand eines Menschen, sondern haben auch einen großen Einfluss auf seinen Alltag und bringen beträchtliche psycho-soziale Probleme mit sich. Der Patient leidet häufig unter starken Schmerzen, Schlafmangel, eingeschränkter Mobilität, zum Teil starker Wundexsudation und Geruchsbelästigung. Durch die starke Beeinträchtigung der Mobilität kann der Patient seinen Alltagsaktivitäten nur noch stark eingeschränkt oder gar nicht mehr nachgehen, was neben den übrigen Beeinträchtigungen auch zu sozialer Isolation führen kann. Eine weitere große Belastung für Menschen mit einer chronischen Wunde ist die Angst davor, wie es wohl weitergeht. Nicht selten drohen vor allem bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und der diabetischen Angiopathie die Amputation von Zehen, Teilen des Fußes oder auch der ganzen Extremität. Die Mobilität des Patienten nimmt je nach Ausmaß des Eingriffes stark ab. Vor allem die Veränderung des Körperbildes und der Umgang damit können für den Betroffenen ein großes Problem darstellen. Um die größtmögliche Selbständigkeit des Patienten zu erhalten, sollte er, so dies grundsätzlich möglich, eigenständig eine zielführende Wundversorgung durchführen können. Voraussetzung dafür ist eine entsprechende Schulung und Beratung durch 7

8 Fachpersonal sowie die Mitarbeit des Patienten. Dies wiederum setzt eine gemeinsame Erstellung der Ziele und Behandlungsmaßnahmen von Patient, Arzt und Pflegepersonal voraus. (vgl. Perini et al., 2008, 51-66) 3.3. Die Dokumentation chronischer Wunden Bedeutung und Ziel der Wunddokumentation Die schriftliche Dokumentation in der Pflege ganz allgemein und die Wunddokumentation im speziellen hat große Bedeutung und erfüllt mehrere Anforderungen. Sie macht zudem die Wundbehandlung nachvollziehbar, überschaubar und erleichtert die Weitergabe von wundrelevanten Informationen. (Danzer, 2006, 111) Eine exakte Wunddokumentation beschreibt alle Kriterien, die sowohl der Therapieplanung als auch der Kontrolle der Therapie und des Heilungsverlaufes dienen. Sie ist damit die Grundlage einer jeden effektiven Wundbehandlung und stellt für alle Beteiligten eine verbindliche Leitlinie dar. (Mittermaier, 2008, 45) Die Wunddokumentation ist gesetzlich vorgeschrieben, nach dem Motto was nicht dokumentiert ist, wurde nicht getan, und dient somit gleichzeitig dem Arbeitsnachweis der durchgeführten Pflegemaßnahmen. Sie belegt, welche Pflegeperson die Maßnahmen durchgeführt hat und begründet die Maßnahmen durch Angabe der Wundheilungsphase, des Wundzustandes usw. Die Wunddokumentation ist somit wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung und der Qualitätskontrolle. Sie dient der Dokumentation der diagnostischen Ergebnisse, Planung der Therapie, Erstellung von Zielen, Evaluierung der Behandlung, Prognose der Zielerreichung, Erfassung und Beurteilung von Qualitätsindikatoren und der rechtlichen Dokumentation der Wundversorgung. (vgl. Panfil und Linde, 2007, ) 8

9 Die Wunddokumentation ist Grundvoraussetzung für eine interdisziplinär funktionierende und einheitliche Wundversorgung, da sie den Informationsfluss unter Ärzten und Pflegepersonal gewährleistet. Sie ermöglicht die Nachvollziehbarkeit von Erfolgen und Misserfolgen in der Behandlungsstrategie und folglich eine Evaluation der durchgeführten Maßnahmen. Aus dem Ergebnis kann man bei Bedarf notwendige Therapieänderungen ableiten und auch entsprechend begründen. Dies ist besonders wichtig, da sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich immer wieder wechselnde Behandlungsteams die Wunde subjektiv beurteilen und dementsprechend unterschiedliche Maßnahmen setzen. Dies kann durch eine kontinuierliche Wunddokumentation vermieden werden, was eine einheitliche Wundbehandllung und somit auch das Vertrauen des Patienten fördert. Weiterer Benefit der Wunddokumentation ist die Möglichkeit, Produkt- und Kostenvergleiche durchführen zu können. Behandlungsverfahren können durch eine kontinuierliche und nachvollziehbare Wunddokumentation überprüft und weiterentwickelt werden. (vgl. Mittermaier, 2008, 41-50; pflegewiki, 2009; Protz, 2007, ) Arten der Wunddokumentation Es gibt verschiedene Arten der Wunddokumentation, die sich auch in ihrer Subjektivität voneinander unterscheiden. 1. Die handschriftliche Dokumentation frei oder in Form standardisierter Dokumentationsblätter - gewährleistet bereits eine objektive Form der Wunddokumentation. Voraussetzung ist eine klare Definition, welche Merkmale dokumentiert werden sollen. 2. Die EDV - Dokumentation kann in Form selbst erstellter bereichsspezifischer Programme erfolgen. Voraussetzung ist auch hier eine klare Festlegung der zu dokumentierenden Merkmale. Weiters gibt es die Möglichkeit verschiedener Software-Programme wie zum Beispiel das WHAT-System (Wound Healing Analyzing Tool): hier erfolgt eine 9

10 farblich dargestellte, objektive Wundanalyse und prozentuelle Angabe des jeweiligen Wundanteils an Fibrin, Granulationsgewebe und nekrotischem Gewebe. 3. Die Fotodokumentation (ausgedruckte Bilder oder in EDV Form) ermöglicht eine objektive Darstellung der Wunde. Gleich zu Beginn der Behandlung wird ein Ausgangsfoto gemacht und in standardisierten Abständen jeweils ein Foto zur Verlaufskontrolle. Der Verlauf und der Abschluss der Wundheilung kann so auf objektive Weise festgehalten werden. Die Wundfotografie kann die schriftliche Dokumentation jedoch nur ergänzen. Zu beachten: grundsätzlich nach der Wundreinigung fotografieren Patient bzw. gesetzlicher Vertreter muss der Fotodokumentation zustimmen Name des Patienten und Erstellungsdatum müssen auf dem Foto vermerkt sein Lichtverhältnisse sowie Abstand und Winkel beim Fotografieren sollen für Vergleichszwecke immer gleich sein die Aufnahmen werden in der Patientenakte aufbewahrt. 4. Der Wundpass dient zur Weitergabe der Informationen über den Patienten und seine Wunde beim Transfer in ein anderes Krankenhaus oder in den extramuralen Bereich. Den Wundpass gibt es in Papierform und in elektronischer Form. Er sollte alle aktuellen Daten beinhalten. 5. Mischformen: in der Praxis erfolgt die Wunddokumentation meist in gemischter Form aus den vorab genannten Möglichkeiten. (vgl. Daumann, 2005, ; Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 3-25; Kozon, 2006, 65-66; Protz, 2007, 119) 10

11 Anforderungen an die Wunddokumentation Die Wunddokumentation bildet die Grundlage der Therapie und somit der Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. (Protz, 2007, 119) Eine einheitliche Struktur und identisch dargestellte Prozesse sind Voraussetzungen, um Behandlungsverfahren und Dokumentation in gleich bleibender Qualität zu sichern. (Daumann, 2005, 27) Voraussetzung für die Erstellung einer sachgerechten Wunddokumentation ist ein entsprechendes Fachwissen über Wunden, Wundheilungsphasen, aktuelle Behandlungsmethoden und auch das Erstellen der Wunddokumentation. Die Wunddokumentation muss wahrheitsgetreu sein, sie soll unmittelbar nach der Wundbehandlung erfolgen, sie muss nachvollziehbar sein, kontinuierlich erfolgen und jederzeit für alle im Behandlungsteam zugänglich sein. (vgl. Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 1; Protz, 2007, 119) Meiner Meinung nach beschreiben oben genannte Autoren die Anforderungen an die Wunddokumentation sehr treffend, kurz und prägnant Inhalte der Wunddokumentation Wundanamnese Um eine qualitativ entsprechende Wundversorgung planen zu können, muss zuerst eine Wundanamnese erfolgen. Diese ist in die pflegerische Anamnese integriert. Die Ermittlung soll im Sinne der Ganzheitlichkeit des Menschen erfolgen. (entnommen aus Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 1-2) Sie wird in drei Bestandteile gegliedert: 1. Entstehungsanamnese: Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der Wunde Diagnostik der Ursache und bisherige Therapie 11

12 Begleiterkrankungen, Vorerkrankungen (Diabetes mellitus usw.) Mobilität - Einteilung in 4 Stufen nach Johnson Versorgungszustand des Patienten (Selbstfürsorgedefizit usw.) bisherige Lebensqualität (Arbeit, Freizeit) Schuhwerk (bei Diabetes mellitus, peripherer Polyneuropathie usw.) 2. Behandlungsanamnese: bisherige systemische und lokale Therapie Wundschmerzen und deren Therapie Allergien bestehende Vorerkrankungen und beeinflussende Faktoren (Diabetes mellitus, eingeschränkte Mobilität, Ernährungszustand usw.) 3. Sozialanamnese: Wohnort Situation der pflegerischen und medizinischen Versorgung, bestehendes Selbstfürsorgedefizit, psychosoziale Situation Einstellung des Patienten zu seiner Krankheit Arbeitssituation Wunddiagnostik Wundklassifikation (venöses Ulcus cruris, diabetisches Gangrän usw.) Ätiologie Wundgröße (Länge, Breite, Tiefe) Lokalisation Gradeinteilung (zum Beispiel bei Dekubitus) Beurteilung der Wundexsudation nach Ausmaß, Geruch, Farbe und Beschaffenheit Wundgrund (Anteil an Fibrin, Granulation, Epithel, Nekrose) Wundrand (Taschenbildung, Mazeration, Rötung usw.) Wundumgebung Hautzustand Infektionsgrad der Wunde 12

13 Fistelbildung Bestimmung der Wundheilungsphase Wundschmerz Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen (Diabetes mellitus usw.) (vgl. Daumann, 2005, ; Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 2) Ziele Im Sinne der patientenorientierten Pflege sollen die geplanten Ziele der Wundbehandlung gemeinsam mit dem Patienten besprochen werden. Dabei ist es besonders im ambulanten Bereich sehr wichtig, ein Behandlungskonzept zu erstellen, das sich nach den Bedürfnissen, Ressourcen und Interessen des Patienten richtet. Dies ist unumgänglich, um den gewünschten Erfolg der geplanten Maßnahmen zu erreichen. Die durchzuführenden Pflegemaßnahmen müssen immer wieder auf Effektivität und Zufriedenheit des Patienten evaluiert werden. (vgl. Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 2) Maßnahmen Aus der Wundanamnese und der festgestellten Wundheilungsphase resultieren lokaltherapeutische sowie begleitende Maßnahmen. Diese sollten gemeinsam mit dem Patienten unter Berücksichtigung seiner Ressourcen, Interessen und Bedürfnisse festgelegt werden. Der Patient muss entsprechend informiert, beraten und geschult werden. (vgl. Daumann 205, 85-86; vgl. Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 3) Anordnungs- und Durchführungsnachweis Neben ihrer Bedeutung der Qualitätssicherung und der Qualitätskontrolle über erbrachte medizinische und pflegerische Leistungen ist ein weiterer, wichtiger Aspekt 13

14 der Wunddokumentation auch Transparenz und Nachvollziehbarkeit. Dadurch lässt sich auch der Wundheilungsverlauf besser beurteilen. Arzt und Pflegeperson müssen die Anordnung bzw. Durchführung mit persönlichem Handzeichen, Datum und Uhrzeit abzeichnen. (vgl. Daumann, 2005, 86-87; Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 3) Evaluation In der Wunddokumentation muss eine Evaluierungszeitspanne festgelegt werden, nach der der Heilungsverlauf und die Wirkung der gesetzten Maßnahmen beurteilt werden. Dieser Zeitraum richtet sich nach dem Zustand der Wunde und der Beurteilung, wann eine Verbesserung erwartet werden kann. Aus dieser neuerlichen Dokumentation lassen sich entsprechende Maßnahmen ableiten, die dem aktuellen Zustand und der Wundheilungsphase entsprechen. Spätestens nach 2-3 Wochen sollte auf jeden Fall eine erneute Foto-Dokumentation erfolgen. (vgl. Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 3) Begleitende Faktoren Dazu zählen zum Beispiel Wundschmerzen, der Ernährungszustand des Patienten und Störfaktoren für die Wundheilung wie Grunderkrankungen, Begleiterkrankungen usw. (vgl. Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 3) Unterstützende Maßnahmen Auch diese richten sich individuell nach den Bedürfnissen des Patienten. Sie umfassen beispielsweise eine entsprechende orthopädische Schuhversorgung, systemische medikamentöse Behandlung, Schmerztherapie, entsprechende Hautpflegemaßnahmen usw. (vgl. Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 3) 14

15 Verlaufskontrolle mit Fotodokumentation Jede gute Wunddokumentation muss heute fast verpflichtend einen Aufnahmezustand, eine Verlaufskontrolle und einen Entlassungszustand mittels Wundfotografie beinhalten! (Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 3) Direkt bei der Erstvorstellung des Patienten soll eine Fotodokumentation des Ausgangszustandes erfolgen. Weitere Fotodokumentationen werden im Verlauf der Wundbehandlung in standardisiert festgelegten Abständen durchgeführt, zum Beispiel bei jedem Ambulanzbesuch des Patienten (außer er wird mehrmals wöchentlich einbestellt). Auch der Zustand der Wunde bei Abschluss der Behandlung soll mittels Foto festgehalten werden. Deutliche Veränderungen sollen abgesehen von standardisierten Zeiträumen jederzeit fotografiert werden. (vgl. Fortner, 2009, Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. 3) 3.4. Probleme in der praktischen Umsetzung Trotz verschiedener Möglichkeiten der Wunddokumentation treten immer wieder Probleme in der Durchführung auf. Häufig besteht ein unterschiedlicher Wissensstand bezüglich Wunddokumentation und Wundheilungsprozess. E.-M. Panfil stellt in einem Artikel der Zeitschrift Pflege folgendes Problem fest: Die Notwendigkeit einer Wunddokumentation bei chronischen Wunden wird unumstritten in der Pflege gefordert und akzeptiert. Weder ist jedoch die Terminologie zum Wundassessment standardisiert noch gibt es einen allgemeinen Konsens, welche Kriterien und Methoden zum Monitoring einer Wunde am besten geeignet scheinen. Hinzu kommt eine sich rasant entwickelnde Technik, die es erlaubt, über EDV- Lösungen zahlreiche Kriterien abzufragen oder über Softwaresysteme zu berechnen. (Panfil und Linde, 2007, 20, 4, 226) Voraussetzungen für eine sachgemäße Wunddokumentation sind somit vorgegebene Ressourcen wie standardisierte Dokumentationsblätter oder EDVunterstützte Methoden sowie das Vorhandensein einer Digitalkamera samt entsprechenden Vorrichtungen und Einschulungen für das Personal. 15

16 Weiters erfolgt die Wundbeschreibung subjektiv, sie ist häufig ungenau und variiert teilweise stark, Wundheilungsphasen werden nicht richtig erkannt. Auch die sprachliche Ausdrucksform ist sehr subjektiv und vom Ausbildungsstand der jeweiligen Person abhängig. Die Analyse und Auswertung der Wunde erfolgt subjektiv und betrachterabhängig. Geplante Pflegemaßnahmen werden teilweise gar nicht oder in veränderter Art und Weise durchgeführt, was aber oft in der Dokumentation nicht begründet wird und somit nicht nachvollziehbar ist. Dadurch ist auch eine Evaluation der erfolgten Behandlungsmaßnahmen nicht mehr möglich. Die Wundbeurteilung und Wundversorgung erfolgt immer wieder durch andere Pflegepersonen und Ärzte, somit können Heilungsverlauf und Veränderungen der Wunde nur erschwert beobachtet werden. Kleinere Veränderungen werden folglich oft gar nicht wahrgenommen. Zudem fehlt die Kontinuität in der Beschreibung des Wundheilungsverlaufes. Zum Teil haben die Mitarbeiter nicht das notwendige Verständnis für die Wichtigkeit der Dokumentation; sie wird als lästiger, zusätzlicher Schreibkram abgetan und deshalb unter Umständen vernachlässigt. Ein weiteres Problem ist die fehlende Angabe der Maßnahmen in der Pflegeplanung bei einer Verschlechterung der Wunde. Eine entsprechende Behandlungsstrategie sollte zuvor vom behandelnden Arzt festgelegt werden. (vgl. Daumann, 2005, 94-96; Fortner, 2009, Moderne Wunddiagnostik. 1-2) 3.5. Verbesserungsmöglichkeiten für die objektive Wundbeurteilung Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Objektivierung, um eine möglichst objektive Wundbeurteilung zu erreichen: Problembewusstsein beim Betreuenden schaffen. Jeder soll die Grenzen seiner persönlichen, makroskopischen Wahrnehmung erkennen und Objektivierungsmöglichkeiten lernen. Ausführliche standardisierte Dokumentation mit Wundfotografie mit Ausmessung der Wunde Genaue Betrachtung der Wundbeschaffenheit und der Wundumgebung Zeit nehmen 16

17 Interpretationen so weit wie möglich reduzieren Wenig Betreuungspersonen zweite Meinung einholen Vergleichsmöglichkeiten schaffen! - Fotos - Verlaufsdarstellung EDV - unterstützte Wunddiagnostik Betrachterunabhängige Analyse Auswertung (Fortner, 2009, Moderne Wunddiagnostik. 11) Zudem ist eine entsprechende Schulung aller Personen im Behandlungsteam notwendig bezüglich der verschiedenen Wundheilungsphasen, der Wundbeurteilung sowie der richtigen Durchführung der Wundfotografie Mitarbeitermotivation Neben elementaren Bedürfnissen wie Hunger, Durst oder Atmen treiben 3 Basis- Motive den Menschen an, erklärt Julius Kuhl, Professor für Persönlichkeitspsychologie an der Universität Osnabrück, Leistung, Macht und sozialer Anschluss. Wir wollen etwas auf die Beine stellen, wollen herrschen und geliebt werden. Durch frühkindliche Erfahrungen sind diese 3 Motive bei jedem Menschen unterschiedlich stark ausgeprägt. ( 2009) Der Mensch benötigt einen bestimmten Anreiz, um eine Handlung zu setzen. Diese Anreize können von außen oder aus sich selbst von innen kommen. Man unterscheidet demzufolge 2 Arten: extrinsische und intrinsische Motivation. Zur extrinsischen Motivation zählen zum Beispiel materielle oder hierarchische Anreize wie die Aussicht auf eine Lohnerhöhung, eine höhere berufliche Position, ein eigenes Firmenauto usw. Diese Art der Motivation ist allerdings gesteuert und nicht so stark und dauerhaft wie die intrinsische Motivation. Diese nämlich geht vom Mitarbeiter selbst aus und wird ausgelöst durch seine Freude an der Aufgabe und der Möglichkeit, sich selbst zu verwirklichen. Wichtig ist, zusammen mit dem Mitarbeiter eine Perspektive und realistische, sinnvolle Ziele zu erarbeiten (vgl ) 17

18 Zu den notwendigen Rahmenbedingungen, die effektives Arbeiten ermöglichen, zählt im Bereich der Wundversorgung ein standardisiertes Wunddokumentationsblatt, das ohne großen technischen und zeitlichen Aufwand anzuwenden ist sowie entsprechende Schulungen dafür. Bezüglich der Wunddokumentation betrifft dies zudem die Wundfotografie, eine ausführliche Fortbildung über die einzelnen Wundheilungsphasen und die Information bezüglich der entsprechenden Verbandstoffe der feuchten Wundbehandlung. 4. Diskussion 4.1. Interpretation der Ergebnisse Grundvoraussetzung für eine optimale Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden ist eine zugrunde liegende, standardisierte Wunddokumentation einschließlich entsprechender Fotodokumentation der Wunde. Dabei ist die EDV-unterstützte Form vorzuziehen, da sie klinikintern die Vernetzung der Patientendaten ermöglicht und somit jeder Behandelnde Zugriff zu den aktuellen Daten hat, um Informationen über den jeweiligen Wundzustand und die Wundbehandlung zu erhalten Empfehlungen für die Praxis Mein Ziel als Wundmanagerin ist es, eine standardisierte, EDV-unterstützte Wunddokumentation in unserer gefäßchirurgischen Ambulanz einzuführen. Diese soll ohne großen zeitlichen und technischen Aufwand von jeder Pflegeperson durchgeführt werden können. Dies ist in unserer Ambulanz besonders wichtig, da der Patient nicht immer vom selben Arzt/Pflegeperson behandelt wird. Durch die Wunddokumentation kann somit die Polypragmasie bestmöglich verhindert werden. Weiters wird durch gut informiertes Personal das Vertrauen des Patienten in die Behandlung gefördert, da jeder im Behandlungsteam über den aktuellen Wundzustand und die entsprechende Behandlung Bescheid weiß. 18

19 Die Notwendigkeit einer standardisierten Wunddokumentation wird zwar von allen Pflegepersonen in unserem Team anerkannt, dennoch mangelt es aktuell noch an der tatsächlichen Umsetzung. Hauptgrund dafür ist sicher das Fehlen eines vorliegenden Formulars, welches eine rasche und relativ einfache Durchführung der Wunddokumentation ermöglicht. Eben dieses möchte ich im Rahmen meiner Arbeit erstellen; ein Entwurf dazu findet sich als Anhang im Anschluss an die Arbeit. Ich habe bereits Kontakt zum zuständigen IT-Bearbeiter aufgenommen, um ein solches Standardblatt in unser bestehendes EDV-Programm zu integrieren. Die digitale Wundfotografie ist in unserer Ambulanz bereits fester Bestandteil der Wunddokumentation. Sie wird von allen Pflegepersonen bestens beherrscht - sowohl die Fotografie an sich als auch das Einspielen der Fotos in das klinikintern zugängliche EDV-Programm. Weitere Voraussetzung für die erfolgreiche Einführung einer standardisierten Wunddokumentation ist die entsprechende Schulung aller an der Wundversorgung beteiligten Personen. Dies wird in einer Vorbesprechung anhand des Standardblattes in Papierform erfolgen und nach EDV-unterstützter Realisierung auch am PC. Zudem folgt nochmals eine Schulung aller Pflegepersonen bezüglich der verschiedenen Wundheilungsphasen, der Wundbeurteilung und der entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten. Darüber hinaus erfolgt als laufender Prozess die persönliche Beratung der einzelnen Mitarbeiter, wenn Fragen bei der Anwendung auftreten. Durch die Einführung dieser standardisierten, EDV-unterstützten Wunddokumentation erhält endlich jeder Einzelne im Behandlungsteam die Möglichkeit, ständig Zugang zu den aktuellen Informationen zu haben, sämtliche Patienten betreffend, die in unserer Ambulanz betreut werden. Somit soll die patientenorientierte, phasengerechte und interdisziplinäre Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in unserer Ambulanz optimiert werden. 19

20 5. Literaturverzeichnis Danzer S. (2006): Chronische Wunden. W. Kohlhammer, Stuttgart. Daumann S. (2005): Wundmanagement und Wunddokumentation. W. Kohlhammer, Stuttgart. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (2008): Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Osnabrück. Fortner N. (2009): Möglichkeiten und Formen der Wunddokumentation. Kursunterlagen zur ÖGVP Weiterbildung 64 GuKG Wunddiagnostik & Wundmanagement. Wien. Fortner N. (2009): Moderne Wunddiagnostik. Kursunterlagen zur ÖGVP Weiterbildung 64 GuKG Wunddiagnostik & Wundmanagement. Wien. Kozon V. (2006): Die Entwicklungsschritte einer (guten) Wunddokumentation. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Wundmanagement Pflegephaleristik. ÖGVP Verlag, Wien, Kozon V., Fortner N. (2006): Wundmanagement Pflegephaleristik. ÖGVP Verlag, Wien. Kozon V., Fortner N. (2008): Wundmanagement und Pflegeinnovationen. ÖGVP Verlag, Wien. Mittermaier M. (2008): Wunddokumentation und deren Bedeutung für die Qualitätssicherung. In: Kozon V., Fortner N.(Hrsg.): Wundmanagement und Pflegeinnovationen. ÖGVP Verlag, Wien, Panfil E.-M., Linde E. (2007): Valide und reliable Methoden zur Wundbeschreibung von Dekubitus und Ulcus cruris Eine systematische Literaturübersicht. Pflege, 20, 4,

21 Perini C., Stauffer Y., Grunder M., Gandon M., Dätwyler B., Hantikainen V. (2008): Caring von Patienten mit chronischen Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit. In: Kozon V., Fortner N. (Hrsg.): Wundmanagement und Pflegeinnovationen. ÖGVP Verlag, Wien, Protz K. (2007): Moderne Wundversorgung. Elsevier, München. Resch R. (2009): Wundarten, Ursachen und Heilungsverlauf, Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen, Wundheilungsstörungen, Ätiologische Abklärung, Wundbzw. Behandlungsanamnese. Kursunterlagen zur ÖGVP Weiterbildung 64 GuKG - Wunddiagnostik und Wundmanagement. St.Pölten. o.autor Führungswissen für Vorgesetzte. ivation/-36k ( ). o.autor Möglichkeiten der intrinsischen Mitarbeitermotivation im Betrieb. ( ). o.autor Wunddokumentation. ( ). 21

22 6. Anhang Inhaltlicher Entwurf einer Wunddokumentation für eine gefäßchirurgische Ambulanz Entnommen aus Kozon und Fortner, 2006, Erstmaliges Auftreten der Wunde: Datum der Erhebung: Wundart: Ulcus Diab. Zehennekrosen Postop. Dekubitus sonstiges cruris Fuß Wundheilungsstörung Lokalisation: Ätiologie: Pavk Venöse Diabetes Polyneuro- Wundinfektion Druck sonstiges Insuffizienz mellitus pathie Wundgröße: Länge: Breite: Tiefe: Taschen: Fisteln: Wundrand: bland gerötet mazeriert nekrotisch ödematös abgegrenzt sonstiges 22

23 Wundumgebung: bland gerötet mazeriert ödematös trocken livide verfärbt sonstiges Exsudat: kein mäßig stark Beschaffenheit/Farbe: Wundgeruch: ja nein Wundinfektion: ja nein Wundabstrich: ja nein Wundphase: Reinigungsphase Granulationsphase Epithelisierungsphase Reinigung/Granulation Granulation/Epithelisierung Schmerzzustand nach NRS (Numerische Rating Skala):

24 WUNDBEHANDLUNG: Wundreinigung: NaCl 0,9% Ringerlösung Wunddesinfektion: Octenisept Lavasorb sonstiges Wundfüller: Hydrogel Medizin. Honig Alginat Hydrofaser sonstiges Wundverband: Schaumstoff Hydrokolloid Folie Sterile Kompresse sonstiges Wundrandschutz: Cavilon-Spray Hydrofaser Zinkcreme sonstiges 24

25 EVALUIERUNG: a) Wirksamkeit der angewandten Maßnahmen: Datum: sehr gut gut stagnierend verschlechtert b) Subjektive Zufriedenheit des Patienten mit der Wundversorgung: Datum: sehr gut gut stagnierend verschlechtert c) Evaluierung des Schmerzzustandes: Datum: