Aktionsbündnis Patientensicherheit Was bedeutet Patientensicherheit im deutschen Gesundheitswesen? 6. Forum Qualitätskliniken 23. & 24.

Transkript

1 Was bedeutet im deutschen Gesundheitswesen? 6. Forum Qualitätskliniken 23. & 24. Juni 2015 Hedi François-Kettner Vorsitzende e.v. 1

2 Agenda Bedeutung von Das ses - Was ist & bleibt zu tun? e.v. 2

3 Bedeutung von Was alle angeht, können nur alle lösen. Jeder Versuch eines einzelnen, für sich zu lösen, was alle angeht, muss scheitern. Friedrich Dürrenmatt in: Die Physiker e.v. 3

4 e.v. ist ein gesellschaftlich akzeptierter Wert und integraler Bestandteil der Versorgung Förderung und Weiterentwicklung der PS durch Wissenschaft und Forschung Bildung und Ausbildung Praxis- und Anwendungsorientierung Patientenorientierung und Patientenbeteiligung Einbindung aller Interessierten Kommunikation auf Augenhöhe Von einander lernen! e.v. 4

5 e.v. APS als Partner im Gesundheitswesen Bundesgesundheitsminister für Gesundheit Hermann Gröhe seit 21. Februar 2014 Schirmherr des APS e.v. APS ist beratend beteiligt bei Anhörungen des BMG Zusammenarbeit mit Gemeinsamer Bundesausschuss Patientenbeauftragten der Bundesregierung Wichtiger Ansprechpartner für Medien und Presse in Sachen e.v. 5

6 e.v. Selbsthilfe/Patiente norg.; 8 Fachgesellschaften ; 11 Sonstige; 11 Kammern/Vereinig ungen; 17 Verbände/Organisa tionen; 26 Kassen; 12 Stadt/Ministerium; 3 Rettungsdienste; 3 Kanzleien; 2 Hersteller/Berater; 60 Einzelpersonen; 194 Mitglieder Kliniken/KH; 129 e.v. 6

7 e.v. Wir sehen nur die Spitze des Eisbergs. cwf / e.v. 7

8 e.v. APS Arbeitsstruktur e.v. 8

9 e.v. Arbeitsgruppen AG Arzneimitteltherapiesicherheit Handlungsempfehlungen für mehr Sicherheit in der Arzneimitteltherapie AG Behandlungsfehlerregister Identifikation von Risiken durch koordinierte Registerauswertung AG Bildung und Training Lernzielkatalog: Entwicklung von Ausbildungs- und Trainingsinhalten AG CIRS II Überarbeitung der HE zur Einführung von CIRS im Krankenhaus AG Informieren - Beraten - Entscheiden Handlungsempfehlungen für Patientinnen und Patienten AG Mindestanforderungen an klinische Risikomanagementsysteme und deren Methoden AG Notfall Handlungsempfehlungen für die sichere Versorgung in Akutsituationen e.v. 9

10 e.v. Aus Fehlern lernen Inhalt Erlebnisberichte Fallanalysen Serviceteil Adressaten Alle, insbesondere junge Menschen in der Ausbildung Ziel Offener Umgang mit Fehlern für eine neue Sicherheitskultur e.v. 10

11 : Neue Sicherheitskultur Lernzielkatalog Wege zur Basisausbildung für alle Gesundheitsberufe Was jeder wissen und können sollte angelehnt an deutsche und internationale Empfehlungen (BÄK, WHO, Ca etc.) Orientierung am Arbeitsalltag unter Berücksichtigung von Human Factors e.v. 11

12 : Neue Sicherheitskultur Maßnahmen Team-Time-Out mit Checkliste: Sicherheit für die Akteure: der richtige Patient zur richtigen Zeit am richtigen Ort mit der richtig markierten OP-Stelle prä-, intra- und postoperative Zählkontrollen Voraussetzung Entwicklung einer Sicherheitskultur in einem interdisziplinär und multiprofessionell abgestimmten klinischen Prozessmanagement OP-Checklisten erhöhen die! e.v. 12

13 : Neue Sicherheitskultur Reden ist Gold Kommunikation nach einem Zwischenfall Inhalt Kommunikation mit Patienten und Angehörigen Kommunikation mit den betroffenen Mitarbeitern Kommunikation mit der Öffentlichkeit Adressaten Ärzte, Pflegende, Verwaltungsmitarbeiter Ziel eine neue Sicherheitskultur mit einer guten Kommunikationskultur e.v. 13

14 : Neue Sicherheitskultur Krankenhaus - CIRS - Netz Deutschland getragen vom ÄZQ, APS, DPR und der DKG Ziel: gemeinsames Lernen aller Beteiligten für mehr Veröffentlichung regelmäßiger Berichte Kommentierte Fälle des Monats KH CIRS Netz D CIRS Forum Regionale CIRS Netze CIRS in allen KHs e.v. 14

15 : Neue Sicherheitskultur Projekt Simparteam Teamtraining mit allen Beteiligten an Simulatoren für Notfallsituationen im Kreißsaal Eine Kommission des APS mit den Kooperationspartnern AOK, DGGG, DGPM, GNPI, DHV, INM, MDK Bayern, TüPASS, VK Bayern e.v. 15

16 e.v. Patientensicherh eit Pressemeldungen und Stellungnahmen Aufbau & Struktur Normierung Sept egk Feb Infektion Prävention April 2015 CIRS Jan GKV-VSG März 2015 e.v. cwf / HFK 16

17 : APS - Projekte cwf / HFK Aktion Saubere Hände Fortbildungen zu Basismaßnahmen der Händehygiene Verbesserung der Ausstattung der Krankenhäuser mit Händedesinfektionsmitteln Messung der Verbesserung durch Messung des Verbrauchs von Händedesinfektionsmitteln Messung der Compliance der Händedesinfektion durch Beobachtung Bisher machen mit 970 Krankenhäuser 40 Unikliniken 83 Rehabilitationskliniken 350 Alten- und Pflegeheime 455 ambulante Einrichtungen e.v.

18 : Neue Sicherheitskultur Handlungsempfehlungen für Krankenhausmitarbeiter Checkliste des APS zu AMTS im Krankenhaus Vermeidung von Stürzen im Krankenhaus - Empfehlungen für Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen - Checkliste für Klinikmitarbeiter - Sturz im Krankenhaus: Daten und Fakten durch Prävention medizinprodukt-assoziierter Risiken e.v. 18

19 : Neue Sicherheitskultur Handlungsempfehlungen für Patienten Sicher im Krankenhaus Tipps für Patienten Medikationsplan für Patienten Tiefer Venenthrombose vorbeugen Patienteninformation zur Vorbeugung und Vermeidung von Krankenhausinfektionen Tipps für die ambulante Versorgung Tipps zum sicheren Umgang mit Medikamenten e.v. 19

20 e. V. Deutscher Preis für Förderpreis des APS* für Best-Practice-Beispiele zur wirksame Lösungsansätze zur Fehlerprävention systematische wissenschaftliche Forschung Praxisrelevante Ergebnisse Teilnehmer alle Akteure im Gesundheitswesen aus allen Professionen Wissenschaftler und Forscher Verbände und Organisationen * In Kooperation m. Aesculap Akademie, Ecclesia; MSD Sharp & Dohme; Thieme Verlag e.v. 20

21 Forschung am IfPS Krankenhausstudie zum krm Ziel: Erhebung zum Einführungsstand von klinischem Risiko- Management (krm) in deutschen Krankenhäusern Planung: - Längsschnittstudie zu Veränderungsprozessen in KHs - Folgestudie ist in 2015 gestartet Teilnehmer 2010: deutsche Krankenhäuser zur Befragung eingeladen - Rücklauf von 26,7%, d.h. N = 484 Häuser Befragung fokussierte auf: - Strukturen und Prozesse des krm - praktische Planung und Umsetzung - nicht auf subjektiv wahrgenommene Sicherheitskultur Aktuelle Studie ist dieses Frühjahr gestartet e.v. 21

22 Forschung am IfPS High 5s Projekt Internationales WHO-Projekt Action on Patient Safety: High 5s : - Entwicklung einer SOP zur Prävention von Eingriffsverwechslungen, (Patienten, Eingriffsart, Eingriffsort) - Standardisierung des präoperativen Prozesses Einführung von OP-Checklisten in 16 KHs unterschiedlicher Versorgungsstufen Evaluation der Implementierung von OP-Checklisten Auswertung von OP-Checklisten Ergebnisse in Deutschland: weiterhin Optimierungsbedarfe (Ergebnisse wurden am Juni in Berlin vorgestellt- siehe und e.v. 22

23 Forschung am IfPS High 5s Projekt Internationales WHO-Projekt Action on Patient Safety: High 5s : Medication Reconcilliation (MedRec): - Verringerung von Medikationsfehlern - Optimierungen bei Umstellungen auf Hausliste - Kosteneffektivität Ergebnisse: im Projekt wird ein hoher Handlungsbedarf bei der Arzneimitteltherapiesicherheit deutlich Gründe u. a. zu wenig Transparenz im Behandlungsprozess! (Ergebnisse wurden am Juni in Berlin vorgestellt siehe und ) e.v. 23

24 e.v. Erkenntnisse aus den AG: Behandlungsfehler und unerwünschte Ereignisse sind in hohem Maße vermeidbar, wenn durch Transparenz & bessere Kommunikation Erkrankungen und Verläufe beim Patienten für den behandelnden Arzt und das Team z. B. in der Notfallambulanz sehr schnell sichtbar werden. e.v. 24

25 : Veröffentlichung des APS im November 2014: Zur praktischen Umsetzung der elektronischen Gesundheitskarte Ergebnis eines vom e.v. moderierten Dialogs mit Patientinnen und Patienten, Experten, Patientenberatungsstellen und Selbsthilfeorganisationen e.v. 25

26 : E-Health - Gesetzentwurf Positionierung des e.v. im April 2015: Pro: Die Bundesregierung sieht die Bedeutung u. zeigt deutlich in die gewünschte Richtung. Kritik: Zu später elektronischen Zugang für die sog. nicht-ärztlichen Heilberufe e.v. 26

27 : Forderungen des APS zu mehr : Patient muss Eigner seiner Daten sein, er entscheidet, was sichtbar wird Wichtig: Hohes Sicherheitsnetz und sinnvolle Datenschutzvorgaben Individuelle Risikopotentiale müssen im Notfall schnell zugänglich sein Transparenz im diagnostischen und therapeutischen Verlauf für Patient & seine Behandler Stufenweiser u. zügiger Einstieg mit egk; Mittelfristig: EINE E-Patientenakte/je Patient über alle Sektoren- Grenzen hinweg e.v. 27

28 : Vorwurf heute: Ökonomische Anreize Zu viele Indikationsstellungen wären gewinnorientiert, z. B. unnötige Herzkathetereingriffe weltweit höchste Rate an langzeitbeatmeten Patienten Spitzenreiter bei Hüftendoprotheseneinsatz Vorwurf heute: Notwendige Behandlungen fänden aus Kostengründen nicht statt Diese Vorwürfe sind NUR durch mehr Transparenz & Korrekturen im System widerlegbar! e.v. 28

29 Systemgrenzen in Deutschland bedienen wir weiter unser föderales System oder wie rückt der Patient in den Mittelpunkt? Partialinteressen & Gesamtverantwortung sind unsere Gesetze geeignet, aus Input & Outcome einen Paradigmenwechsel zu befördern? Personalisierte Medizin & Molekulare Gesundheit sind wir systemseitig auf die Chancen & Risiken gesamt-gesellschaftlich vorbereitet? e.v. 29

30 Ihre & unsere persönliche Einflussnahme pro mehr ist unabdingbar: Patienten benötigen unsere Wachsamkeit & Aufmerksamkeit Lebensqualität ist oberstes Ziel für den Patienten! Vorgesetzte benötigen unsere Hinweise & unsere Resilienz Eigenverantwortung! Politik benötigt unsere Einmischung & unsere Unerschrockenheit Systemseitige Bearbeitung ist Bürgerpflicht! e.v. 30

31 Alle Akteure aus dem Gesundheitswesen sind eingeladen, sich zu beteiligen, um - die Öffentlichkeit für zu sensibilisieren, - Eigene Aktivitäten und Anstrengungen sichtbar zu machen - Ein klares Zeichen für zu setzen Schwerpunktthema: Hygiene und Infektionsprävention Der Tag lebt von Ihrem Engagement! e.v. 31

32 Kontakt Am Zirkus Berlin Fon + 49 (0) Fax + 49 (0) info@aps-ev.de Infos: e.v. 32