Gesuch um Erteilung einer Stellvertreterbewilligung als Zahnärztin / Zahnarzt im Kanton Basel-Stadt

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1 Kantonszahnärztlicher Dienst Dr. med. dent. Irène Hitz Lindenmüller Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: Fax: Gesuch um Erteilung einer Stellvertreterbewilligung als Zahnärztin / Zahnarzt im Kanton Basel-Stadt Gebühr beträgt CHF Praxis / Ambulante Einrichtung für Zahnärztinnen / Zahnärzte Name Praxis / Ambulante Einrichtung Praxisinhaber Fachl. Leitung Strasse Nr. Postleitzahl Telefon Mailadresse Mobil Web Datum Beginn Stellvertretung Pensum Personalien der Stellvertretung Name Vorname Geburtsdatum sangehörigkeit Geschlecht m w Bürgerort/ Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Seite 1/5

2 Private Adresse der Stellvertretung Strasse Nr. Postleitzahl Land Telefon Mobil Mailadresse Eidg. Zahnarztdiplom resp. durch die MEBEKO anerkanntes Zahnarztdiplom Anerkennungsdatum Akademischer Titel (Doktorat o.ä.) Eidg. Fachzahnarzttitel resp. durch die MEBEKO anerkannter Titel Jahr Anerkennungsdatum Weiterbildungsausweis (SSO) Seite 2/5

3 Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Verfügen/verfügten Sie schon über eine Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung in einem oder mehreren anderen Kanton(en)/(en)? Falls, Bewilligung(en) erteilt am Kanton(e) 2. Haben Sie schon in einem anderen Kanton/ selbstständig eine Praxis geführt? Falls, wo wann 3. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton/ die Bewilligung eingeschränkt, verweigert oder entzogen? Falls, bitte auf separatem Blatt erläutern 4. Laufen Verfahren gegen Sie in einem anderen Kanton/ (Aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht oder Zivilverfahren) in Bezug auf die berufliche Tätigkeit? Falls, bitte auf separatem Blatt erläutern Die/der Unterzeichnende bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Praxisinhaber / fachl. Leitung und Datum Unterschrift der fachlichen Leitung Stellvertretung und Datum Unterschrift der Stellvertretung Seite 3/5

4 Beilagen* zum Gesuch für die Stellvertreterbewilligung als Zahnärztin / Zahnarzt Name Vorname Eidgenössisches Zahnarztdiplom Ausländisches Zahnarztdiplom und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Zahnarztdiploms (Bundesamt für Gesundheit, MEBEKO Ressort Ausbildung, MEBEKO-Weiterbildung@bag.admin.ch) Eidgenössischer Fachzahnarzttitel Ausländische Urkunde des Weiterbildungstitels und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Weiterbildungstitels (Bundesamt für Gesundheit, MEBEKO Ressort Ausbildung, MEBEKO-Weiterbildung@bag.admin.ch) Weiterbildungsausweis (SSO) kademische Titel (z.b. Doktorat, Habilitation, Professur) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter im Original, nicht älter als 6 Monate Bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir zusätzlich das Führungszeugnis des Herkunftslandes im Original, nicht älter als 6 Monate (nur wenn noch keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) Beruflicher Werdegang Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch (B2 Niveau) Seite 4/5

5 Weitere Beilagen Bei früherer selbstständiger Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/(en): Berufsausübungsbewilligung(en) Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde im Original Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Wichtige Information * Auf Verlangen ist das Originaldokument oder eine beglaubigte Abschrift einzureichen. Urkunden, die nicht in deutscher Sprache abgefasst sind, ist eine amtlich beglaubigte Übersetzung beizulegen. Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass die Bestimmungen betr. Stellvertretung gemäss den 27 bis 29 der Verordnung über die Fachpersonen und Betriebe im Gesundheitswesen (Bewilligungsverordnung) gelten. Nachweis der ausreichenden Haftpflichtversicherung ist vom Praxisinhaber / Betrieb zu erbringen. Seite 5/5