über Lastverlust beim Zug 45035

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII Erwin Drabek Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über Lastverlust beim Zug vom Dienstag den im Gotthardtunnel Erwin Drabek Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Mobile Fax

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Dienstag, um ca 14:00 Uhr hat ein Wagen des Zuges Mannheim Mailand einen Teil seiner Ladung im Gotthardtunnel verloren. Der in Richtung Süd Nord fahrende IR-Zug 2280 Locarno Zürich wurde durch die verlorene Last beschädigt. Niemand wurde verletzt. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde durch die Meldestelle (REGA) am Dienstag um 15:28 Uhr per Pager alarmiert. Die Rückfrage bei der Infrastrukturbetreiberin SBB ergab die Notwendigkeit einer Untersuchung. Der Berichterstatter rückte nach Rücksprache mit BLS-Cargo am Mittwoch um 11:30 Uhr nach Lavorgo aus. Die Beschädigungen an den Wagen des Zuges 2280 wurden von der SBB anhand von Bildern dokumentiert. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU) 2/12

3 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Der Wagen Eaos , welcher einen Teil seiner Ladung im Gotthardtunnel verloren hatte, wurde in Memmingen D beladen. Für die Einhaltung der Verladerichtlinien ist der Verlader verantwortlich. Die EVU überprüft stichprobenweise die Verladeart. Dieser Wagen wurde als 13. Wagen im Zug eingereiht. Zug Mannheim West Milano Smistamento war ein konventioneller Güterzug, der auf deutschem Boden durch Railion Deutschland geführt wurde. Er fuhr in Mannheim am um 04:02 Uhr ab und wurde zwischen Railion D und BLS Cargo im Vertrauensverfahren in Basel Bad Bf übergeben. 1.2 Verlauf der Fahrt Zug BLS Cargo Die Fahrt Basel Bad Bf - Gotthardtunnel verlief normal. Zwischen Muttenz und Erstfeld zirkulierte der Zug mit ca. 30 Min Verspätung. Ab Erstfeld war die Verspätung ca 50 Min. Zug fuhr um 13:55 Uhr in Göschenen und um 14:08 Uhr in Airolo durch. Um 13:59 Uhr registrierte die Kreisleitstelle Luzern einen momentanen Kurzschluss zwischen Göschenen und Gotthard Mitte. Dies wurde vom Lf bemerkt, hatte jedoch keinen Einfluss auf die Fahrt des Zuges. Zug wurde um 14:39 Uhr in Lavorgo angehalten und kontrolliert. Der Wagen Eaos, welcher einen Teil seiner Ladung verlor, wurde entdeckt und ausgesetzt Zug IR2280 SBB-P Die Fahrt Locarno Gotthardtunnel verlief normal und fahrplanmässig. Der Zug verliess Airolo pünktlich um 13:54 Uhr. Um ca 14h00, nach einem kurzen Stromausfall, kollidierte der Zug zwischen Tunnelkilometer 6 und dem Spurwechsel Gotthard Nord mit den Teilen der von Zug verlorene Ladung. Die im Gotthardtunnel geborgenen Blechstücke: Bild 1 Bild 2 Der Lf bemerkte Luftverlust in der Hauptleitung. Er löste die Schnellbremsung aus und schaltete die Frontbeleuchtung auf 3x rot. Nach dem Halt versuchte er erfolglos die Lokomotive wieder einzuschalten. Diagnose: Hauptleitung zu tief und Schlagschutz Stromabnehmer hat angesprochen. Eine Hilfslokomotive wurde über das Tunneltelefon (Nische Km 3) angefordert. Das Zugspersonal konnte die Reisenden mit der Sprechverbindung orientieren und die Wagen blieben beleuchtet. Der Zug wurde nach etwa 90 Minuten evakuiert und kam um 15:37 Uhr in Göschenen an. 3/12

4 1.3 Personenschäden Beim Ereignis gab es keine Verletzten. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Alle Fahrzeuge des IR2280 wurden durch die verlorenen Blechstücke beschädigt. An der Bahninfrastruktur wurde das Zwergsignal Y104 und diverse Achszählerpunkte im Spurwechsel Gotthard Nord beschädigt. Die gesamten Sachschäden belaufen sich auf ca. Fr. 80' Sachschäden Dritter Keine 1.6 Beteiligte Personen Lokführer BLS Cargo Lokführer IR2280 SBB-P Zugbegleiter IR2280 SBB-P 1.7 Schienenfahrzeuge Zug Eigentümer: Zugskomposition BLS Cargo Konventioneller Güterzug 74 Achsen Triebfahrzeuge: Re und (RAILION) Zugsgewicht: 1345 t Zugsreihe: D 70 Ausgeschaltete Bremsapparate: keine Zug 2280 Eigentümer: SBB-P Zugskomposition D A A Panoramawagen B Bp Bpm Bpm Triebfahrzeug: Re Zugsgewicht: 312 t Zugsreihe: R 135 Ausgeschaltete Bremsapparate: keine 4/12

5 1.8 Strassenfahrzeuge keine 1.9 Wetter, Schienenzustand Gotthardtunnel; Schienen trocken 1.10 Bahnsicherungssysteme Die Strecke Göschenen - Airolo ist mit einem Integra-Streckenblock mit Achszähler TMN ausgerüstet. Die Triebfahrzeuge (Züge und IR2280) sind mit einer elektronischen Sicherheitssteuerung (Totmannpedal) und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 121 (SBB/BLS) ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Die Lok des Zuges IR2280 ist mit dem Zugfunk 90 (VZFK 90) ausgerüstet. Die Loks und des Zuges sind mit Funkgeräten ZFM21, mit welchen in der Schweiz der VZFK 90 nachgebildet wird, ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Der Gotthardtunnel ist ein 15'003 m langer zweigleisiger Tunnel mit Wechselbetrieb. Er ist mit zwei Spurwechselstellen (Spw) ausgerüstet: Spw Gotthard Nord (Km 75.4) und Gotthard Süd (Km 81.3) Fahrdatenschreiber Die Re der SBB ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage "Hasler TELOC 2200" im Elektronikschank "E" und TELOC 1550 im ETCS- Schrank ausgerüstet Die Loks und der BLS sind mit einem elektronischen Aufzeichnungsgerät "Deuta DSK" ausgerüstet. Die Fahrdaten sind für die Untersuchung dieses Ereignisses nicht relevant und sind nicht ausgewertet worden Befunde an den Fahrzeugen Die Schäden an den Fahrzeugen des Zuges IR2280 wurden durch die verlorene Ladung (grössere Blechteile) verursacht. Die UUS hat diese Fahrzeuge nicht untersucht. 5/12

6 Schadensbeispiele: Beschädigung unter dem Fensterrahmen Bild 3 Bild 4 Der Eaos welcher einen Teil seiner Ladung verloren hatte, wurde am Mittwoch in Lavorgo im Beisein von SBB- und BLS- Vertretern durch die UUS untersucht. Der Wagen selber war technisch in Ordnung. Bild 5 Bild 6 Leichtes Kunststoffnetz Synthetische Bindeschnur (Nylon) Bild 7 6/12

7 Folgende Feststellungen wurden gemacht: - Der Eaos- Wagen war mit schwerem Alteisen beladen (Bild 6). - Zuoberst lagen noch einige grossflächige Bleche. - Der Eaos- Wagen war mit einem leichten Kunststoffnetz abgedeckt (Bilder 6 und 7). - Das Kunststoffnetz war zerrissen. - Das Kunststoffnetz war mit 3 mm dicken synthetischen Bindeschnüren an den Wagenwänden festgebunden (Bilder 5 und 7). - Auf der rechten Wagenseite (in Fahrtrichtung gesehen) waren etwa die Hälfte der Bindeschnüre abgerissen (Bild 5) Die Abdeckung der Ladung entspricht den zurzeit gültigen Verladevorschriften (siehe Pkt 1.18 nachstehend) Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis brach kein Feuer aus Umwelt Das Ereignis hatte keinen Einfluss auf die Umwelt Besondere Untersuchungen Verladerichtlinien Als Grundlage für die Verladevorschriften gelten die von der UIC erstellten Verladerichtlinien Bände 1 4. Der Gültigkeitsbereich dieser Verladerichtlinien ist aus der Beilage 1 ersichtlich. Die Grundsätze der Verladearten und Ladungssicherung sind aus der Beilage 2 und die Verladerichtlinie für Bleche, leichter und schwerer Schrott gemischt aus der Beilage 3 ersichtlich. Der Verlader ist für die Einhaltung der Richtlinien verantwortlich. Die EVU instruieren die Verlader über die Besonderheiten im Bereich Verlad. Die Wagenkontrolle vor Einreihung des Wagens in den Zugsverband obliegt der EVU (für diesen Fall, Railion D). Gemäss Aussagen von Fachspezialisten sind bei Alteisen und Schrott die Bleche im unteren Bereich der Wagenladung zu verladen. Somit wird die Gefahr einer Verschiebung der Ladung durch Windeinflüsse vermieden. Für die verlorene Ladung vom Eaos steht folgendes fest: Die Ladung des Wagens wurde gemäss den UIC- Verladerichtlinien gesichert. (Abdeckung mit leichtem Kunststoffnetz welches im 2 Meter Abstand mittels Bindeschnüren am Wagen befestigt ist. Beilage 3) Die Bleche im oberen Ladungsteil (Bild 6) hätten vom Verlader im unteren Bereich der Wagenladung verladen werden müssen. Somit hätte man die Bleche gegen ein Abheben (Fahrtwind oder Bö bei Zugkreuzungen im Tunnel) gesichert. 7/12

8 1.19 Informationen über Organisation und Verfahren Zug ist ein durchgehender Fakultativer Güterzug von Railion D der zwischen Basel und Mailand durch die BLS Cargo geführt wird. Zug IR 2280 ist ein fahrplanmässiger Interregio Locarno Zürich HB 1.20 Verschiedenes Wegen abgerissenen Luftleitungen blieb der IR2280 von 14:00 bis 15:30 im Gotthardtunnel stehen und musste von einer Ersatzlokomotive abgeschleppt werden. Im Ereignisbericht der Infrastruktur Betriebsführung SBB wird erwähnt, dass die Kommunikation im Tunnel sehr problematisch war. Weil der Tunnel weder mit GSM-R noch mit GSM-P ausgerüstet ist, musste die gesamte Kommunikation über Zugfunk sowie mit den Nischentelefonen abgewickelt werden. 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die Sicherheitseinrichtungen der Bahnanlagen und Fahrzeuge waren in Ordnung und haben normal funktioniert. Der Eaos war technisch in Ordnung. Die UIC- Verladerichtlinien wurden eingehalten. Die Ladung bestand aus Alteisen. Der Fahrtwind ist in den Tunnels wegen der Verdrängung der Luft sicher grösser als auf offener Strecke. Warum die Bleche genau im Gotthardtunnel und nicht schon vorher (in Deutschland oder im Hauenstein Basistunnel) aus dem Wagen gefallen sind, ist nicht bekannt. Gemäss Aussage von Fachspezialisten ist das Personal, welches Alteisen in offenen Wagen verlädt, so ausgebildet, dass Bleche im unteren Teil der Wagenladung zu verladen sind. Eine solche Präzisierung ist in den UIC- Verladerichtlinien nicht ausdrücklich erwähnt. Bei der jetzigen Vorgehensweise sehen wir drei Gefahrenpotentiale beim Verlad von Alteisen bzw. leichtem und schwerem Schrott gemischt: 1. Verladebesonderheiten Obwohl bei den Schrotthändlern das Personal, welches Schrott in die Bahnwagen verlädt, über die Besonderheiten der Verladevorschriften ausgebildet ist, besteht die Gefahr, dass unter Zeitdruck und Arbeitshektik eine Einzelheit übersehen wird (z.b. Bleche oben anstatt unten verladen). 2. Wagenkontrolle nach dem Verladen Vor der ersten Zugeinreihung ist ein neu beladener Wagen durch einen Fachspezialisten (Visiteur) zu kontrollieren. Diese Kontrolle wird meistens vom Boden ausgeführt. Somit wird die Befestigung des Schutznetzes jedoch nicht die Ladung kontrolliert. 3. Kreuzung von schnellfahrenden Züge in den Tunnels Die UIC- Verladerichtlinien gelten für Zuggeschwindigkeiten bis 120 km/h. Zukünftig werden solche Güterzüge auch schnellfahrende Züge (bis 200 km/h) in den Basistunnels kreuzen. Unter solchen Bedingungen ist die Wirkung eines leichten Kunststoffnetzes (Bild 7) absolut ungenügend. 8/12

9 2.2 Betriebliches Durch das Ereignis und die Blockierung des IR 2280 auf dem Gleis 200 (links in Richtung Ai Gö) blieb der Gotthardtunnel auf beiden Gleisen von 14:00 bis 15:38 Uhr total gesperrt. Von 15:38 bis 19:34 eingleisige Betriebsführung Göschenen Spw Gotthard- Süd infolge Auswechseln von Zwergsignal und Achszählköpfen. Weil der Gotthardtunnel nicht mit GSM-R oder GSM-P ausgerüstet ist, gab es bei der Bewältigung des Ereignisses Kommunikationsschwierigkeiten. Die herumfliegenden Bleche hätten den Reisenden des IR2280-Zugs schwere Verletzungen zufügen können (z. B. ein Blech durchschlägt das Seitenfenster, Vergleiche dazu die Spuren auf Bild 4). 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Die Abdeckung der Wagenladung entsprach den gültigen Verladevorschriften. Die grossflächigen Bleche hätten unten, auf dem Wagenboden, verladen werden müssen. Diese Verladungsunregelmässigkeit wurde bei der Wagenkontrolle nicht festgestellt. 3.2 Ursachen Blechteile sind durch den Fahrwind vom Wagen abgehoben worden. Sie haben die gemäss Vorschrift ausgeführte Abdeckung des Wagens zerrissen und sind aus dem Wagen gehoben worden. Dabei entstand der von der Leitstelle Luzern registrierte kurzzeitige Fahrleitungskurzschluss. Die schweren Blechteile landeten auf dem benachbarten Gleis 200. Der kurz darauf kommenden IR2280 fuhr in diese Bleche und wurde beschädigt. 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Die Ladevorschriften für Schrottmaterialtransport in offenen Wagen (UIC- Verladerichtlinie, Band 1, Pkt , leichter Schrott) sind zu überprüfen. Das Abdeckmaterial (Pkt. Sicherung 2, Beilage 3) wäre neu so zu definieren, dass unter Berücksichtigung der in den zukünftigen Basistunnels möglichen Luftströmungen bei Zugskreuzungen das Abdeckmaterial (inkl. Befestigung) auf keinen Fall zerrissen wird. Das Abdeckmaterial sollte auch oben verladene Bleche zurückhalten. Die Untersuchung wurde vom nebenamtlichen Untersuchungsleiter, Erwin Drabek, geführt. Bern, Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe E. Drabek 9/12

10 Anlage 1 Auszug der UIC- Verladerichtlinien, einleitende Bestimmungen 10/12

11 Anlage 2 Auszug der UIC- Verladerichtlinien, Verladearten und Ladungssicherungen 11/12

12 Anlage 3 Auszug der UIC- Verladerichtlinien, leichter Schrott 12/12

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