$KANTON NEUORDNUNG DER PFLEGEFINANZIERUNG EINFÜHRUNGSGESETZ ZUM BUNDESGESETZ ÜBER DIE KRANKENVERSICHERUNG (KRANKENVERSICHERUNGSGESETZ) TEILREVISION

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1 $KANTON NIDWALDEN REGIERUNGSRAT NEUORDNUNG DER PFLEGEFINANZIERUNG EINFÜHRUNGSGESETZ ZUM BUNDESGESETZ ÜBER DIE KRANKENVERSICHERUNG (KRANKENVERSICHERUNGSGESETZ) TEILREVISION BERICHT ZUR EXTERNEN VERNEHMLASSUNG STANS, 20. Oktober 2009

2 Bericht vom 20. Oktober

3 1 Zusammenfassung 5 2 Ausgangslage Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung Neuerungen im KVG Neuerungen im AHVG Neuerungen im ELG Anpassungsbedarf im Kanton Nidwalden Pflegeheime Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie selbstständig erwerbende Pflegefachpersonen Akut- und Übergangspflege 10 3 Wesentliche Elemente der Vorlage Grundsatz Finanzierung Zuständigkeiten Pflegetaxe Verfahren Grundsatz Pflegeleistungen der Pflegeheime Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause Leistungen der Akut- und Übergangspflege Anpassung der Heimbeitragsgesetzgebung 18 4 Erläuterungen der einzelnen Bestimmungen Änderungen im kantonalen Krankenversicherungsgesetz Änderungen im kantonalen Ergänzungsleistungsgesetz Änderungen im kantonalen Heimbeitragsgesetz Änderungen in der kantonalen Heimbeitragsverordnung Aufhebung der Verträge zwischen dem Kanton und den Trägerschaften der Alters- und Pflegeheime 27 5 Personelle und finanzielle Auswirkungen für den Kanton Vollzug 28 Bericht vom 20. Oktober

4 5.2 Beiträge an die Pflegeleistungen 29 6 Auswirkungen für die Gemeinden 30 7 Zeitlicher Fahrplan 31 Bericht vom 20. Oktober

5 1 Zusammenfassung Am 13. Juni 2008 wurde das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung verabschiedet. Der Bundesrat sieht vor, das Gesetz am 1. Juli 2010 in Kraft zu setzen. Dieser Bericht zeigt den Anpassungsbedarf der kantonalen Gesetzgebung infolge der Neuordnung der Pflegefinanzierung auf. Folgende Bestimmungen müssen im Hinblick auf die Inkraftsetzung der Bundesgesetzgebung bis am 1. Juli 2010 angepasst bzw. ergänzt werden: - Einführungsgesetz vom 25. Oktober 2006 zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz); - Einführungsgesetz vom 24. Oktober 2007 zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters- und Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (Ergänzungsleistungsgesetz); - Gesetz vom 29. April 1984 über die Beitragsleistungen an stationäre Einrichtungen für Hilfebedürftige aus Nidwalden (Heimbeitragsgesetz); - Vollzugsverordnung vom 28. Mai 1991 zum Gesetz über die Beitragsleistungen an stationäre Einrichtungen für Hilfebedürftige aus Nidwalden (Heimbeitragsverordnung); - Aufhebung der Verträge zwischen dem Kanton und den Trägerschaften der Alters- und Pflegeheime. Durch die Neuordnung der Pflegefinanzierung fallen die im Kanton Nidwalden bisher ausgerichteten Beiträge an die Pflege weg. Die Gesetzgebung verpflichtet neu die Kantone, die Restfinanzierung der Pflegeleistungen von Pflegeheimen und von Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause zu regeln. Ausserdem hat der Kanton bei Pflegeleistungen der Akut- und Übergangspflege einen Anteil von mindestens 55 Prozent der Pflegekosten zu übernehmen. Die Restkosten dieser Pflegeleistungen werden wie bis anhin bei der stationären Langzeitpflege vom Kanton und bei der ambulanten Langzeitpflege von den Gemeinden getragen. Die Bewohnerinnen und Bewohner in den Pflegeheimen sowie die ambulanten Klientinnen und Klienten der Pflegefachpersonen und Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause haben den maximalen Betrag von 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Betrages der nicht durch die Sozialversicherung gedeckten Kosten zu übernehmen. Um die kantonalen Beiträge an die Pflegeleistung der Pflegeheime und der Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause definieren zu können, wird der Regierungsrat Pflegetaxen, welche die Leistungserbringer maximal in Rechnung stellen dürfen, festlegen. Bei der Akut- und Übergangspflege, welche an einem Spitalaufenthalt anschliesst, gilt das Prinzip der Spitalfinanzierung. Es werden Tarifverträge zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherern abgeschlossen, welche durch den Regierungsrat genehmigt werden müssen. Bericht vom 20. Oktober

6 2 Ausgangslage 2.1 Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung Neuerungen im KVG Mit dem am 13. Juni 2008 von den eidgenössischen Räten verabschiedeten Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung wird die Finanzierung von Pflegeleistungen, die ambulant durch Institutionen der spitalexternen Krankenpflege oder stationär in einem Pflegeheim erbracht werden, neu geregelt. Es handelt sich beim Bundesgesetz um einen Mantelerlass, mit welchem folgende Gesetze angepasst werden: - Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR ); - Bundesgesetz vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG; SR ); - Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR ). Nachstehend sind die wesentlichen Änderungen in den jeweiligen Gesetzen kurz erläutert. Die neuen gesetzlichen Bestimmungen werden dabei speziell gekennzeichnet (nkvg, nelg). Das KVG unterscheidet in Art. 25a nkvg neu zwischen Pflegeleistungen und Leistungen der Akut- und Übergangspflege. Der Begriff Akut- und Übergangspflege wird neu eingeführt. Es handelt sich dabei um Leistungen, welche im Anschluss an einen Spitalaufenthalt erbracht werden. Sie müssen notwendig sein und durch einen Spitalarzt angeordnet werden. Mit der Änderung vom 24. Juni 2009 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR ) und der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (KLV; SR ) haben der Bundesrat bzw. das Departement des Innern klargestellt, dass weder hinsichtlich des Leistungskatalogs noch in Bezug auf die Leistungserbringer Unterschiede zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen und den Leistungen der Akut- und Übergangspflege bestehen. Leistungserbringer sind jeweils Pflegeheime, Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und Pflegefachpersonen. Die anerkannten Leistungen sind in der KLV umschrieben. Letztlich unterscheiden sich die beiden erwähnten Leistungsarten somit namentlich hinsichtlich der Finanzierung. Finanzierung der Pflegeleistungen in Pflegeheimen: - Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) entrichtet Beiträge an Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Bedarfs erbracht werden. - Die Beiträge der Krankenversicherer werden vom Bundesrat differenziert nach Pflegebedarf für die ganze Schweiz einheitlich in Franken festgelegt. - Die nach Abzug dieser Beiträge verbleibenden Pflegekosten dürfen von den Kantonen teilweise auf die Leistungsbezügerinnen und bezüger überwälzt werden (sog. beschränkter Tarifschutz). Die Höchstbelastung beträgt 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages. - Die Kantone regeln die Finanzierung der verbleibenden ungedeckten Pflegekosten: Bericht vom 20. Oktober

7 Hotellerie Betreuung Pflegeleistungen Pensionär Pensionär (max. 20% laut KVG) Krankenversicherer Kanton Finanzierung der Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause: - Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) entrichtet Beiträge an Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Bedarfs erbracht werden. - Die Beiträge der Krankenversicherer werden vom Bundesrat differenziert nach Pflegebedarf für die ganze Schweiz einheitlich in Franken festgelegt. - Die nach Abzug dieser Beiträge verbleibenden Pflegekosten dürfen von den Kantonen teilweise auf die versicherten Personen überwälzt werden (sog. beschränkter Tarifschutz). Die Höchstbelastung beträgt 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages. - Die Kantone regeln die Finanzierung der verbleibenden ungedeckten Pflegekosten. Gemäss dem diesen Bericht zugrunde liegenden Entwurf übernehmen die Gemeinden die Restfinanzierung: Betreuung Hilfe im Haushalt Pflegeleistungen versicherte Person versicherte Person (max. 20% laut KVG) Krankenversicherer Gemeinde Finanzierung der Akut- und Übergangspflege: - Bei den Leistungen der Akut- und Übergangspflege gelangt aufgrund des direkten Zusammenhangs mit einer stationären Akutbehandlung der gleiche Kostenteiler zwischen Krankenversicherern und der öffentlichen Hand zur Anwendung wie bei der Spitalfinanzierung (Art. 49a KVG). - Der Kanton übernimmt während längstens zwei Wochen nach dem Spitalaufenthalt grundsätzlich einen Anteil von mindestens 55 Prozent der Kosten, während der Krankenversicherer die restlichen Kosten zu finanzieren hat. - Eine Beteiligung der Leistungsbezügerinnen und -bezüger an die Kosten der Pflegeleistungen ist abgesehen von Franchise und Selbstbehalt nicht vorgesehen. Von den Leistungen der Akut- und Übergangspflege sind einerseits die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (Hotellerie) sowie für Betreuung in den Pflegeheimen und andererseits die ambulanten hauswirtschaftlichen und betreuerischen Leistun- Bericht vom 20. Oktober

8 gen zu unterscheiden. Diese Leistungen sind von der neuen Pflegefinanzierung nicht betroffen. Hotellerie Betreuung Pensionär / versicherte Person Akut- und Krankenversicherer (45%) Übergangspflege Kanton (55%) analog Spitalfinanzierung ab Neuerungen im AHVG Neuerungen im ELG Mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung wird für Personen zu Hause eine Hilflosenentschädigung für Hilflosigkeit leichten Grades eingeführt (Art. 43bis nahvg). Im EL-Bereich haben die Kantone neu dafür zu sorgen, dass der Aufenthalt in einem anerkannten Pflegeheim in der Regel für die betroffene Person keine Sozialhilfeabhängigkeit begründet (Art. 10 Abs. 1 lit. a nelg). Als weitere Massnahme wurden im ELG die Vermögensfreibeträge (Art. 11 Abs. 1 lit. c nelg) sowie der Betrag angehoben, welcher angerechnet wird, wenn sich bei Ehepaaren ein Ehegatte im Heim aufhält und der andere Ehegatte eine Liegenschaft in Eigentum bewohnt. 2.2 Anpassungsbedarf im Kanton Nidwalden Pflegeheime Am 13. Januar 2009 traf sich erstmals eine kantonale Arbeitsgruppe im Rahmen der Umsetzung des Alterskonzeptes zu einer Kick-off-Sitzung, die sich mit dem Thema der Neuordnung der Pflegefinanzierung auseinanderzusetzen hatte. Diese Arbeitsgruppe setzt sich wie folgt zusammen: - Oscar Amstad, Finanzverwalter Finanzdirektion NW - Christian Blunschi, Juristischer Mitarbeiter Rechtsdienst NW - Karen Dörr, Controllerin/Ökonomin GSD (Arbeitsgruppenleitung) - Monika Dudle-Ammann, Direktorin Ausgleichskasse NW - Käthy Stöcklin, wissenschaftliche Mitarbeiterin GSD (Projektleitung Alterskonzept). In diesem Bericht zeigen die Mitglieder der Arbeitsgruppe auf, wie einerseits die Finanzierung in den drei Bereichen der Pflegeleistungen in Pflegeheimen, der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause und der Akut- und Übergangspflege und andererseits die Zuständigkeiten und der Ablauf des Vollzuges organisiert werden müssen. Es werden vor allem bei der Finanzierung der ambulanten Pflege sowie bei den Vollzugsorganen mögliche Varianten mit den entsprechenden Konsequenzen aufgezeigt. Die neue Pflegefinanzierung wird bereits am 1. Juli 2010 in Kraft treten. Somit sind die notwendigen Normen für den Vollzug zu schaffen. Gemäss dem Gesetz vom 29. April 1984 über die Beitragsleistungen an stationäre Einrichtungen für Hilfebedürftige aus Nidwalden (Heimbeitragsgesetz; NG 714.3) und der Vollzugsverordnung vom 28. Mai 1991 zum Gesetz über die Beitragsleistungen an stationäre Einrichtungen für Hilfebedürftige aus Nidwalden (Heimbeitragsverordnung; NG ) kann der Regierungsrat unter dem Vorbehalt der Genehmi- Bericht vom 20. Oktober

9 gung durch den Landrat Verträge zur Sicherstellung der Aufnahme von hilfebedürftigen Personen abschliessen. Der Regierungsrat bzw. der Landrat hat von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und unter anderem mit Alters- und Pflegeheimen im Kanton Nidwalden und Engelberg derartige Verträge abgeschlossen und die Ausrichtung von Betriebskostenbeiträgen geregelt. Mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung ist der Kanton neu gestützt auf Bundesrecht verpflichtet, die Restfinanzierung zu übernehmen. Das bisherige System ist mit der neuen Pflegefinanzierung indessen nicht mehr kompatibel. Deshalb ist eine umfassende Revision unumgänglich. Der Kanton hat die Restfinanzierung der Pflegeleistungen zu regeln. Dabei stehen unter anderem folgende Aspekte im Blickpunkt: - Festlegung der Kostenträger; - Festlegung des Beitrages der versicherten Person an die Pflegeleistungen; - Beschränkung der Kosten, welche die Leistungserbringer dem Kanton in Rechnung stellen dürfen; - Verfahren zur Auszahlung der Kantonsbeiträge (inkl. Zuständigkeiten); - Anpassung der Heimbeitragsgesetzgebung an die neue Pflegefinanzierung. Insbesondere der Beschränkung der Kosten, welche dem Kanton in Rechnung gestellt werden dürfen, muss grosse Beachtung geschenkt werden. Denn bis anhin wurden zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherern Tarifverträge abgeschlossen. Mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung entfallen für den Bereich der Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 1 nkvg diese Tarifverträge. Der Bundesrat bestimmt künftig, in welcher Höhe sich die Krankenversicherer an den Kosten der Pflegeleistungen zu beteiligen haben. Durch den Hinfall der Tarifverträge fehlt es an anwendbaren Tarifen, an welche die Leistungserbringer gebunden sind. Es besteht die Gefahr einer Kostensteigerung bei den Pflegeleistungen bzw. einer Quersubventionierung der Leistungen für Betreuung und Hotellerie durch die Beiträge des Kantons an die Pflegeleistungen. Kosten Pflegeheim Hotellerie Betreuung Pflege (KVG-pflichtig) Garant Pensionär Pensionär Krankenversicherer (per Gesetz festgelegt) Pensionär (20% vom Höchstbetrag) Kanton muss Rest finanzieren Der Gesamtbetrag der Pflege muss vom Kanton festgesetzt werden Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sowie selbstständig erwerbende Pflegefachpersonen Der Kanton hat die Restfinanzierung der Pflegeleistungen zu regeln. Dabei stehen unter anderem folgende Aspekte im Blickpunkt: - Festlegung der Kostenträger; - Festlegung des Beitrages der versicherten Person an die Pflegeleistungen; - Beschränkung der Kosten, welche die Leistungserbringer den Gemeinden in Rechnung stellen dürfen; - Verfahren zur Auszahlung der Gemeindebeiträge (inkl. Zuständigkeiten). Bericht vom 20. Oktober

10 Insbesondere der Beschränkung der Kosten, welche den Gemeinden in Rechnung gestellt werden dürfen, muss grosse Beachtung geschenkt werden. Denn bis anhin wurden zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherern Tarifverträge abgeschlossen. Mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung entfallen für den Bereich der Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 1 nkvg diese Tarifverträge. Der Bundesrat bestimmt künftig, in welcher Höhe sich die Krankenversicherer an den Kosten der Pflegeleistungen zu beteiligen haben. Durch den Hinfall der Tarifverträge fehlt es an anwendbaren Tarifen, an welche die Leistungserbringer gebunden sind. Es besteht die Gefahr einer Kostensteigerung bei den Pflegeleistungen bzw. einer Quersubventionierung der Leistungen für die Hilfe im Haushalt sowie Betreuung durch die Beiträge der Gemeinden an die Pflegeleistungen. Kosten Organisation bzw. Pflegefachperson Hilfe im Haushalt Betreuung Pflege (KVG-pflichtig) Garant versicherte Person versicherte Person Krankenversicherer (per Gesetz festgelegt) versicherte Person (20% vom Höchstbetrag) Gemeinde muss Rest finanzieren Akut- und Übergangspflege Die Akut- und Übergangspflege ist mit der neuen Pflegefinanzierung als neue Leistungskategorie hinzugekommen. Somit müssen keine bestehenden Regelungen angepasst bzw. geändert, sondern die wichtigsten Elemente der Bundesgesetzgebung im kantonalen Krankenversicherungsgesetz ergänzt werden. Es müssen folgende Aspekte im Blickpunkt stehen: - Festlegung des kantonalen Anteils (mindestens 55%); - Zuständigkeit. Kosten bei Akut- und Übergangspflege Hotellerie Betreuung Pflege (KVG-pflichtig) Garant Pensionär / versicherte Person Pensionär / versicherte Person Kanton (min. 55%) Krankenversicherer finanziert den Rest 3 Wesentliche Elemente der Vorlage 3.1 Grundsatz Die Neuordnung der Pflegefinanzierung steht in unmittelbarem Zusammenhang mit den gemäss KVG anerkannten Pflegeleistungen. Die neuen kantonalen Normen sollen deshalb in das Einführungsgesetz vom 25. Oktober 2006 zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz, NG 742.1) integriert Bericht vom 20. Oktober

11 werden. Im kantonalen Krankenversicherungsgesetz erfolgt ein Einschub zur Pflegefinanzierung (Art. 28a ff.). Nach einigen allgemeinen Bestimmungen (Art. 28a 28c), welche für sämtliche Bereiche der Pflegefinanzierung gelten, wird im Wesentlichen zwischen drei Bereichen unterschieden: - Pflegeleistungen der Pflegeheime (Art. 28d 28s); - Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 28d 28s); - Leistungen der Akut- und Übergangspflege (Art. 28t). Nachstehend werden die wichtigsten Elemente der Vorlage erläutert. 3.2 Finanzierung In den allgemeinen Bestimmungen steht Art. 28a im Blickpunkt. Abs. 1 legt fest, wer die Restkosten für die neue Pflegefinanzierung nach Abzug der Beiträge der versicherten Personen und der Krankenversicherer im Kanton Nidwalden zu tragen hat. Abs. 2 bestimmt, welches Gemeinwesen des Kantons Nidwalden den Anteil von mindestens 55 Prozent an die Kosten für die Leistungen der Akut- und Übergangspflege trägt. - Pflegeleistungen der Pflegeheime Der Kanton übernimmt die Restfinanzierung der Pflegeleistungen, die im Pflegeheim erbracht werden. Wie erläutert, hat der Kanton bis anhin sogenannte Betriebskostenbeiträge an die Pflegeheime gestützt auf die Heimbeitragsgesetzgebung ausgerichtet. Die neuen kantonalen Beiträge an die Pflegeleistungen ersetzen die bisherigen Beiträge an die Pflege. - Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause Die Gemeinden übernehmen die Restfinanzierung der Pflegeleistungen, welche die Pflegefachpersonen oder die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) erbringen. Gemäss Art. 14 Ziff. 6 des Gesetzes vom 30. Mai 2007 über die Erhaltung und Förderung der Gesundheit (Gesundheitsgesetz, GesG [NG 711.1]) sind sie bereits gestützt auf die geltende Gesetzgebung zuständig für die Gewährleistung einer spitalexternen Kranken- und Gesundheitspflege sowie der Hilfe zu Hause. - Leistungen der Akut- und Übergangspflege Für die Kosten der Pflegeleistungen der Akut- und Übergangspflege kommt der Kanton zusammen mit den Krankenversicherern auf. Weder die versicherten Personen (unter Vorbehalt der Bezahlung der Franchise und des Selbstbehaltes), noch die Gemeinden haben an die Akut- und Übergangspflege Beiträge zu entrichten. Der Kanton trägt gemäss Art. 49a Abs. 2 KVG mindestens 55 Prozent der Kosten. Gemäss Art. 58 des Gesetzes vom 29. Januar 1997 über die Sozialhilfe (Sozialhilfegesetz; NG 761.1) leistet der Kanton an die Errichtung, die Erweiterung oder die wertvermehrende Renovierung von Pflegeheimen Investitionsbeiträge. Zudem werden an Heime für Betagte im Kanton, die zusätzlich zu den ordentlichen Grundleistungen Hilfeleistungen zugunsten von pflegebedürftigen Heimbewohnerinnen und Heimbewohner erbringen, vom Kanton bedingt rückzahlbare, zinslose Darlehen gewährt (Art. 62 des Sozialhilfegesetzes). Diese Bestimmungen haben keinen unmittelbaren Zusammenhang mit der Pflegefinanzierung und werden deshalb nicht ge- Bericht vom 20. Oktober

12 ändert. Somit werden auch künftig Investitionsbeiträge und bedingt rückzahlbare, zinslose Darlehen ausgerichtet. 3.3 Zuständigkeiten Infolge der oben dargelegten Kostentragung ergibt sich, dass die politischen Gemeinden für den Vollzug der Restfinanzierung der Pflegeleistungen, die durch Pflegefachpersonen oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause durchgeführt werden, zuständig sind. Die Bezeichnung der zuständigen Stelle liegt in der Kompetenz der jeweiligen Gemeinde. Namentlich ist auch eine Übertragung der Aufgabenerfüllung an eine kantonale oder kommunale Anstalt oder an eine privatrechtliche oder öffentlich-rechtliche Unternehmung denkbar. Die Durchführung der Pflegefinanzierung bleibt aber eine öffentliche Aufgabe, unabhängig von der gewählten Organisationsform. Für den Vollzug der Restfinanzierung im Bereich der Pflegeleistungen der Pflegeheime wie auch für die Finanzierung der Akut- und Übergangspflege ist das Amt, welches der Regierungsrat in der Vollzugsverordnung vom 7. Juli 1998 zum Gesetz über die Organisation des Regierungsrates und der Verwaltung (Regierungsratsverordnung; NG ) bestimmt, vorgesehen. Als Vollzugsstelle kommen vor allem die Finanzverwaltung oder das Gesundheitsamt in Frage, wobei zusätzliche personelle Ressourcen aufgebaut werden müssen. Der Regierungsrat kann die Aufgaben des zuständigen Amtes aber auch einer Anstalt des Kantons, einer anderen öffentlich-rechtlichen oder privatrechtlichen Unternehmung übertragen. Beispielsweise bringt die Ausgleichskasse Nidwalden die notwendige fachliche Kompetenz zur Abwicklung von sozialversicherungsrechtlichen Verfahren mit und ist heute schon mit Vollzugsaufgaben des KVG (Prämienverbilligung, KVG-Regress, Versicherungspflicht) betraut. Mit der Nutzung möglicher Synergien in den Bereichen der Ergänzungsleistungen bzw. Hilflosenentschädigung sowie im Rechtsdienst und der Finanzbuchhaltung kann der Vollzug durch die Ausgleichskasse Nidwalden effizient und nutzbringend gestaltet werden. Zudem erscheint es sachgerecht, die neu anfallende Massenverwaltung nicht einem weder in technischer noch personeller Hinsicht genügend ausgerüstetem Amt in der Gesundheits- und Sozialdirektion zu überbinden. Zusammenfassend ergeben sich somit folgende Zuständigkeiten: - Zuständiges Amt für Beiträge an die Pflegeleistungen der Pflegeheime. - Zuständige Stelle der politischen Gemeinden für Beiträge an die Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause. - Zuständiges Amt für Leistungen der Akut- und Übergangspflege. 3.4 Pflegetaxe Bis anhin wurden zwischen Pflegeheimen und Krankenversicherern Tarifverträge abgeschlossen. Die Krankenversicherer mussten nur die Tarife gemäss Vertrag übernehmen. Mit dem Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung fallen diese Tarifverträge weitgehend dahin. Der Bundesrat bzw. das zuständige Departement setzt die Beiträge der Krankenversicherer an die Pflegeleistungen in einer Verordnung fest. Lediglich für Leistungen der Akut- und Übergangspflege werden die Leistungserbringer und die Krankenversicherer auch künftig Verträge abschliessen müssen. Mit dem Wegfall der Tarifverträge und der gleichzeitigen Pflicht des Kantons, die Restfinanzierung zu regeln bzw. zu übernehmen, besteht einerseits die Gefahr, dass Bericht vom 20. Oktober

13 für Pflegeleistungen höhere Kosten in Rechnung gestellt werden. Andererseits ist damit zu rechnen, dass die einzelnen Leistungserbringer unterschiedliche Ansätze für die Pflegeleistungen wählen. Eine solche Entwicklung würde nicht nur zu Mehrausgaben zu Lasten des Kantons führen, sondern auch den Vollzug erheblich erschweren. Aus diesem Grund setzt der Regierungsrat künftig eine sogenannte Pflegetaxe fest. Der Regierungsrat bestimmt mit der Pflegetaxe, welche Kosten die Leistungserbringer maximal in Rechnung stellen dürfen. Für die ambulante Krankenpflege und die stationäre Krankenpflege werden unterschiedliche Taxen festgelegt: - Für die Pflegeleistungen der Pflegeheime werden zwölf unterschiedliche Taxen festgelegt; je eine für jede Pflegebedarfsstufe gemäss der KLV. - Für die Pflegefachpersonen sowie die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden drei unterschiedliche Taxen festgelegt; je eine für Abklärungen und Beratungen (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), für die Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) und für die Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV). Vom Regierungsrat festgesetzte Pflegetaxe: Pflegeheim Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause Krankenversicherer Bewohner (max CHF) Kanton Krankenversicherer Versicherte Person (max CHF) Gemeinde Bei der Festlegung dieser Taxe hat sich der Regierungsrat an die bundesrechtlichen Vorgaben zu halten. Die Restfinanzierung von Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbracht werden, haben der Kanton bzw. die politischen Gemeinden zwingend zu tragen. Folglich hat sich der Regierungsrat bei der Taxfestlegung nach diesen Grundsätzen zu richten. Eine Umgehung der bundesrechtlichen Bestimmungen zur Pflegefinanzierung durch Festlegung einer zu tiefen Pflegetaxe wäre rechtswidrig. Die Wirtschaftlichkeit darf und muss bei der Festlegung der Taxen aber durchaus eine zentrale Rolle spielen. Für die Akut- und Übergangspflege ist es nicht notwendig, eine Taxe festzulegen. Die Krankenversicherer und die Leistungserbringer müssen für diesen Bereich auch in Zukunft Tarifverträge abschliessen. Dadurch hat der Kanton Nidwalden Gewähr, dass bei der Vereinbarung der Tarife die Wirtschaftlichkeit berücksichtigt wird, schliesslich haben die Krankenversicherer ein ökonomisches Interesse an tiefen Taxen. Zudem obliegt die Genehmigung der Tarifverträge dem Regierungsrat. Er kann für Tarife die Genehmigung verweigern, die zu hoch oder zu tief angesetzt sind. 3.5 Verfahren Grundsatz Gemäss Art. 25a Abs. 5 nkvg regelt der Kanton die Restfinanzierung. Er kann folglich auch das Verfahren grundsätzlich selber festlegen. Der kantonale Spielraum ist jedoch aufgrund des Bundesrechts stark eingeschränkt, denn die kantonalen Beiträ- Bericht vom 20. Oktober

14 ge an die Pflegeleistungen gelten inskünftig als sozialversicherungsrechtliche Leistungen. Aus diesem Grund sind die Verfahrensvorschriften des KVG und namentlich des ATSG zu berücksichtigen. Folgende Aspekte gilt es insbesondere zu erwähnen: - Geltung des Antragsprinzips Gemäss Art. 29 ATSG gilt das Antragsprinzip. Wer eine Versicherungsleistung beansprucht, hat sich beim zuständigen Versicherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden. Eine automatische Auszahlung kantonaler oder kommunaler Beiträge ohne vorgängiges Gesuch scheidet deshalb aus. - Anwendung des formlosen Verfahrens Gemäss Art. 80 KVG gilt das sogenannte formlose Verfahren. Die zuständige Behörde kann über den Anspruch in einer Mitteilung ohne Begründung befinden. Sie muss nur eine Verfügung auf Verlangen der betroffenen Person erlassen. - Grundsätzliche Anwendbarkeit des Systems Tiers garant Haben Krankenversicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schuldet die versicherte Person den Leistungserbringern die Vergütung für die Pflegeleistung (Art. 42 Abs. 1 KVG). Die versicherte Person hat einen Rückvergütungsanspruch gegenüber den Krankenversicherern und dem Kanton. Somit kann der Kanton nicht vorsehen, dass die Auszahlung der kantonalen bzw. kommunalen Beiträge per se an die Leistungserbringer erfolgt. Durch diese bundesrechtlichen Vorgaben wird das kantonale Verfahren in weiten Teilen vordefiniert. Mit dem Entwurf wird nun ein möglichst einfaches Verfahren aufbauend auf dem Bundesrecht mit wenig administrativem Aufwand vorgeschlagen. Aus sachlichen Gründen mussten wie nachstehend skizzenhaft dargelegt - drei unterschiedliche Verfahren gewählt werden Pflegeleistungen der Pflegeheime Es wird angestrebt, dass die Auszahlung der kantonalen Beiträge direkt ans Pflegeheim erfolgen kann. Aus diesem Grund kann die versicherte Person auf dem Antragsformular ihren Anspruch dem Pflegeheim abtreten bzw. das Pflegeheim mit dem Inkasso beauftragen. Es ist damit zu rechnen, dass die Bewohnerinnen und Bewohner der Pflegeheime eine Abtretungs- bzw. Inkassozessionserklärung unterzeichnen werden. Dadurch verringert sich für sie der administrative Aufwand erheblich. Aus diesem Grund berücksichtigen die nachstehenden Ausführungen nur den Fall, bei welchem die Abtretung erfolgt ist bzw. der Leistungserbringer mit dem Inkasso beauftragt wurde. Verfahren: Unabhängig vom Einzelfall leistet das zuständige Amt quartalsweise Akontozahlungen an die Leistungserbringer. Bei diesen Zahlungen kann sich das zuständige Amt auf Erfahrungswerte abstützen. Eine definitive Abrechnung erfolgt erst nach Ablauf eines Jahres. a. Festlegung des Pflegebedarfs Der Arzt nimmt eine Bedarfsabklärung vor und legt den individuell-konkreten Pflegebedarf der versicherten Person fest. Bericht vom 20. Oktober

15 b. Leistungserbringung Das Pflegeheim erbringt Pflegeleistungen. c. Versicherte Person stellt Antrag beim zuständigen Amt Die versicherte Person stellt bei der kantonalen Stelle auf einem dafür vorgesehenen, kostenlosen Formular Antrag für Beiträge an die Pflegekosten. d. Grundsatzentscheid Das zuständige Amt prüft das Gesuch (insbesondere Prüfung des Wohnsitzes) und informiert mittels Mitteilung, ob die Person grundsätzlich anspruchsberechtigt ist. Da während des Verlaufes eines Jahres erwartungsgemäss mehrfach Änderungen der Pflegebedarfsstufe eintreten, kann der konkrete kantonale Beitrag des Kantons noch nicht vorgängig festgelegt werden. Auf Verlangen der betroffenen Person ergeht eine Verfügung. Der Entscheid wird dem Leistungserbringer in Kopie zugestellt, damit dieser über die Gesuchseinreichung informiert ist. e. Rechnung an versicherte Person Der Leistungserbringer stellt die Hotellerie- und die Betreuungstaxe sowie die Beiträge der versicherten Person an die Pflegefinanzierung (20 Prozent der nicht von Sozialversicherungen gedeckten Kosten; im Moment maximal Franken) der versicherten Person in Rechnung. f. Rechnung an Krankenversicherer Der Leistungserbringer stellt die Beiträge des Krankenversicherers an die Pflegefinanzierung dem Krankenversicherer oder der versicherten Person in Rechnung. g. Jährliche Abrechnung Nach Ablauf eines Jahres reicht der Leistungserbringer beim zuständigen Amt eine definitive Abrechnung je Person ein. h. Entscheid über kantonale Beiträge Das zuständige Amt prüft das Gesuch und erlässt einen formlosen Entscheid. Der konkrete kantonale Beitrag für das gesamte Jahr wird festgelegt. Auf Verlangen der betroffenen Person ergeht eine Verfügung. i. Definitive Zahlung an Leistungserbringer Gestützt auf die Endabrechnungen erfolgt eine weitere Zahlung an die Leistungserbringer oder eine Rückerstattung der zu viel gezahlten Akontozahlungen Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause Auch für diese Pflegeleistungen wird beabsichtigt, dass die Auszahlung der kommunalen Beiträge direkt an die Leistungserbringer erfolgt. Aus diesem Grund sollte die versicherte Person auf dem Antragsformular ihren Anspruch dem Leistungserbringer abtreten bzw. den Leistungserbringer mit dem Inkasso beauftragen können. Wiederum beziehen sich die untenstehenden Ausführungen nur auf den Fall, bei welchem eine Abtretungs- bzw. Inkassozessionserklärung unterzeichnet wurde. Bericht vom 20. Oktober

16 Verfahren: Im Gegensatz zum Verfahren unter Ziff erfolgen grundsätzlich keine Akontozahlungen. Das Volumen an Leistungen der einzelnen Leistungserbringer ist dafür zu klein. Zudem ist mit starken Schwankungen zu rechnen. Die Direktion kann allerdings bestimmen, welchen Leistungserbringern Akontozahlungen zu leisten sind. a. Festlegung des Pflegebedarfs Der Arzt nimmt eine Bedarfsabklärung vor und legt die notwendigen Massnahmen fest. b. Leistungserbringung Die Pflegefachperson oder die Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbringen Pflegeleistungen. c. Versicherte Person stellt Antrag bei der Gemeinde Die versicherte Person stellt bei der kommunalen Stelle auf dem dafür vorgesehenen, kostenlosen Formular Antrag auf Beiträge an die Pflegekosten. Der Leistungserbringer wird informiert, dass ein entsprechendes Gesuch gestellt wurde. d. Rechnung an versicherte Person Der Leistungserbringer stellt die Kosten für Betreuung und hauswirtschaftliche oder betreuerische Leistungen sowie die Beiträge der versicherten Person an die Pflegefinanzierung (20 Prozent der nicht von Sozialversicherungen gedeckten Kosten; im Moment maximal Franken pro Tag) der versicherten Person in Rechnung. e. Rechnung an Krankenversicherer Der Leistungserbringer stellt die Beiträge des Krankenversicherers an die Pflegefinanzierung dem Krankenversicherer oder der versicherten Person in Rechnung. f. Abrechnung Grundsätzlich erstellt der Leistungserbringer jeweils nach Ende eines Monats eine Abrechnung je Person. Die Direktion kann festlegen, welche Leistungserbringer lediglich jährlich eine Abrechnung je Person erstellen können. Solche Leistungserbringer haben Anspruch auf Akontozahlungen. g. Entscheid über Beiträge Nach Einreichung der Abrechnung prüft die zuständige Stelle der Gemeinde das Gesuch und erlässt einen formlosen Entscheid. Der konkrete kantonale Beitrag für den Monat bzw. das gesamte Jahr wird festgelegt. Auf Verlangen der betroffenen Person ergeht eine Verfügung. h. Definitive Zahlung an Leistungserbringer Gestützt auf die Abrechnung erfolgt die Zahlung an den Leistungserbringer. Wurden Akontozahlungen geleistet, erfolgt eine weitere Zahlung an die Leistungserbringer oder eine Rückerstattung der zu viel gezahlten Akontobeiträge. Bericht vom 20. Oktober

17 Im Rahmen ihrer Arbeit prüfte die Arbeitsgruppe noch zwei weitere Varianten. Variante 1: Die Gemeinden legen gemeinsam eine einheitliche Pflegetaxe für die Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause fest. Auch hier wäre der Grundsatz eines einheitlichen Tarifes im gesamten Kanton zu berücksichtigen. Im heutigen Finanzierungssystem verhandeln alle Gemeinden gemeinsam mit dem Spitex Verein Nidwalden die kommunale Beteiligung aus. Grundsätzlich sollte die zahlende Stelle bei der Tarifgestaltung mitreden können. Trotzdem verzichtete die Arbeitsgruppe auf die Weiterverfolgung dieser Variante, da mit der neuen Pflegefinanzierung alle Pflegefachpersonen sowie alle Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause Anspruch auf die Restfinanzierung ihrer Pflegeleistungen haben. Unter diesen Voraussetzungen wird die Tariffindung zwischen elf Gemeinden sehr schwierig. Variante 2: Wie im Gesetzesentwurf vorgeschlagen legt der Regierungsrat die Pflegetaxe für die Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause fest und übernimmt auch die Restfinanzierung der ungedeckten Pflegeleistungen dieser Leistungserbringer. Auch diese Variante wurde durch die Arbeitsgruppe nicht weiterverfolgt, weil bei dieser Lösung ein Lastenausgleich zwischen Kanton und Gemeinden erfolgen muss Leistungen der Akut- und Übergangspflege Die Finanzierung der Akut- und Übergangspflege richtet sich nach den Bestimmungen über die Spitalfinanzierung (Art. 49a KVG i.v.m. Art. 25a Abs. 2 nkvg). Gemäss Art. 49a Abs. 3 KVG entrichtet der Kanton dem Leistungserbringer seinen Beitrag direkt. Dies vereinfacht das Verfahren. a. Ärztliche Anordnung durch Spitalarzt Der Spitalarzt ordnet die Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen an. b. Leistungserbringung Die Pflegeheime, die Pflegefachperson oder die Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause können Pflegeleistungen der Akut- und Übergangspflege erbringen. c. Kein Antrag beim Kanton notwendig Im Gegensatz zu den oben erwähnten Verfahren bei Pflegeleistungen der Pflegeheime, der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist kein Antrag der versicherten Person beim Kanton notwendig. d. Rechnung an Krankenversicherer oder versicherte Person Der Leistungserbringer stellt die Beiträge des Krankenversicherers an die Akut- und Übergangspflege dem Krankenversicherer oder der versicherten Person in Rechnung. Der Krankenversicherer entscheidet über den Anspruch. e. Entscheid des zuständigen Amtes Das zuständige Amt legt den kantonalen Beitrag an die Akut- und Übergangspflege gestützt auf die Entscheide des Krankenversicherers fest. Eine Überprüfung der einzelnen Leistung findet nicht statt. Bericht vom 20. Oktober

18 f. Auszahlung entsprechend der vereinbarten Modalitäten Der Kanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Gemäss Art. 49a Abs. 3 KVG vereinbaren die Leistungserbringer und der Kanton die genauen Modalitäten für die Abgeltung der Leistungen der Akutund Übergangspflege. Sie können insbesondere vereinbaren, dass der Kanton seinen Anteil dem Krankenversicherer überweist. 3.6 Anpassung der Heimbeitragsgesetzgebung Mit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung fallen die Betriebskostenbeiträge des Kantons an die Pflegeheime dahin. Die für das KVG relevanten Bereiche der Heimbeitragsgesetzgebung werden deshalb gestrichen und im kantonalen Krankenversicherungsgesetz neu geregelt. Gleichzeitig mit Inkrafttreten der Pflegefinanzierung müssen auch die Verträge zwischen dem Kanton und den Trägerschaften der Alters- und Pflegeheimen aufgehoben werden. Neben einigen formellen Anpassungen wurde bewusst auf weitergehende Änderungen der Heimbeitragsgesetzgebung verzichtet, dies im Bewusstsein, dass die Heimbeitragsgesetzgebung später totalrevidiert werden muss. 4 Erläuterungen der einzelnen Bestimmungen 4.1 Änderungen im kantonalen Krankenversicherungsgesetz Titel Für das kantonale Krankenversicherungsgesetz wird neu die Abkürzung kkvg verwendet. II. Art. 4 Ziff. 3 ORGANISATION UND ZUSTÄNDIGKEITEN Landrat Gemäss Art. 25a Abs. 2 nkvg i.v.m. 49a Abs. 1 KVG muss der Kanton jeweils für das Kalenderjahr neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner geltenden kantonalen Anteil an die Abgeltung der Akut- und Übergangspflege festlegen. Gemäss dem vorliegenden Entwurf legt der Landrat diesen Anteil fest. Da noch nicht abschätzbar ist, wie hoch die jährlichen Beiträge des Kantons an die Akut- und Übergangspflege sein werden, macht es Sinn, die Kompetenz für die Festlegung des kantonalen Anteils dem Landrat zu überbinden. Schliesslich handelt es sich um einen politisch sensiblen Bereich mit direkten Auswirkungen auf die Krankenkassenprämien. Zudem ist zu bedenken, dass im Rahmen der neuen Spitalfinanzierung künftig ebenfalls der kantonale Anteil festgelegt werden muss. Ab 2012 werden mit Inkrafttreten der neuen Spitalfinanzierung auch im Akutbereich Pauschalen zwischen den Spitälern und Krankenversicherern ausgehandelt, welche 100 Prozent der Behandlungs-, Pflege- und Aufenthaltskosten inklusive Investitionskosten beinhalten werden. Der Kanton setzt laut Art. 49a KVG ab 2012 den kantonalen Anteil fest, welcher mindestens 55 Prozent der Pauschalen betragen muss. Dabei steht es dem Kanton frei, einen höheren Anteil zu zahlen. Da die Akut- und Übergangspflege mit der Spitalfinanzierung in direktem Zusammenhang steht, sollten in Zukunft die jeweiligen Antei- Bericht vom 20. Oktober

19 le gemeinsam festgelegt werden. Es ist nicht anzunehmen, dass der Regierungsrat bei der Spitalfinanzierung den kantonalen Anteil festlegen wird. Mit der offenen Formulierung in Art. 4 Ziff. 3 wird nicht nur die Grundlage für die Festlegung des kantonalen Anteils an die Akut- und Übergangspflege, sondern auch für den Anteil des Kantons an die Spitalfinanzierung geschaffen. Bei den zu übernehmenden Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege handelt es sich einzig um Vergütungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV. Kosten der Hotellerie und Betreuungsleistungen gehen somit bei der Akut- und Übergangspflege nicht zu Lasten der Krankenversicherer und des Kantons, sondern müssen von den Patientinnen und Patienten übernommen werden. Die Investitionskosten, die im Zusammenhang mit den Pflegeleistungen stehen sind indessen einzurechnen. Weiter sei erwähnt, dass Art. 4 Ziff. 2 nicht geändert werden soll. Auch wenn nicht beabsichtigt ist, einen Gesamtbeitrag an Pflegeheime auszurichten, ist die Kompetenzregelung im Gesetz sinnvoll. Liegen ausserordentliche Umstände vor (wie namentlich überdurchschnittlicher Kostenanstieg), können die Krankenversicherer beantragen, dass während eines befristeten Zeitraums Gesamtbeiträge ausgerichtet werden sollen. Art. 5 Ziff. 2 Regierungsrat Gestützt auf Art. 39 Abs. 3 KVG muss der Kanton eine Bedarfsplanung für Pflegeheime erstellen. Namentlich die Anzahl der zur Verfügung zu stellenden Pflegebetten ist Gegenstand dieser Bedarfsplanung. Unter Umständen kann im Rahmen der Pflegeheimplanung auch geregelt werden, welche Pflegeheime die Akut- und Übergangspflege anbieten dürfen. Die Kompetenz für die Pflegeheimplanung soll beim Regierungsrat liegen. Art. 6a Amt Für den Vollzug der Restfinanzierung im Bereich der Pflegeleistungen der Pflegeheime wie auch für die Finanzierung der Akut- und Übergangspflege ist das Amt, welches der Regierungsrat in der Vollzugsverordnung vom 7. Juli 1998 zum Gesetz über die Organisation des Regierungsrates und der Verwaltung (Regierungsratsverordnung; NG ) bestimmt, vorgesehen. Als Vollzugsstelle kommen vor allem die Finanzverwaltung oder das Gesundheitsamt in Frage, wobei zusätzliche personelle Ressourcen aufgebaut werden müssen. Der Regierungsrat kann die Aufgaben des zuständigen Amtes aber auch einer Anstalt des Kantons, einer anderen öffentlich-rechtlichen oder privatrechtlichen Unternehmung übertragen. V. PFLEGEFINANZIERUNG A. Allgemeine Bestimmungen Art. 28a Grundsatz Hier werden die Grundsätze für die Zuständigkeiten im Rahmen der Pflegefinanzierung festgelegt: - Restfinanzierung der Pflegeleistung der Pflegeheime: Kanton; - Restfinanzierung der Akut- und Übergangspflege: Kanton; - Restfinanzierung der Pflegeleistung der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause: Politische Gemeinden. Durch den Verweis auf das KVG wird klargestellt, dass nur die gemäss KVG anspruchsberechtigten Personen von der Pflegefinanzierung betroffen sein werden. Bericht vom 20. Oktober

20 Art. 28b Koordination Dieser Artikel befindet sich im allgemeinen Teil der Pflegefinanzierung, da die Koordination nicht nur die Finanzierung der Pflegeleistungen der Pflegeheime betrifft. Eine weitergehende Konkretisierung des Artikels ist nicht notwendig, da die Koordination vorwiegend eine Sache des Vollzugs und weniger der Gesetzgebung ist. Art. 28c Meldepflicht bei veränderten Verhältnissen Die Meldepflicht ist in Art. 28 ATSG bereits normiert. Die Meldung der Änderung der Pflegebedarfsstufe im Rahmen der jährlichen Abrechnung ist einerseits zwingend, andererseits aber gleichzeitig auch ausreichend. Eine zusätzliche Meldung ist nur notwendig, wenn sich rückwirkend Veränderungen ergeben haben, die in der Abrechnung noch nicht berücksichtigt wurden. Bei veränderten Verhältnissen müssen der Krankenversicherer und die Vollzugsbehörde einen neuen Entscheid erlassen. Die Koordination zwischen dem Entscheid des Krankenversicherers und demjenigen des Kantons bzw. der Gemeinde ist sicherzustellen. B. Pflegeleistungen Art. 28d Vergütung 1. Pflegeheime In Art. 28d sind die Grundsätze der Kostentragung für Pflegeleistungen der Pflegeheime aufgenommen. Grundsätzlich ergibt sich die Kostentragungspflicht des Krankenversicherers, der versicherten Person und des Kantons aus Bundesrecht. Abs. 3 hält fest, dass die versicherte Person 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages und die Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG zu tragen hat. Gestützt auf Art. 7a Abs. 3 lit. l nklv beträgt der Beitrag der versicherten Person CHF pro Tag, unabhängig von der zugeteilten Pflegebedarfsstufe. Der Kanton hätte grundsätzlich die Möglichkeit, einen tieferen Prozentsatz festzulegen oder den Prozentsatz in Zusammenhang mit der zugeteilten Pflegebedarfsstufe zu setzen. Dadurch wäre indessen mit Mehrausgaben bzw. mit einem erheblichen administrativen Mehraufwand zu rechnen. In Abs. 4 wird erstmals erwähnt, dass der Kanton eine Pflegetaxe festlegt. Diese Festlegung wirkt sich nicht nur auf die Kostenbeschränkung aus, sondern erleichtert auch den Vollzug der Pflegefinanzierung. Probleme ergeben sich, wenn Personen mit Wohnsitz im Kanton Nidwalden in einem ausserkantonalen Pflegeheim Leistungen in Anspruch nehmen müssen. Das Bundesrecht enthält keine Regelung für interkantonale Verhältnisse. Letztlich muss somit der Wohnsitzkanton auch die Kosten für Pflegeleistungen, die in einem ausserkantonalen Pflegeheim erbracht werden, mitfinanzieren. Mit Abs. 5 wird klargestellt, dass die Beiträge an Personen mit Aufenthalt in solchen Pflegeheimen ebenfalls gestützt auf die Pflegetaxe des Kantons Nidwalden zu berechnen sind. Diese Regelung in Analogie zur freien Spitalwahl nach Art. 41 KVG ist sachgerecht. Erwähnt sei, dass mit dem freiwilligen selbst bestimmten Eintritt einer urteilsfähigen Person in ein ausserkantonales Pflegeheim ein neuer Wohnsitz begründet wird. Art. 28e 2. Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause In Art. 28e wird aufgelistet, wer die Finanzierung der Pflegeleistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause übernimmt. Grundsätzlich gibt das Bundesrecht die Finanzierung vor. Bericht vom 20. Oktober

21 Indessen ist namentlich Abs. 3 konstitutiv. Auch im Rahmen der Finanzierung der Pflegeleistungen, die durch die Organisationen oder Pflegefachpersonen erbracht werden, muss der Beitrag der versicherten Person festgelegt werden. Es wird nun in Abs. 3 vorgeschlagen, dass bereits im Gesetz ein für alle Gemeinden geltender Prozentsatz definiert wird. Dadurch wird verhindert, dass die Gemeinden unterschiedliche Ansätze kennen. Letztlich ist dies eine wesentliche Vereinfachung für die versicherten Personen und insbesondere für die Leistungserbringer. Der Prozentsatz von 20 Prozent bezieht sich wiederum auf den höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrag. Gestützt auf Art. 7a Abs. 1 lit. a nklv sind dies CHF Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sollen insoweit von der Kostentragungspflicht befreit sein, als dies bundesrechtlich möglich ist. Deshalb verzichtet der Kanton auf die Einforderung des Beitrags von 20 Prozent. Namentlich betrifft dies Leistungen des Kinderspitex. Die Altersgrenze wurde in Anlehnung an die zivilrechtliche Mündigkeit gemäss Art. 14 ZGB gewählt. Art. 28f Taxe für Pflegeleistungen 1. Festlegung Neu wird eine Pflegetaxe bestimmt, da Tarifverträge künftig wegfallen. Die Festlegung der Taxe muss bundesrechtskonform sein, sofern dabei die Grundsätze der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit beachtet werden. Durch die Festlegung einer Pflegetaxe wird der kantonale Beitrag an die Kosten der Pflegeleistungen (je Pflegestufe) fixiert: Pflegetaxe Beitrag des Krankenversicherers Beitrag der versicherten Person = Beitrag des Kantons Bei der Festlegung der Taxe sind die Kosten zu berücksichtigen, die in direkten Zusammenhang mit den anerkannten Pflegeleistungen stehen. Dazu gehören auch Kosten, die aufgrund der Ausbildung des Pflegepersonals anfallen. Nicht unter den Titel des KVG fallen Gemeinkosten der Institutionen, welche nicht in direktem Zusammenhang mit den Pflegekosten stehen. Beispielsweise sind allgemeine Administrativkosten nicht Teil der Pflege. Diese Kosten sind in die Betreuungs- bzw. die Hotellerie-Taxe einzurechnen. Die Einheitlichkeit der Taxe führt zu wesentlichen Vereinfachungen im Vollzug. Hingegen kann den unterschiedlichen Gegebenheiten der einzelnen Leistungserbringer nicht Rechnung getragen werden. Indessen gilt es zu berücksichtigen, dass die einheitliche Taxfestlegung nichts Aussergewöhnliches ist. Zudem wäre es stossend, wenn einzelne Leistungserbringer eine höhere Taxe in Rechnung stellen könnten. Der Regierungsrat legt für Pflegeleistungen der Pflegeheime zwölf Taxen, abgestuft nach Pflegebedarfsstufen fest. Für Leistungen der Pflegefachpersonen sowie der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause wird ebenfalls durch den Regierungsrat der Bedarf durch drei Stufen bestimmt. Art. 28g Höhe Die Grundsätze der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ergeben sich bereits aus Bundesrecht (Art. 32 KVG). Zur Klarstellung, dass bei der Taxfestlegung diese Grundsätze einzuhalten sind, wird eine entsprechende Bestimmung ins Gesetz aufgenommen. Zur Festlegung der Pflegetaxe benötigt der Regierungsrat die notwendigen Daten. Die Gesundheits- und Sozialdirektion führt aus diesem Grund ein strategisches Controlling durch. Zudem haben die Leistungserbringer Führungsinstrumente wie etwa eine Kostenrechnung zur Verfügung zu stellen. Bericht vom 20. Oktober

22 Art. 28h 3. Verfahren Gegen die Verfügung des Regierungsrates steht namentlich den Leistungserbringern mit einem schutzwürdigen Interesse der Rechtsweg offen (Einsprache, Beschwerde beim Versicherungsgericht gemäss Art. 30 Abs. 1 kkvg). Ein allfälliger Einspracheentscheid muss vor Jahresende getroffen werden. Anderenfalls fehlt es an einer anwendbaren Taxe. Bei Anfechtung des Einspracheentscheids kommt der Beschwerde keine aufschiebende Wirkung zu. Sollte die Beschwerde gutgeheissen werden, müsste eine Rückabwicklung stattfinden. Art. 28i Formulare, Information Die Vollzugsbehörde stellt ein Antragsformular zur Verfügung. Mit einer aktiven Informationspolitik durch den Kanton sollte der administrative Aufwand möglichst klein gehalten werden können. Anderenfalls werden Ansprüche noch mit Verspätung gestellt, was zu beträchtlichem Mehraufwand führt. Schliesslich verwirken Ansprüche erst nach 5 Jahren. Art. 28j Beiträge des Kantons Verfahren 1. Geltendmachung, Erlöschen des Anspruchs Es gilt das Antragsprinzip. Das Bundesrecht hält nicht fest, wie oft ein entsprechender Antrag gestellt werden muss. Gemäss Art. 28j reicht grundsätzlich ein einmaliger Antrag. Dies gilt namentlich für Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen und für Langzeitpatientinnen und -patienten der ambulanten Krankenpflege. Dabei gilt es zu bemerken, dass die Bedarfsabklärung für Langzeitpatientinnen und - patienten mindestens alle 6 Monate und für Akutkranke mindestens alle 3 Monate erfolgen muss (Art. 8 KLV). Zudem ist durchaus denkbar, dass die Pflegebedarfsstufe auch auf Initiative des Pflegeheims geändert werden muss. Somit ergeben sich häufig Änderungen bei der Einstufung einer versicherten Person. Gestützt auf Bundesrecht muss eine Neueinstufung einen neuen formlosen Entscheid zur Folge haben. Allerdings kann das Verfahren so ausgestaltet werden, dass für das Vollzugsorgan kein administrativer Mehraufwand notwendig wird. Die Pflicht, einen neuen Antrag bei jeder Änderung der Pflegebedarfsstufe zu stellen, wäre nicht sachgerecht. Durch die im ATSG und in Art. 28c verankerte Meldepflicht wird sichergestellt, dass der Kantonsbeitrag bei Änderung der Verhältnisse angepasst wird. Die Verjährung bzw. Verwirkung der sozialversicherungsrechtlichen Leistungen richtet sich nach Bundesrecht. Eine kantonale Regelung ist deshalb obsolet. Art. 28k 2. Prüfung der Gesuche, Entscheid Es kann im Grundsatz auf die Ausführungen unter Ziff. 3.5 verwiesen werden. Zu Abs. 1: Vor der Leistungserbringung im Pflegeheim erfolgt eine Bedarfsabklärung durch einen Arzt. Dadurch wird die Pflegebedarfsstufe festgelegt. Weitere Abklärungen seitens des zuständigen Amtes erübrigen sich somit. Zu Abs. 2: Der Kanton stellt fest, ob die versicherte Person grundsätzlich einen Anspruch auf Leistungen hat. Die konkreten Beitragsleistungen werden nicht berechnet, da unterjährig mit Änderungen der Pflegebedarfsstufe zu rechnen ist und nicht laufend neue Entscheide erlassen werden sollen. Im Rahmen des Grundsatzentscheids ist insbesondere der Wohnsitz der betroffenen Person zu prüfen. Der Wohnsitz richtet sich nach dem zivilrechtlichen Begriff. Mit dem freiwilligen Eintritt in ein Pflegeheim begründet die urteilsfähige Person einen neuen Wohnsitz am Ort des Pflegeheims. Nur bei unfreiwilliger Unterbringung wird kein neuer Wohnsitz begründet. Bericht vom 20. Oktober