Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPH. VL II: Kosten

Transkript

1 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien VL II: Kosten Wilm Quentin/Reinhard Busse FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 1

2 Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in VL I: Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation Busse Vertiefungsübung zu VL I Blümel VL II: Kosten Quentin/Busse Vertiefungsübung zu VL II Quentin VL III: Effekte Busse Vertiefungsübung zu VL III Blümel VL IV: Modellierung und Umgang mit Unsicherheiten Busse Vertiefungsübung zu VL IV / Vorstellung Aufgabe Seminararbeit Blümel Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 2

3 VL V: Entscheidungsfindung Busse Vertiefungsübung zu VL V Quentin VL VI: Klausurvorbereitung Busse Vertiefungsübung zu VL VI Quentin Klausur Blümel/Quentin Praxisübung I: Ideen Seminararbeiten Blümel/Quentin Praxisübung II: Zwischenstand Seminararbeiten I Blümel/Quentin Praxisübung III: Zwischenstand Seminararbeiten II Blümel/Quentin Praxisübung IV: Zwischenstand Seminararbeiten III Blümel/Quentin Präsentation der Seminararbeiten Busse/ Blümel/Quentin Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 3

4 Input / Kosten (eingesetzte Ressourcen) Prozess (Behandlung) Effekte / Outcome - Kosten des Arztbesuches - Kosten der Arzneimittel - Fahrtkosten - krankheitsbedingte Anschaffungen - Arbeitsausfall - Verrentung - (Schmerzen und psychische Belastung bei Behandlung) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 4

5 Kostenermittlung und Kostenanalyse Vorgehen zur Gewinnung von Kosteninformationen Systematisierung des Kostenbegriffs in der GÖ Evaluation Ermittlung des Ressourcenverbrauchs Preisbewertung Verschiedene Arten von Kostenanalysen, Fragestellungen und Zielgruppen Fallstudien aus HealthBASKET Projekt als Beispiel für Kostenanalysen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 5

6 Grundlegende Überlegungen zu Kosten in der ökonomischen Evaluation Die zu berücksichtigenden Kosten entsprechen dem Ressourcenverbrauch einer Maßnahme Der entstehende Aufwand soll möglichst vollständig berücksichtigt werden Dieser wird anschließend in Geldeinheiten bewertet und ggf. diskontiert Der jeweilige Aufwand, der Berücksichtigung findet, hängt von der gewählten Perspektive ab Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 6

7 Schritte zur Kostenermittlung 1. Wahl der Perspektive 2. Ermittlung der zu berücksichtigenden Kosten 3. Ermittlung des Ressourcenverbrauchs (= Mengengerüst) 4. Bewertung des Ressourcenverbrauchs mit Preisen (= Preisgerüst) 5. Ggf. Diskontierung bei längerem Zeithorizont Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 7

8 Perspektiven der GÖ Evaluation Gesellschaftliche Sicht: der in Geldeinheiten bewertete Ressourcenverbrauch einer Intervention Kosten Sicht von Versicherungen, Krankenkassen oder anderen Ausgabenträgern Ausgaben bzw. Leistungsausgaben Sicht eines Leistungserbringers: Ressourcenverbrauch in einem konkreten Betrieb Betriebskosten Sicht des Patienten: der in Geldeinheiten bewertete Aufwand des Patienten Zuzahlungen und individuelle Kosten Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 8

9 Perspektive (neben Intervention/ Technologie) bestimmt auch Zeithorizont Drummond et al., 2005 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 9

10 Perspektive bestimmt auch (1) die Definition der zu berücksichtigenden Kosten! Beispiel: Patient wird die Zahlung der Krankenkasse an die Apotheke nicht berücksichtigen, sondern nur seine Zu-und Aufzahlungen sowie Ausgaben für OTC-Präparate (und letztere werden bei der Krankenkasse fehlen!) (2) die zu verwendenden Preise! Monetärer Betrag kann sich je nach Wahl der Perspektiven unterscheiden Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 10

11 Quelle: Zsolt M, Smith P (2006): The main methodological issues in costing health care services. Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 11

12 Input / Kosten (eingesetzte Ressourcen) Prozess (Behandlung) Effekte / Outcome - Kosten des Arztbesuches - Kosten der Arzneimittel - Fahrtkosten - krankheitsbedingte Anschaffungen - Arbeitsausfall - Verrentung - (Schmerzen und psychische Belastung bei Behandlung) Direkte medizinische Kosten Direkte nicht-medizinische Kosten Indirekte Kosten (intangible Kosten) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 12

13 Kostenarten in der GÖ Evaluation Gesamtkosten Erfass- und bewertbare Kosten Intangible Kosten Direkte Kosten Indirekte Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 13

14 Messung und Bewertung Prinzip: Je höher die zu erwartenden Kosten einer Kostenart, desto wichtiger ist eine genaue Erfassung des Ressourcenverbrauchs und die Bestimmung der Preise Methoden zur Bestimmung des Ressourcenverbrauchs (Mengengerüstes) unterscheiden sich teilweise zwischen den Kostenarten Alle Ressourcenverbräuche/ Kostenarten sind mit Preisen zu bewerten; die zu wählende Methode zur Bestimmung des Preisgerüstes unterscheidet sich jedoch zwischen den Kostenarten Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 14

15 Kostenarten in der GÖ Evaluation Neben den erfass- und bewertbaren Kosten, gibt es Kosten, die in der GÖ-Evaluation nicht berücksichtigt werden können Gründe für diese Nicht-Berücksichtigung sind Erfass- und bewertbare fehlende Möglichkeiten, diese zu bewerten Kosten Beispiele: Schmerz des Patienten bei einer Behandlung Psychisches Leid des Patienten Psychisches Leid Direkte der Angehörigen Kosten Gesamtkosten Diese können jedoch in bestimmten Studiendesigns auf der Effektseite berücksichtigt werden Medizinisch Lebensqualitätsmaße Nicht-Medizinisch Zahlungsbereitschaftsmaße Indirekte Kosten Intangible Kosten Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 15

16 Kostenarten in der GÖ Evaluation Gesamtkosten Erfass- und bewertbare Direkte Kosten sind Intangible die Kosten, Kosten Direkte Kosten die direkt in Zusammenhang mit der Durchführung einer medizinischen Maßnahme stehen Indirekte Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 16

17 Kostenarten in der GÖ Evaluation Gesamtkosten Erfass- und bewertbare Kosten Intangible Kosten Direkte Kosten Indirekte Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 17

18 Direkte medizinische Kosten (DMK) Direkte medizinische Kosten entstehen für medizinische Maßnahmen Diese Kosten sind oft proportional abhängig zur Behandlungsintensität und/oder dem Schweregrad der Erkrankung Beispiele Arzneimittel-, Hilfsmittelkosten Krankenhauskosten Kosten für ambulante Arztbesuche Heilmittel (z.b. Physiotherapie) Pflegekosten (wenn medizinisch bedingt) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 18

19 DMK: Ansätze zur Erfassung (I) Datenerhebung für einzelnen Patienten Minutenmessungen (Arztkontakte, Pflegezeit, ) Aufzeichnungen des Leistungserbringers Beispiel in Arztpraxis Anzahl an Arztterminen Durchgeführte Untersuchungen Verordnete Medikamente Laboruntersuchungen Kostenwochenbücher (durch Patienten ausgefüllt) Meist mit großem Aufwand verbunden Pauschalierung (durchschnittlicher Patient) Gesamtarbeitszeit der Ärzte und Pfleger pro Station / alle Patienten Nutzung der Einstufung in Pflegestufen und deren Zeitwerte Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 19

20 Modellierung DMK: Ansätze zur Erfassung (II) Schätzungen zusammen mit Spezialisten (z.b. behandelnde Ärzte) Ableitung aus anderen Studien Einfacher zu realisieren, jedoch annahmeintensiv und ggf. fehleranfällig Ermöglicht Verallgemeinerung für normale Patienten (außerhalb von Studien) Verwendung administrativer Daten z.b. Abrechnungsdaten von Krankenkassen Vorteil: alle Daten individuell verfügbar Ggf. werden nicht alle Kosten berücksichtigt (Zahlerperspektive) Güte der Daten ist abhängig von Kodierung, Aufzeichnung, etc. Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 20

21 DMK: Gemeinkosten (I) Problematisch ist oft die Zuordnung von Gemeinkosten (inklusive der Kapitalkosten) auf einzelne Patienten Dies kann insbesondere im stationären Bereich problematisch werden durch die Einführung des DRG-Systems in Deutschland dürfte sich die Datenverfügbarkeit verbessert haben Hierzu bietet es sich an, Methoden der betrieblichen Kostenrechnung zu verwenden Kostenartenrechnung (Heizung, Strom, Reinigung ) Kostenstellenrechnung (Abteilungen, Stationen ) Kostenträgerrechnung (Patienten) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 21

22 DMK: Gemeinkosten (II) Zuordnung der Gemeinkosten kann verschieden erfolgen Pauschal pro Fall (Aufnahme ) Pauschal pro Pflegetag (Essen ) Proportional zum direkten Ressourcenverbrauch (Strom, Kapitalkosten ) Dies kann auf verschiedenen Ebenen geschehen Abteilung eines Krankenhauses Station Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 22

23 Beispiel: InEK Kostenmatrix 27. Oktober 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 23

24 Kostenarten in der GÖ Evaluation Erfass- und bewertbare Kosten Gesamtkosten Unter diese Kategorie fallen alle Kosten, die nicht medizinischer Art sind, jedoch direkt im Zusammenhang mit der Behandlung stehen Beispiele Fahrtkosten Betreuungs-/ Begleitpersonal Haushaltshilfe Direkte bei Kosten Bewegungsunfähigkeit Indirekte Kosten Anschaffungen die aus Behandlung resultieren Intangible Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 24

25 Kostenarten in der GÖ Evaluation Gesamtkosten Erfass- und bewertbare Kosten Intangible Kosten Direkte Kosten Indirekte Kosten Medizinisch Nicht-Medizinisch Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 25

26 Preisgerüst direkter Kosten (I) Prinzipiell sind die Opportunitätskosten anzunehmen (= entgangener Nutzen bei alternativer Verwendung) Idealerweise verwendet man Marktpreise, da diese die Knappheit des Gutes theoretisch perfekt widerspiegeln Im Gesundheitswesen existieren jedoch häufig keine Marktpreise Verwendung von Substituten als Näherung Ergebnisse der Betrieblichen Selbstkostenrechnung Administrative Preise Durchschnittspreise, z.b. Tagespflegesätze Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 26

27 Preisgerüst direkter Kosten (II) Kosten = Menge X Preis Direkte Erhebung des Ressourcenverbrauchs Daten aus anderen Studien Herleitung aus Abrechnungsund Routinedaten Expertenschätzungen Marktpreise administrative Preise (z. B. Gebührenordnungen) Ergebnisse von Kostenrechnungen Daten aus anderen Studien Expertenschätzungen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 27

28 Beispiel: Bewertung einer Arztminute im ambulanten Bereich (Bsp. Kinderarzt) Kinderarzt Ø Arbeitszeit eines Kassenarztes in der Woche - Zeit nicht am Patienten a) administrative Tätigkeit (Verwaltung, Dokumentation) b) Leerzeit/Auslastung ~51 Stunden/Woche 1) 6 Stunden/Woche 1) 87.5% 1) Nettoarbeitszeit (Minuten/Jahr) ) Durchschnittliches Einkommen ) Kosten je Arztminute Quellen: 1) Kassenärztliche Bundesvereinigung, Kalkulationsgrundlage für EBM 2) Berechnet auf Grundlage von Statistiken der Kassenärztlichen Bundesvereinigung alternatives Vorgehen: basierend auf dem Gehalt eines Oberarztes im Krankenhaus: Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 28

29 Beispiel: Verwendung standardisierter Bewertungssätze (=Preise) aus anderen Studien 27. Oktober 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 29

30 Beispiel: Verwendung standardisierter Bewertungssätze (=Preise) aus anderen Studien: Ambulant ärztlicher Bereich 27. Oktober 2015 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 30

31 Indirekte Kosten Unter diese Kategorie fällt Produktivitätsausfall als Folge eines Eingriffs bzw. des Unterlassens Gesamtkosten Beispiele Kurzfristige Arbeitsunfähigkeit Produktivitätseinbußen Verrentungen, langfristige Erfass- und Berufsunfähigkeit, bewertbare Tod Intangible Kosten Folgekosten, die durch gewonnene Kosten Lebenszeit entstehen Direkte Kosten Indirekte Kosten Zur Bewertung dieser Kosten gibt es 3 Ansätze Humankapitalansatz Medizinisch Friktionskostenansatz Nicht-Medizinisch Unüblich: Zahlungsbereitschaftsansatz Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 31

32 Humankapitalansatz (I) Ermittelt den Verlust an Produktionspotential infolge einer Krankheit Annahme: Einkommen einer Person entspricht dem Gegenwert seiner Arbeitsleistung Indikator: in der Regel das durch Krankheit, Verletzung o.ä. entgangene Arbeitseinkommen Bei Erwerbsunfähigkeit und Tod wird das gesamte zukünftige Arbeitseinkommen berücksichtig Verschiedene Sichtweisen: Bruttohumankapital: Produktivität Nettohumankapital: Produktivität eigener Konsum Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 32

33 Humankapitalansatz (II) Eigentlich müsste das Einkommen jedes Teilnehmers der Studie ermittelt werden z. B. Bruttolohn (inkl. Lohnnebenkosten) Hoher Aufwand Hohe Verweigerungsquote starke Vereinfachung: Produktivitätsverlust = Tage * Bruttoeinkommen aus unselbständiger Tätigkeit Zahl abhängig Erwerbstätiger * 365 Tage Durch individuelle Angaben lässt sich dieser Wert besser nähern (Alter, Geschlecht, Ausbildung, etc.) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 33

34 Friktionskostenansatz Berücksichtig nur tatsächlichen Ausfall der Produktion Der HK-Ansatz berücksichtigt den potenziellen Arbeitsausfall o impliziert Vollbeschäftigung Niemand kann Arbeitsausfall kompensieren Friktionsperiode: Zeitspanne bis ein Unternehmen in Folge des krankheitsbedingten Arbeitsausfalls das ursprüngliche Produktionslevel wieder erreicht o Kurzfristig ist der Aufwand zu bewerten, wenn ein Arbeitsausfall von Kollegen kompensiert wird Überstunden, Verzögerungen, etc. o Langfristig müssen die Suchkosten für einen Ersatz- Mitarbeiter sowie die Zeit bis zur Einarbeitung des neuen Mitarbeiters berücksichtigt werden Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 34

35 Probleme der beiden Ansätze Ethisch: Wertschätzung des Menschen wird allein durch den monetären Betrag bestimmt, den er zum Bruttoinlandsprodukt leistet Personen mit geringerem Einkommen haben einen geringeren Lebenswert Ökonomisch: Unzureichende Berücksichtigung der Krankheitsfolgen von denjenigen, die nicht am Arbeitsmarkt tätig sind (Rentner, Arbeitslose, Hausfrauen) Diskriminierung erfolgt wie die Diskriminierung auf den Märkten (z.b. Frauen, Gruppen mit niedrigeren Löhnen) Medizinisch: Lebensqualität wird nicht berücksichtigt Besser auf Effektseite zu berücksichtigen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 35

36 Diskontierung (Abzinsung) Nutzen/Wert von Geld und Wirksamkeit hängt davon ab, zu welchem Zeitpunkt und für wie lange man darüber verfügt Da Ressourcen und Auswirkungen, die zu verschiedenen Zeitpunkten anfallen, einen unterschiedlichen Wert haben, kann man sie nicht einfach addieren, d.h. man muss sie um ihren Zeitwert adjustieren Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 36

37 Autokauf: Fünf Arten zu zahlen 10% Zinsen Auto kostet heute Ich zahle heute: Ich lege 10 Jahre vorher Geld für den Kauf beiseite: Ich spare 10 Jahre lang (570 /Jahr): Ich zahle 10 Jahre lang nach dem Kauf einmal jährliche Raten (1.627 /Jahr): Ich zahle 10 Jahre nach dem Kauf: Max. nominale Differenz zwischen Zahlungsoptionen > , aber alle haben heute denselben Wert (NPV= ) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 37

38 Diskontierung: Vorgehen Der Zeitwert des Geldes wird durch positive Verzinsung ausgedrückt 5% Zinsen: 1 (1+0,05) nach 1 Jahr, ( 1(1+0,05))(1+0,05) nach 2 Jahren etc Formel: K(1+i) n i=zinssatz als Dezimale, n=dauer in Jahre X -> Zukunft K -> Heute Zukünftiger Wert: Heutiger Wert (present value): X = K(1+i) n K = X [1/(1+i) n ] Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 38

39 Drummond et al., 2005 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 39

40 Diskontierung der Kosten Mit Hilfe der Diskontierung können Zeitpräferenzen in die Evaluation miteinfließen die Opportunitätskosten des Kapitaleinsatzes berücksichtigt werden Die Wahl des Zinssatzes hängt von der Fragestellung der Studie ab Kontinuierlicher Fall K = Kosten r = Zinssatz t = Periode Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 40

41 Höhe des Zinssatzes? Kein Konsens über die Höhe des zu wählenden Zinssatzes Theorie: Zinssatz sollte die sozialen Opportunitätskosten ausdrücken In einem gut funktionierenden Kapitalmarkt = Zinssatz für Geldanlagen mit niedrigem Risiko, d.h. 3-5% in vielen Ländern (Weltbank hat oft höhere Zinssätze veranschlagt) Je höher der Zinssatz, desto niedriger ist der Wert von Nutzen der erst in der ferneren Zukunft akkumuliert, d.h. Entscheidungen über Ressourcenverteilung können empfindlich von der gewählten Abzinsung abhängen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 41

42 Abzinsung des Nutzens? Abzinsung von Gesundheitsnutzen führt zu überraschenden Ergebnissen: der abgezinste Wert von Gesundheitsnutzen in 50 Jahren 0 Prävention und Gesundheitsförderung nutzlos Das Wissen über zukünftige Gesundheit (oder Krankheit) beeinflusst den Zeitwert der Intervention heute (und die heutige Lebensqualität) Konsens unter Ökonomen: Ressourcen und Nutzen sollten in gleichem Maß abgezinst werden NICE (Guide to the methods of technology appraisal): 3,5% base case (sensitivity analysis: 1,5%) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 42

43 EXKURS: Auswirkung von Diskontierung des Nutzens bei der HPV-Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs Gewonnene QALYs (qualityadjusted lifeyears) in einer Kohorte von Frauen (geimpft mit 12 Jahren, tetravalenter Impfstoff, lebenslange Schutzdauer) a) undiskontiert b) Diskontierungsrate: 3% Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 43

44 Kostenermittlung und Kostenanalyse Vorgehen zur Gewinnung von Kosteninformationen Systematisierung des Kostenbegriffs in der GÖ Evaluation Ermittlung des Ressourcenverbrauchs Preisbewertung Verschiedene Arten von Kostenanalysen, Fragestellungen und Zielgruppen Fallstudien aus HealthBASKET Projekt als Beispiel für Kostenanalysen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 44

45 Arten der ökonomischen Evaluation Kosten-Studie (cost) Krankheitskosten-Studie (cost-of-illness) nicht vergleichend Kostenminimierungs-Studie (cost-cost) Kosten-Wirksamkeits-Studie (cost-effectiveness) Kosten-Nutzwert-Studie (cost-utility) Reine Kosten-Analysen Kosten-Nutzen-Studie (cost-benefit) vergleichend Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 45

46 Kostenanalyse: Cost of care Studien Ziel: Ermittlung der Kosten der Versorgung für ein bestimmtes Krankheitsbild oder Versorgungsanlass (z.b. Pflegebedürftigkeit) Durchführung: 1. Festlegung der Perspektive (damit Entscheidung tatsächliche vs. administrative Kosten) 2. Ermittlung des Studienzeitraumes 3. Ermittlung der direkten (und indirekten Kosten) im gewählten Zeitraum 4. Sensitivitätsanalysen oder andere statistische Verfahren zur Validierung der Ergebnisse Zielgruppen: Leistungserbringer, Krankenversicherungen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 46

47 Kostenanalyse: Krankheitskostenanalyse (cost-of-illness-study) (I) Ziel: Ermittlung der gesamtgesellschaftlichen Bedeutung von Krankheiten, um z.b. Forschungsgelder sinnvoll einsetzen zu können Verfahren: Bottom-up-Ansatz: geht von den Patienten aus und ermittelt die Normalkosten (durchschnittliche Istkosten über mehrere Perioden) je Patient Top-down-Ansatz: hochaggregierte volkswirtschaftliche Daten werden geschlüsselt Beispiel: Daten aus einer Stichprobe zur Verteilung der Patientenkontakte auf Krankheiten (mittels Diagnose) werden hochgerechnet auf Gesamtbevölkerung. Mit Hilfe dieser Stichprobe werden aggregierte Kostendaten verteilt Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 47

48 Kostenanalyse: Krankheitskostenanalyse (cost-of-illness-study) (II) Durchführung: 1. Ermittlung des Studienzeitraumes Prävalenzansatz: fixierter Betrachtungszeitraum, zeigt Kosten der Krankheit innerhalb einer Periode auf (i. d. R. 1 Jahr) Inzidenzansatz: Kosten vom Zeitpunkt der Diagnose bis zum Lebensende von (innerhalb einer Periode) neu aufgetretenen Fällen 2. Ermittlung der direkten (und indirekten Kosten) im gewählten Zeitraum 3. Sensitivitätsanalysen oder andere statistische Verfahren zur Validierung der Ergebnisse Zielgruppen: primär Staat/Politik Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 48

49 Kostenanalyse: Kosten-Kosten-Analyse (Kostenminimierungsanalyse) Ziel: Ermittlung der kostengünstigsten Alternative Ökonomisches Prinzip: bei fixiertem Ziel die Alternative des geringsten Mitteleinsatzes wählen Annahme: Output bzw. Outcome müssen bei beiden Behandlungsoptionen identisch sein Nachweis z.b. durch andere Effekt-Studien oder Expertenbefragungen Beispiel: Vergleich zweier Verfahren zur Entfernung eines entzündeten Blinddarms identisches medizinisches Outcome Hauptzielgruppen: Leistungserbringer, Krankenversicherungen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 49

50 Arten der ökonomischen Evaluation Auch in den anderen Formen der ökonomischen Evaluation Kosten-Studie müssen entstehenden (cost) Kosten sorgfältig ermittelt werden, um nicht sie anschließend einem Outcomeparameter gegenüber stellen zu Krankheitskosten-Studie (cost-of-illness) können. vergleichend Kostenminimierungs-Studie (cost-cost) Kosten-Wirksamkeits-Studie (cost-effectiveness) Kosten-Nutzwert-Studie (cost-utility) Kosten-Nutzen-Studie (cost-benefit) vergleichend Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 50

51 Kostenermittlung und Kostenanalyse Vorgehen zur Gewinnung von Kosteninformationen Systematisierung des Kostenbegriffs in der GÖ Evaluation Ermittlung des Ressourcenverbrauchs Preisbewertung Verschiedene Arten von Kostenanalysen, Fragestellungen und Zielgruppen Fallstudien aus HealthBASKET Projekt als Beispiel für Kostenanalysen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 51

52 Fragestellung des Projekts Worauf sind die Kostenunterschiede von Gesundheitsleistungen zwischen den EU-Ländern zurückzuführen? Unterschiedliche definitorische Abgrenzung der Leistung Unterschiede in der Erbringung der Leistung (Ressourceneinsatz, Behandlungsmethode) Unterschiede bei den Preisen der Inputfaktoren (z.b. Löhne, Arzneimittel, Medizintechnik) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 52

53 Projektskizze 9 EU-Länder (Dänemark, Deutschland, England, Frankreich, Italien, Niederlande, Polen, Spanien, Ungarn) 3 Jahre, gefördert im Rahmen des 6. EU- Forschungsrahmenprogramms (1,5 Mio ) 3 Phasen: I) Vergleich der Leistungskataloge, deren Entstehung und deren II) Aufbau (Gliederung) auf der Makroebene Vergleich der Vergütungssysteme und deren Bezug zu den Kosten der eigentlichen Leistung auf der Makroebene III) Vergleich der Kosten der Behandlung und der Vergütung von 10 ausgewählten Krankheitsbildern aus Sicht der Provider auf der Mikroebene Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 53

54 Vignetten *ECHI: Teil des European Community Health Indicators set (+ yes/ - no) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 54

55 Durchführung einer Kostenstudie Fragestellung Planung der Studie / Methodik Durchführung der Studie / Datenerhebung Auswertung / Dissemination der Ergebnisse Phase des Aquirierens von Projektpartnern zur Datenerhebung Phase der Datenerhebung Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 55

56 Planung der Studie / Methodik Fallbeschreibung Husten Ein Elternpaar stellt sein 2 Jahre altes Kind einem niedergelassenen Kinderarzt vor. Der Junge leidet seit 2 Tagen unter Husten und Fieber (38.5 C). In diesem Zusammenhang sollen die verordneten Arzneimittel differenziert erfasst werden. Ein ggf. notwendiger zweiter Besuch des Arztes bleibt kostenrechnerisch unberücksichtigt, wird aber qualitativ erfasst. Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 56

57 Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 57

58 Planung der Studie / Methodik Auszug: Gemeinkosten Gemeinkosten für nicht-medizinische Infrastruktur Verwaltungseinheit (z. B. Abrechnungsstelle) Gebäudereinigung Instandhaltung des Geländes (z. B. Garten) Pförtner Instandhaltungskosten für technische Geräte (Wartungsverträge) / Gebäude Miete / kalkulatorische Miete Steuern (Grundsteuern, Gewerbesteuern) und Versicherungen Strom Wasser Abfallentsorgung Kapitalkosten ( kalkulatorische Zinsen) Abschreibungen von nicht-medizinischen Anlagegütern (z. B. Computer, Software) ( ) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 58

59 Planung der Studie / Methodik mögliche Datenquellen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 59

60 Planung der Studie / Methodik mögliche Datenquellen *Daten von Krankenhäusern, die an der DRG Fallkostenkalkulation teilnehmen (Problem: InEK darf Daten nicht herausgeben, d. h. Lieferung nur von einzelnen Krankenhäusern möglich. Ressourcenverbräuche sind nicht in standardisiertem Format verfügbar.) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 60

61 Durchführung der Studie / Datenerhebung Akquise von Projektpartnern / Zugang zu Datenquellen HUSTEN (Akquisition von Ärzten) Hüfte (Akquisition von Krankenhäusern) Mögliches Vorgehen 1. Telefonische Akquisition mit der Bitte ein Interview für Studie zu führen (erfolglos) 2. Brief an Ärzten mit der Bitte ein Interview für Studie zu führen (erfolglos) 3. Brief an Ärzte mit der Bitte ein Interview für Studie zu führen mit telefonischem Follow-up (möglich) 4. an Ärzte mit der Bitte ein Interview für Studie zu führen (möglich, evtl. Selektionseffekte) 5. Versenden eines Fragebogens mit Anschreiben und Rückumschlag mit telefonischem Follow-up (29/200 Husten, 15/100 Zahnfüllung) Vorgehen 1. Kontaktaufnahme über persönliche Kontakte 2. Brief an Geschäftsführung des Hauses/der Kette - telefonisches Follow-up - erneutes Senden des Briefes per - telefonisches Follow-up bei Erfolg (30/ca. 250) - Weiterleitung an Chefcontroller - Weiterleitung an Arbeitsebene Controlling - Datenlieferung (20/250) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 61

62 Durchführung der Studie / Datenerhebung Phase der Datenerhebung Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Entwicklung eines Interviewleitfadens persönliches Interview mit 3 Berliner Kinderärzten auf Basis des Interviewleitfadens Erarbeitung eines Fragebogens Fragebogen, Anschreiben und frankierter Rückumschlag wurden an 200 Ärzte im gesamten Bundesgebiet verschickt (Anzahl der kontaktierten Ärzte je Bundesland entsprach dem der zugelassenen Ärzte in diesem Bundesland) telefonisches Follow-up nach 10 Tagen Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 62

63 Durchführung der Studie / Datenerhebung Phase der Datenerhebung (Auszüge aus dem 5 seitigen Fragebogen ) 1.4 Wie viel Stunden arbeiten Sie durchschnittlich pro Tag in der Praxis (inklusive Behandlungszeiten außerhalb der Sprechzeiten und administrativer Tätigkeiten)? Wie viel Stunden arbeiten Sie in einer Woche? Stunden/Tag Stunden/Woche 2. Diagnostik und Behandlung 2.1 Wie viel Zeit verwenden Sie, bezogen auf den von uns beschriebenen Fall, für die Behandlung des Falls insgesamt? Wie viel Zeit entfällt auf Gespräche mit den Eltern (z. B. Informationsgespräch, Abschlussgespräch) in Minuten? Behandlungszeit insgesamt Minuten Informationsgespräch/Vorgespräch Minuten Abschlussgespräch Minuten 2.2 Wie viele Minuten werden Sie während der gesamten Behandlung (inklusive der Diagnostik) von einer ArzthelferIn unterstützt? Einsatz der ArzthelferIn Minuten Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 63

64 Durchführung der Studie / Datenerhebung Phase der Datenerhebung (Auszüge aus dem 5 seitigen Fragebogen ) 3. Vergütung der Behandlung 3.1 Wie viel Prozent der letzten zehn Hustenfälle des angegebenen Fallspektrums waren gesetzlich und wie viele privat versichert? % GKV % PKK 3.2 Welche EBM-Ziffern rechnen Sie bei dem oben genannten Fallspektrum (Kind 1-3 Jahre, Husten und Fieber) ab? in % der Fälle in % der Fälle in % der Fälle ( ) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 64

65 Durchführung der Studie / Datenerhebung Phase der Datenerhebung (Auszüge aus dem 5 seitigen Fragebogen ) 4.2 Wie viele ArzthelferInnen und Auszubildende arbeiten in Ihrer Praxis (in Vollzeitstellen)? Im Fall einer Gemeinschaftspraxis geben sie bitte nur die Beschäftigten an, die zu Ihrem Bereich gehören. ArzthelferInnen Auszubildende 4.3 Wie hoch schätzen Sie den Anteil, an Arbeitszeit, den Ihre ArzthelferInnen nicht direkt am Patienten verbringen (Verwaltungstätigkeit, Empfangstheke, Vorbereitung)? % der Arbeitszeit ihrer ArzthelferInnen 4.6 Wie hoch ist die Kaltmiete für die Praxis pro Monat? Im Fall einer Gemeinschaftspraxis geben Sie bitte den auf Sie entfallenen Teil an. Kaltmiete: Heizungs- und Wasserkosten Abfallentsorgung Sonstige Nebenkosten Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 65

66 Durchführung der Studie / Datenerhebung Phase der Datenerhebung Kalkulation der Kosten je Arzthelfer/innen-Minute Arbeitszeit Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 66

67 Durchführung der Studie / Datenerhebung Phase der Datenerhebung Kalkulation der Kosten je Arzthelfer/innen-Minute Kosten je Minute Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 67

68 Durchführung der Studie / Datenerhebung Phase der Datenerhebung Kalkulation der Kosten je Arztminute Quellen: 1) Kassenärztliche Bundesvereinigung, Kalkulationsgrundlage für EBM 2) Berechnet auf Grundlage von Statistiken der Kassenärztlichen Bundesvereinigung alternatives Vorgehen: basierend auf dem Gehalt eines Oberarztes im Krankenhaus: Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 68

69 Hüftoperation Hüftoperation Eine ältere Frau oder ein älterer Mann im Alter zwischen 55 und 79 Jahren kommt mit einer degenerativen Hüftgelenkserkrankung, welche ein künstliches Hüftgelenk erfordert, ins Krankenhaus. Die Patientin bekommt im Rahmen der ersten Hüftoperation (einseitig) ein neues Gelenk. Die Patientin hat keine weiteren Begleiterkrankungen und Nebendiagnosen (teure Medikamente für Begleiterkrankungen bleiben beispielsweise unberücksichtigt). Der Chirurg verwendet die am häufigsten eingesetzten Implantate für weibliche Patienten. Die Operation verläuft ohne schwerwiegende Komplikationen. Die betrachtete Fallkostenstudie beginnt mit dem Eintreffen im Krankenhaus und endet mit der Entlassung der Frau nach Hause oder in ein separates Rehabilitationszentrum. DRGs: Diagnose (ICD-10): Alter: Geschlecht: I05Z, I48Z M16 ca Jahre weiblich u. männlich Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 69

70 Durchführung der Studie / Datenerhebung Phase der Datenerhebung Kostendaten, Daten zu den Diagnosen (OPS-Codes), Diagnosen (ICD- Codes) Leistungsdaten (Inanspruchnahme nach einzelnen Kostengruppen) KstGrp 1 Normalstation: PPR-Minuten, Pflegetage KstGrp 2 Intensivstation: Intensivstunden KstGrp 4 OP-Bereich: Schnitt-Naht-Zeiten KstGrp 5 Anästhesiebereich: Anästhesiezeit KstGrp 6 Kreißsaal: Aufenthaltszeit im Kreißsaal bzw. Anzahl Geburten (KstGrp 7 Kardiologie: Eingriffszeit bzw. Leistungspunkte) (KstGrp 8 Endoskopie: Eingriffszeit bzw. Leistungspunkte) (KstGrp 9 Radiologie: Leistungspunkte) (KstGrp 10 Labor: Leistungspunkte) (KstGrp 11 Übrige: Eingriffszeit bzw. Leistungspunkte) Fragebogen Controlling (allgemeine Informationen zu Haus) Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 70

71 Phase Stage of care Type of resource use Elements Units No. of units used/ Fachgebiet Management im patient Gesundheitswesen Unit Costs ( ) Total Costs Initial Diagnostic Imaging and post procedures Staff costs GOÄ Points k9_1 ; k9_3 therapy Material costs GOÄ Points k9_4a ; _4b ; _6a ; _6b diagnosis Others GOÄ Points k9_7 DRG-Browser Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 71

72 Planung der Studie / Methodik Fallbeschreibung AMI Ein gesunder Mann im Alter zwischen 50 und 64 Jahren verspürt einen plötzlichen Brustschmerz. Der Notarztwagen transportiert den Patienten innerhalb von zwei Stunden nach dem Auftreten der Symptome in ein Krankenhaus (in die Notaufnahme, die Unfallstelle oder direkt in die Kardiologie oder in die Intensivstation). Der Patient zeigt die typischen EKG- Veränderungen einer Myokardischämie und wird als Myokardinfarkt behandelt. Der Patient wird nach den normalen Krankenhausstandards diagnostiziert und behandelt. Wenn eine perkutane transluminale coronare Angioplastie (PTCA) durchgeführt wird, dann verläuft sie ohne Komplikationen (eine Überweisung in die Herzchirurgie ist ausgeschlossen). Der Genesungsprozess verläuft für das Alter durchschnittlich. Die betrachtete Fallstudie beginnt mit dem Eintreffen im Krankenhaus und endet mit der Entlassung des Mannes nach Hause oder in ein externes Rehabilitationszentrum. Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 72

73 none PCI performed in hospitals mixed PCI performed in all hospitals in Hungary (n=2) Poland (n=5) Spain (n=5) Germany (n=13) England (n=3) France (n=3) Netherlands (n=6) Italy (n=5) N = Anzahl der teilnehmenden Krankenhäuser Ökonomische Evaluation von Gesundheitstechnologien 73