Antrag. Strahlentherapie

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1 Antrag Strahlentherapie Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 5 Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Strahlentherapie nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig in Druckbuchstaben aus legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Name, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit (Datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular Strahlentherapie Antrag

2 Ich beantrage die Genehmigung für folgende Leistungen: Therapie gutartiger Erkrankungen mittels Weichstrahl- Orthovolttherapie Weichstrahl- Orthovolttherapie Hochvolttherapie Bestrahlung mit Telekobaltgerät bei gut- bösartigen Erkrankungen Bestrahlung mit dem Linearbeschleuniger bei gutartigen Erkrankungen Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger bei bösartigen Erkrankungen raumfordernden Prozessen des zentralen Nervensystems Brachytherapie Moulagen- Flabtherapie Intrakavitäre/Intraluminale Brachytherapie Intrakavitäre vaginale Brachytherapie Interstitielle Brachytherapie im Afterloading-Verfahren Bestrahlungsplanung Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlung ohne Rechnerunterstützung individuellen Dosisplanung Rechnerunterstütze Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlungsplanung mit individueller Dosisplanung Rechnerunterstützte Bestrahlungsplanung für die perkutane Bestrahlung mit individueller Dosisplanung für irreguläre Felder mit individuellen Blöcken, Viellamellenkollimator, nicht koplanaren Feldern / 3-D-Planung Fachliche Anforderungen 1) Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- Orthovolttherapie Fachke im Strahlenschutz nach 3 Abs. 3 Nr. 2 RöV 1. Ich bin zum Führen einer der nachfolgenden Facharztbezeichnungen berechtigt: Facharzt für Radiologie (sofern die fachliche Qualifikation für die Strahlentherapie erworben wurde) 2. Ich habe eine Weiterbildung abgeschlossen, für die die maßgebende Weiterbildungsordnung den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen Fertigkeiten in der fachlichen gebietsspezifischen Nahbestrahlungs-, Weichstrahl- Orthovolttherapie vorschreibt. 3. für die Nahbestrahlungstherapie eine mind. 6monatige ständige Tätigkeit in dieser Strahlentherapie unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes für die Weichstrahltherapie eine mind. 6monatige ständige Tätigkeit in der Strahlentherapie von Hautkrankheiten unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes Stand: Seite 2 von 5

3 für die Orthovolttherapie eine mind. 12monatige ständige Tätigkeit in dieser Strahlentherapie unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes Die in der Nahbestahlungs- / Weichstrahltherapie nachgewiesenen Zeiten können bis zu 6 Monaten auf die erforderlichen Zeiten in der Orthovolttherapie angerechnet werden. Die für die Nahbestrahlungstherapie / Weichstrahltherapie nachzuweisenden Zeiten können innerhalb der nachzuweisenden Zeiten für die Orthovolttherapie abgeleistet werden. Wird die fachliche Befähigung nach Nr. 3 erworben, kann die Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen in der Strahlentherapie nur nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium erteilt werden. 2) Hochvolttherapie Fachkebescheinigung nach der Strahlenschutzverordnung der dazu ergangenen Ausführungsvorschriften in den jeweils geltenden Fassungen Ich bin zum Führen einer der nachfolgenden Facharztbezeichnungen berechtigt: Facharzt für Radiologie (sofern die fachliche Qualifikation für die Strahlentherapie erworben wurde) 3) Brachytherapie Fachkebescheinigung nach der Strahlenschutzverordnung der dazu ergangenen Ausführungsvorschriften in den jeweils geltenden Fassungen 1. Ich bin zum Führen einer der nachfolgenden Facharztbezeichnungen berechtigt: Facharzt für Radiologie (sofern die fachliche Qualifikation für die Strahlentherapie dazu notwendig war) 2. Ich habe eine Weiterbildung abgeschlossen, für die die maßgebende Weiterbildungsordnung den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen Fertigkeiten in der fachgebietsspezifischen Brachytherapie fordert. 3. Nachweis einer mindestens 6monatigen ständigen Tätigkeit in der Brachytherapie des jeweiligen Organbereichs unter der Leitung eines dazu ermächtigten Arztes tätig Stand: Seite 3 von 5

4 Wird die fachliche Befähigung nach Nr. 3 erworben, kann die Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Brachytherapien nur nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium erteilt werden. Umgangsgenehmigung Die Umgangsgenehmigung nach der Strahlenschutzverordnung der Aufsichtsbehörde ist beigefügt ist beantragt wird nachgereicht. Nachweis der apparativen Voraussetzungen Das vom Hersteller vollständig ausgefüllte unterschriebene Formular "Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie" ist dem Antrag beigefügt, wird nachgereicht, wurde bereits durch... nachgewiesen liegt der KVS bereits vor. Hersteller:... Gerät/Typ:... Jede Veränderung an der Apparatur werde ich unverzüglich mitteilen. Standort des Gerätes Die strahlentherapeutische(n) Apparatur(en) steht/stehen in meiner Praxis, in den Räumen der Apparategemeinschaft, im Krankenhaus. Stand: Seite 4 von 5

5 Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: Ich erkläre hiermit, dass mir die von der Berufsgenossenschaft für Gesheitsdienst Wohlfahrtspflege herausgegebenen derzeit gültigen Unfallverhütungsvorschriften für Anwendung von Strahlen bekannt in meinem Besitz sind ich die/den Inbetriebnahme/Betriebswechsel der Aufsichtsbehörde Ministerium für Umwelt mitgeteilt habe. Hiermit verpflichte ich mich, jegliche Änderungen an der Apparatur der KVS unverzüglich mitzuteilen. Aufgr von 14 Abs. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik therapie vom 10. Februar 1993 dürfen Genehmigungen für die Ausführung Abrechnung von Leistungen in der Strahlentherapie nur erteilt werden, wenn der Antragsteller sein Einverständnis zur Durchführung einer Überprüfung seiner in Betrieb befindlichen Einrichtung mit den Bestimmungen der Anlage 2 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik therapie durch die Radiologie-Kommission erklärt. Ich erkläre mein Einverständnis zur Durchführung einer solchen Überprüfung. Mir ist bekannt, dass gemäß Beschluss der Vertreterversammlung der KVS über die Gebührenordnung nach 20 Abs. 2 der Satzung eine Gebühr zu zahlen ist. Ich versichere hiermit die Vollständigkeit Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: Seite 5 von 5