-Amt für Jugend und Familie- Aktenzeichen Stade (auszufüllen vom Amt für Jugend und Familie)

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1 Landkreis Stade Eingang a : -At für Jugend und Failie- Aktenzeichen Stade (auszufüllen vo At für Jugend und Failie) Erstantrag Folgeantrag 1. Antrag auf finanzielle Förderung in Kindertagespflege ge. 23 und 24 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) Füllen Sie den Antrag bitte vollständig aus und unterschreiben ihn auf der letzten Seite. Die entsprechenden Nacheise sind beizufügen. Bei Fragen erteilt Ihnen Frau Dieckann oder Frau von der Reith unter der Telefonnuer: (04141/ / 515) gerne Auskunft. a) Antragsteller/in : Hierit beantrage ich für das/die Kind/er: Nae, Vornae Geb.- Datu / Ort Staatsangehörigkeit die finanzielle Förderung in Tagespflege laufend ab de die Eingeöhnung erfolgt ab de b) Wohnung bei: Kindeseltern Kindesutter Kindesvater c) Sorgerecht: Kindeseltern Kindesutter Kindesvater d) bei ausländischen Antragsteller/innen Aufenthaltsgenehigung zeitlich befristet (Nacheis beifügen) ja, bis 2. Begründung der Hilfe Ererbstätigkeit Schulausbildung Uschulung sonstiges (Bescheinigung des Arbeitgebers über die Arbeitszeiten) (Schulbescheinigung und Stundenplan) (Nacheis)

2 3. Angaben zu den Eltern: Nae Vornae Geburtsnae geboren a geboren in Failienstand Staatsangehörigkeit Straße, Hausnuer PLZ, Ort Telefonnuer Kindesutter ledig eingetr. Lebenspartnerschaft verheiratet getr. lebend seit: geschieden seit: veritet seit : Kindesvater ledig eingetr. Lebenspartnerschaft verheiratet getr. lebend seit: geschieden seit: veritet seit: 4. Weitere Haushaltsangehörige in Ihre Haushalt (Kinder, Ehegatte, Lebenspartner/in, Verandte, sonstige Personen) Nae, Vornae Geb.-Datu Verandtschaftsverhältnis/Antragsteller Ein Geschisterkind besucht bereits eine/ n Krippe Kindergarten Hort Nae der Kindertagesstätte

3 5. Betreuungszeiten ontags von bis Stunden dienstags ittochs donnerstags freitags sastags sonntags sonstiges Mindestvoraussetzung für die Förderung sind 20 Stunden i Monat. Bis zu axial 40 Wochenstunden erden übernoen. Berufsbedingte notendige Fahrtzeiten können berücksichtigt erden. Wird die Übernachtung des Kindes berufsbedingt geünscht, ist der Bedarf zu belegen. 6. Tagespflegeperson Nae, Vornae Straße PLZ, Ort Telefonnuer Bankverbindung IBAN BIC Aneldung / Warteliste : Krippenplatz Zusatzbetreuung Kindergartenplatz Hortplatz

4 7. Einkoensverhältnisse der Eltern Einkoen der Kindesutter des Kindesvaters Verdienst aus Ererbstätigkeit (Jahresverdienstbescheinigung aus nichtselbständiger Arbeit des Vorjahres) Eventuell Nacheis über private Krankenversicherungsbeiträge und Altersvorsorge Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit oder Land- und Forstirtschaft (letzter Einkoenssteuerbescheid und Geinnund Verlustrechnung) Zinseinnahen (Zinsbescheinigungen des Vorjahres) ja ja Miet- oder Pachteinnahen (Verträge, Kontoauszüge d. Vorjahres) Sozialleistungen, ie Renten, Krankengeld, Arbeitslosengeld I, Unterhaltsvorschuss, Unterhaltsgeld etc. Arbeitslosengeld II (SGB II) Sozialhilfe (SGB XII) Leistungen nach de Asylbeerberleistungsgesetz Elterngeld Unterhaltszahlungen (Kontoauszug d. Vorjahres) Wohngeld Kindergeld (Kontoauszug des Vorjahres) Sonstiges Einkoen d. Vorjahres (Belege des Vorjahres) 8. Härtefallregelung Es besteht die Möglichkeit einen Härtefallantrag zu stellen, enn ihr aktuelles Einkoen voraussichtlich auf Dauer niedriger als das Einkoen des vorangegangenen Kalenderjahres ist und dies zur Einstufung in eine andere Einkoensgruppe nach der Kostenbeitragsstaffel führt. Ja, ich öchte einen Härtefallantrag stellen (bitte entsprechende Einkoensnacheise beifügen)

5 Erklärung des Antragstellers Mir ist bekannt, dass ich ab Beginn der Kindertagespflege grundsätzlich verpflichtet bin, einen Kostenbeitrag nach den Regelungen der Satzung über die Erhebung von Kostenbeiträgen für die Kindertagespflege an den Landkreis Stade zu zahlen. Die Höhe des Kostenbeitrages ird ir durch Bescheid itgeteilt. Ich versichere, dass eine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte ich, Änderungen der Betreuungszeiten, eines Wohnortes soie einer Failien- und Einkoensverhältnisse unverzüglich und unaufgefordert de Jugendat itzuteilen. Ich habe Sozialleistungen zu erstatten, soeit ich diese egen falscher oder unvollständiger Angaben zu Unrecht bezogen habe. Ferner ist ir bekannt, dass dieses auch strafrechtlich verfolgt erden kann. Für die Bearbeitung dieses Antrages erden personenbezogene Daten gespeichert und verarbeitet. Weitergegeben erden die Daten nur, soeit dieses gesetzlich vorgesehen ist. Ich bin dait einverstanden, dass eine Angaben gespeichert, verarbeitet und unter den gesetzlichen Voraussetzungen eitergegeben erden. (Ort, Datu) (Unterschrift des Antragstellers)

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