Multiresistenz in Klinik und Praxis. Petra Gastmeier Charité Universitätsmedizin Berlin

Transkript

1 Multiresistenz in Klinik und Praxis Petra Gastmeier Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Das ABC der multiresistenten Erreger Lange bekannte Erreger MRSA (Methicillin resistente S.aureus) VRE (Vancomycin resistente Enterokokken) ESBL (Extended Spektrum Beta-Laktamase) Neue Problemerreger: KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) OXA-48 (Oxacillinase) NDM-1 (New Dehli-Metallobetalaktamase)

3 ANTIBIOTIKA-ANWENDUNG IN KLINIK UND PRAXIS

4 Antibiotika in der Klinik

5 2011/12

6 Prävalenzstudie Deutschland 2011 ALLE Repräsentative St. NIDEP 1-St. Krankenhäuser Median Bettenzahl Patienten Prävalenz HAI (%) 5,1 5,1 - Prävalenz HAI aktueller KH-Aufenthalt (%) Prävalenz der Antibiotika-Anwendung (%) 3,8 3,4 3, ,7

7 Multiple logistische Regression: Endpunkt Antibiotika-Anwendung Faktor Adjust. OR CI95 Uniklinikum 8,5 1,03-189,7 Bettenzahl < 400 0,62 0,28-1,49 Bettenzahl 400- < 800 1,0 =Referenz Bettenzahl > 800 0,55 0,11-2,36 Region Nord-West 2,4 0,55-11,9 (Schleswig-Holstein, Hamburg, Bremen, Niedersachsen) Nordrhein-Westfalen 1,7 0,51-6,56 Region Mitte-West 4,5 0,84-30,1 (Hessen, Rheinland-Pfalz, Saarland) Baden-Württemberg 3,6 0,72-20,5 Bayern 3,2 0,73-16,1 Region Nord-Ost (Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern) Region Mitte-Ost (Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen ) 2,4 0,52-12,0 1,0 =Referenz

8 Ursache Therapie ambulante Infektion Therapie HAI Prophylaxe andere Prävalenzstudie Deutschland 2011 Antibiotika-Anwendung (n=11363) NIDEP Antibiotika-Anwendung

9 Perioperative Prophylaxe

10 Prävalenzstudie Deutschland 2011 Antibiotika-Anwendung wegen Prophylaxe (n=3363) Nichtoperative Indikation Anzahl % ,7 PAP Einzeldosis ,1 PAP < 1 Tag 146 4,3 PAP > 1 Tag ,8

11 Häufigste Antibiotikaklassen Gruppen Antibiotikagaben n= Cephalosporine 2. Gen ,6 Penicillin mit Betalaktamase-Inhibitor ,2 Flourchinolone ,6 Cephalosporine 3. Gen ,4 Carbapeneme 770 6,7 SUMME 64,5 %

12 Kumulative Anwendung der häufigsten Antibiotika- Klassen für die Therapie und Prophylaxe (CAI= mitgebrachte Infektion, HAI = nosokomiale Infektion) AB-Klassen für Therapie oder Prophylaxe Häufigkeit 2000 kum. Häufigkeit 1E Gruppe Prophylaxe_nicht_OP_Indikation Prophylaxe_perioperativ Therapie_CAI Therapie_HAI Cephalo2 PenicBLI Fluorchi Cephalo3 Carbapen PeniciEW Cephalo1 SulfoTri Lincosam Makrolid AB Klasse 0 kumulative Häufigkeit Prophylaxe_nicht_OP_Indikation Prophylaxe_perioperativ Therapie_CAI Therapie_HAI Gesamt

13 Gruppen Häufigste Antibiotika-Substanzen Antibiotikagaben n= Cefuroxim ,2 Ciprofloxacin ,5 Ceftriaxon ,8 Ampicillin + Inhibitor 682 5,9 Piperacillin + Inhibitor 567 4,9 Meropenem 488 4,3 SUMME 50,6 %

14 Intensivstationen/Normalstationen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85 % AB-Verbrauch Intensivstation Normalstation Teil 1 der 85-iger Regel nach E. Meyer

15 Prävalenzstudie Deutschland 2011 Antibiotika-Anwendung Intensivmedizin Nichtintensivmedizin Patienten Prävalenz Antibiotikagabe (%) 52,2 25,7

16

17

18 Entwicklung der Antibiotika- Anwendung in SARI-Intensivstationen other antibiotics antibiotic use (DDD/1000 patient days) imidazoles glycopeptides quinolones aminoglycosides macrolides carbapenems cephalosporins gen. cephalosporins gen. other penicillins penicillins (extended spectrum & BLI) Courtesy: Meyer /Schwab

19 Antibiotika in der Praxis

20 Antibiotikaverbrauch ambulant /stationär 85 % Teil 2 der 85-iger Regel nach E. Meyer

21 Zweigner et al. Krankenhaushygiene up2date 2012

22 Zweigner et al. Krankenhaushygiene up2date 2012

23 Welche Antibiotika (J01) wurden AOK-Versicherten in Brandenburg 2009 verordnet? Rang Antibiotikum Anzahl Verordnungen 1. Ciprofloxacin Doxycyclin Cefuroxim Co-trimoxacol Azithromycin Roxithromycin Amoxicillin Phenoxymethylpenicillin Levofloxacin Clarithromycin Zweigner J, Schwab F et al. ECCMID 2011

24 Antibiotika-Verordnungen nach Fachrichtungen Zweigner et al. Krankenhaushygiene up2date 2012

25 Antibiotika-Verbrauch Kaier et al. JAC 2011; 66:

26 RESISTENZENTWICKLUNG IN KLINIK UND PRAXIS

27 A. Blickwinkel des behandelnden Arztes Wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass eine Antibiotika-Therapie nicht greift? = Anteil der gegenüber einem bestimmten Antibiotikum resistenten Erreger bezogen auf alle Erreger dieser Spezies

28 Resistenzsituation im stationären und ambulanten Bereich nach ARS-Daten 2011 für ausgewählte Infektionserreger ( Erreger Methicillin resistente S.aureus (MRSA) Vancomycin-resistente E.faecium (VRE) Cefotaxim-resistente K. pneumoniae (ESBL) Cefotaxim-resistente E.coli (ESBL) Anteil resistente Erreger Im Krankenhaus (%) Anteil resistente Erreger in der Praxis (%) 23,4 12,2 18,3 15,4 11,6 6,1 9,9 5,1

29 B. Blickwinkel des Epidemiologen A. Wie viele von 100 aufgenommenen Patienten haben den multiresistente Erreger?

30 Inzidenz multiresistenter Erreger auf KISS-Intensivstationen pro 100 aufgenommene Patienten (nach Daten von ITS-KISS) von 2003 bis 2012 ( Jahr MRSA VRE* ESBL* ,3 0,0 0, ,3 0,1 0, ,5 0,1 0, ,5 0,2 0, ,4 0,1 0, ,4 0,1 0, ,4 0,2 0, ,5 0,2 0, ,4 0,2 0, ,3 0,3 0,9 * kaum Aufnahmescreening etabliert

31 Multiresistenz in der Praxis

32 Situation ambulant Kolonisation von Gesunden Eigene Studie: Teilnehmer eines KISS-Symposiums 230 /639 (36%) der Teilnehmer beteiligten sich ESBL E.coli bei 8 von 230 Teilnehmern (3.5%)

33 Unabhängige Risikofaktoren für die Kolonisation mit ESBL E.coli : Ergebnisse der multivariablen log. Regressionsanalyse Parameter OR CI95 p value Reise nach Griechenland (letzte 12 Monate) Meyer E et al. Infection 2012; Epub Reise nach Afrika (letzte 12 Monate) Haustiere

34 Transmissionsraten von ESBL E.coli und ESBL K. pneumoniae im Krankenhaus und zu Hause (Anteil der Kontaktpersonen in %) ESBL E.coli ESBL K.pneumoniae Im Krankenhaus 4,5 8,3 % <0,0001 p Zu Hause 22,7 % 25 % <0,001 Hilty et al. CID Juli 2012

35 Kolonisation der Mütter Screening von Müttern (Risikoschwangerschaften) und Neugeborenen an der Charité 2012: Nachweis von ESBL bei 7% der Mütter Nachweis bei 3,5% der Neugeborenen

36 Multiresistenz in der Klinik

37 Huge media interest

38 Möllering Infect Dis Clin Prac 2010; 18:

39 Meyer, Schwab 2012 Entwicklung der multiresistenten Erreger auf Intensivstationen (SARI)

40 Meyer et al. Critical Care 2010, 14:R113

41 Klebsiella pneumoniae Carbapenemasen (KPC)

42 OXA-48 Nordmann P et al. EID Oct. 2011

43

44 2011: Untersuchung von 1454 Bakterienisolaten auf Carbapenemase: Die häufigsten Carbapenemasen bei Enterobacteriaceae waren OXA- 48, KPC und VIM-1, bei P.aeruginosa VIM-2 und bei A.baumannii OXA-23.

45 Ben-David et al. Clin Micro Infect 2011

46 Spezielle Maßnahmen bei KPC, OXA Aktive Surveillance beim ersten Fall (Rektales Screening aller Patienten) 2. Kohortierung der kolonisierten Patienten 3. Feste Personalzuordnung zu den kohortierten Patienten

47 Umfrage in 445 KISS-Intensivstationen 2011 Hatten Sie auf Ihrer Station in den vergangenen 12 Monaten einen Ausbruch mit gramnegativen MRE? Ja = 49 (11%)

48

49 KPC Ausbruch in Leipzig 2010: Erstnachweis (deutscher Urlauber war in Rhodos im Krankenhaus) Ab Oktober 2010: Fälle pro Monat Januar 2011: Meldung an Gesundheitsamt Mai 2012: in der Presse Juni 2012: RKI eingeschaltet Immer noch nicht unter Kontrolle, alle Isolate identisch Ausbreitung in Sachsen Inzwischen > 100 Fälle

50 OXA-48 Outbreak in Rotterdam März 2011: ein 73-jähriger Patient wurde in das Maasstad Krankenhaus in Rotterdam aufgenommen (Brandwunden) 1 Woche später: BSI mit MR K.pneumoniae -> Meropenem Übernahme durch ein KH in Amsterdam, Wechsel zu Colistin, Nachweis desselben Erregers von einem Rektalabstrich R bei Ertapenem, S bei Imipenem und Meropenem PCR: blaoxa-48 Gen insgesamt 80 Patienten wurden in Rotterdam infiziert

51 IMPORT AUS DEM AUSLAND Canton R et al. CMI 2012; 18: Verbreitung von Carbapenemasen in Europa

52 Risk factors for KPC-producing K.pneumoniae faecal carriage of patients admitted at an ICU Rectal admission screening in Patras /Greece over 2 years patients, 12.2 % positive, - among them 35.4 % also Colistin resistant Risk factors OR CI95 Number of chronic diseases Duration of previous hospitalization Prior ICU stay Number of antibiotics administered Papadimitriou-Olivgeris et al. ECCMID 2012

53 CPE und Auslandskrankenhausaufenthalt Fournier et al. Travel Med 2012; 19:

54 CPE und Auslandskrankenhausaufenthalt Fournier et al. Travel Med 2012; 19:

55 MULTIRESISTENTE ERREGER BEI TIEREN UND IN DER UMWELT

56 WHO März 2012

57 WHO März 2012

58 Antibiotikaverbrauch Tiere/Menschen 85 % Teil 3 der 85-iger Regel nach E. Meyer

59 Antibiotika-Verbrauch in der Veterinärmedizin Grave et al. JAC 2010; 65:

60 2011: 399 Hühnerfleisch-Abstriche (Supermärkte, Biomärkte) Results: 175 (44%) were positive for ESBL, 77 x CTX-M-1 Kola et al. JAC 2012

61 ESBL in den Niederlanden Overdevest et al. EID 2011; 17:

62 ESBL in den Niederlanden Overdevest et al. EID 2011; 17:

63

64 Untersuchung in Bezug auf phylogenet. Gruppen, ESBL Gene und Plasmide

65

66 ESBL in Gemüse 15 verschiedene Gemüsearten vom Markt eingekauft (Oktober ) Insgesamt 119 Proben Davon 7/119 = 6 % ESBL positiv (Sprossen, Radieschen, Frühlingszwiebeln) Gemüse von Biomärkten eher höher kontaminiert Reuland EA et al. Prevalence of ESBL producing Enterobacteriaceae in raw vegetables; ECCMID 2011 Mailand: O102

67 2010, 74:417

68 ESBL Prävalenz in der Schweiz ESBL E.coli herd prevalence 2010/11 in Switzerland using a representative sampling strategy broilers: 25,0 % pigs 3,3 % cattle 3,9 % Most dominating strain: CMY-2 and CTX-M1 Endimiani A et al. Diagn Micro Infect Dis 2012; 73:31-38

69 VIM-1 Carbapenemase in einem deutschen Schweinemastbetrieb Fischer J et al. JAC 2012; epub

70 Australien: Einsatz von Fluorchinolonen in der Tierzucht war immer verboten; auch keine 3. Gen.-Cephalosporine in der Geflügelzucht ABER: intensive, mehr als 30 jährige Fluorchinolon- Anwendung im humanmedizinischen Bereich -> Situation im ambulanten Bereich: - die Fluorchinolon-Resistenz spielt kaum eine Rolle - der ESBL-E.coli-Anteil beträgt weniger als 3 %.

71 ESBL: Von der Kolonisation zur Infektion Selektion durch Antibiotika Eindringen in sterile Körperbereiche DARM DARM HARNBLASE LUNGE BLUTBAHN WUNDE Aufnahme: z.b. Nahrung

72 Eindringen der Bakterien in sterile Körperregionen

73 Dauer der Kolonisation mit multiresistenten gramnegativen Erregern O Fallon et al. CID 2009; 48:

74 MDR-GNB Carrierstatus eradizieren Kohortenstudie von ESBL-Carriern 2000 bis 2008 Dekolonisation: - Chlorhexidin-Mundspülung 0,2 % 3 x tgl. (Rachen) - Paromomycin 4 x 1 g tgl. (Darm) - Orale AB (Harnwege) - Elimination, wenn > 1 negative ESBL-Abstrichserie (Rachen, rectal, Urin) Patienten eingeschlossen, davon 83 % infiziert - Ergebnis: 76/100 wurden negativ nach einer Follow-up- Periode von im Median 24,5 Monaten Buehlmann M et al. J Hosp Infect 2011; 77:113-17

75 Maßnahmen

76 Maßnahmen (I) Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der resistenten Bakterien

77 Maßnahmen (II) Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der resistenten Bakterien Antibotic Stewardship

78 Umfrage in 445 KISS-Intensivstationen 2011: Werden sogenannte Antibiotika-Visiten auf Ihrer Station durchgeführt? (für alle Patienten mit Infektionen) 26% 8%

79 Maßnahmen (III) Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der resistenten Bakterien Antibotic Stewardship Reduktion der Antibiotika-Anwendung in der Tierzucht

80 Maßnahmen (IV) Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der resistenten Bakterien Antibotic Stewardship Reduktion der Antibiotika-Anwendung in der Tierzucht Infektionsprävention+Kontrolle in Gesundheitseinrichtungen

81 Anstieg Deutschland (155 Krankenhäuser mit kontinuierlicher Teilnahme seit 2007) 2007: 19,8 ml/pt 2011: 29,2 ml/pt Anstieg: 50 %

82 Daten von 5 Intensivstation in Basel : - alle 133 Kontaktpatienten von ESBL-Patienten wurden mittels Rektalscreening auf ESBL getestet - bei Positivität PFGE zum Nachweis von Transmissionen Tschudin-Sutter et al. CID 2012; Sept. Epub

83 Transmission nur bei 2 von 133 Kontaktpatienten (1,5%) Tschudin-Sutter et al. CID 2012; Sept. Epub

84

85 Maßnahmen (V) Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der resistenten Bakterien Antibotic Stewardship Reduktion der Antibiotika-Anwendung in der Tierzucht Infektionsprävention+Kontrolle in Gesundheitseinrichtungen Innovationen