Vorhofflimmern aus neurologischer Sicht

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Gerburg Lang
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1 1 Vorhofflimmern aus neurologischer Sicht Georg Leiter Schlaganfallzentrum

2 Schlaganfall und Vorhofflimmern VHF ist mit einem 5x höheren Gesamtschlaganfallrisiko verbunden 1 VHF ist verantwortlich für ca 1/4 aller Schlaganfälle 2 Pro Jahr haben ca. 4'000 Schweizer einen VHF-bedingten Schlaganfall 2,3 Patienten mit VHF-bedingtem ischämischem Schlaganfall haben eine schlechtere Prognose im Vgl. zu anderen Ursachen 4 Die OAK reduziert das Schlaganfallrisiko um bis zu 70% 1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39: Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43 9; 3. Nohl F et al. Ars Medici 2011; ; 4. Mattle H. Cerebrovasc Dis. 2003;16(suppl 1):3 8 2

3 3 Risikoeinschätzung: CHA 2 DS 2 VASc-Score

4 4 VHF: Häufigkeit

5 5 Vorhofflimmern-assoziierte Schlaganfälle: Situation KSSG (16 Monate 2012/2013): n=178 Bekanntes VHF: n=93 Keine: 10 (~11%) ASS (alleine): 34 (~37%) Clopidogrel: 3 VKA 23 (~25%) out of range: 18 in range: 5 mean INR: 1.5 andere: 23

6 6 Vorhofflimmern-assoziierte Schlaganfälle: Situation KSSG (5 Monate 2017): n=42 ASS; 1 Bekanntes VHF: n=21 Keine: 8 (38%) ASS (alleine):1 (5%) VKA 5 (23%) Rivaroxaban 2 Apixaban 5 Dabigatran 0 VKA; 5 keine; 8 Apix; 5 Dab; 0 Riv; 2

7 Die Suche nach der Nadel im Heuhaufen? % 17.5% 11.8% 6.8% 2.7% ECG in ED Repeat ECG 24 hour monitoring Long-term recording Permanent Recording (Pacemaker) Jaubadon et al. Stroke 2004; Healey et al. NEJM 2012

8 8 Zeit bis zum Auftreten eines VHF nach kryptogenem Schlaganfall 21.5% 12.2% Ziegler et al. Int J Cardiol 2017

9 9 Längste Episode mit VHF Ziegler et al. Int J Cardiol 2017

10 10 Sentitivität verschiedener Monitoringmethoden Ziegler et al. Int J Cardiol 2017

11 11 Embolic stroke of undetermined source (ESUS)

12 12 Embolic stroke of undetermined source (ESUS)

13 13 Embolic stroke of undetermined source (ESUS)

14 14 Embolic stroke of undetermined source (ESUS)

15 15 Embolic stroke of undetermined source (ESUS) Kryptogene Schlaganfallursache ca. ¼ aller Stroke Patienten ESUS: ca. 1/6 aller Stroke-Patienten Durchschnittsalter: 65y (42% Frauen) Also eher jünger und weniger Risikofaktoren im Vergleich zu allgemeinen Strokepatienten Jährliches Rezidivrisiko: 4.5% Hart et al. Stroke 2017

16 16 Embolic stroke of undetermined source (ESUS) VHF wurde in ca. ¼ der ESUS Patienten im Verlauf gefunden Histologie des Thrombus gleicht dem Thrombus welcher bei VHF gefunden wird Andere «spekulierte» Ursachen bei ESUS: Plaqueruptur einer nicht stenosierenden Plaque * Kardiale Emboliequelle mit eher niedrigem Risiko Okkultes Malignom PFO * Bis 38% komplizierte Plaque im Plaque Imaging Hart et al. Stroke 2017

17 17 Embolic stroke of undetermined source (ESUS) Leitliniengetreue Therapie ist aktuell Aspirin, Statin und Optimierung der cvrf Aktuell laufen verschiedene Studien mit NOACs bei ESUS RESPECT ESUS (Dabigatran vs Aspirin) Navigate ESUS (Rivaroxaban vs Aspirin) ATTICUS (Apixaban vs Aspirin)

18 18 Embolic stroke of undetermined source (ESUS) Offene Fragen: Die Leitlinie sagt ASS und Statin (25% haben jedoch ein paroxysmales VHF) Ein NOAC zu Beginn ist möglicherweise sinnvoll Weitere Suche nach VHF sollte trotzdem stattfinden da wir ca 25% richtig und ca 75% nicht ganz richtig behandeln

19 19 Situation 1: Akuttherapie beim Stroke Patienten unter OAK

20 20 Situation 1: Patient wird mit der Rettung gebracht mit V.a. akuten Schlaganfall Aus Vorberichten ist bekannt, dass er ein VHF hat und mit Marcoumar behandelt wird Aktueller INR ist 1.6 (oberer Grenzwert <1,7) für systemische Thrombolyse Er wird entsprechend lysiert und blutet fulminant ein und verstirbt Nachträglich wird bekannt, dass er HA auf Xarelto gewechselt hat

21 21 Akuttherapie beim Stroke Patienten unter OAK Ein INR sagt uns heute nicht mehr so viel aus wie noch vor einigen Jahren Eine Anti-Xa Aktivität und TT-Zeit sollte zum Standardangebot des Labors gehören «Sichere Grenzwerte» für eine Lyse unter einem NOAC existieren jedoch nicht Systemische und endovaskuläre Revaskularisationen waren in einem Kollektiv von 78 Patienten sicher (letzte Einnahme 13h vor Therapie) 1 1 Circulation 2015; 132:

22 22 Akuttherapie beim Stroke Patienten unter OAK Grundsätzlich bei Patienten unter NOAC: Wenn möglich endovaskulär behandeln Wenn endovaskulär nicht möglich systemische Thrombolyse erwägen wenn letzte Einnahme >48h Wenn letzte Einnahme innerhalb der letzten 48 h oder Anti Faktor Xa Aktivität (Spiegel) bestimmen (resp. TT-Zeit) Grenzwert noch nicht klar (Riv <100ng/ml?) Praxbind?

23 23 Akuttherapie beim Stroke Patienten mit OAK Was machen wir mit solchen Patienten im Schlaganfallnetzwerk? Telemedizinischer Lyseentscheid in Samedan, Davos, Scuol, Grabs. Spezifische Gerinnungstests i.d.r. nicht verfügbar INR nicht geeignet für Lyseentscheid unter NOACs 1 1 Seiffge, et al. submitted

24 24 Rivaroxaban-Spiegel beim Stroke Bei 2/3 der Patienten ereignete sich der ischämische Schlaganfall bei tiefen Riv Spiegel Ca. ¼ hatte jedoch den Schlaganfall zum Zeitraum des Peak Spiegels 2/3 der Patienten mit ICB hatten tiefe Riv Spiegel Seiffge, et al

25 25 Situation 2: Schlaganfall bei Vorhofflimmern: wann soll OAK wieder begonnen werden?

26 26 Schlaganfall bei Vorhofflimmern: wann soll OAK wieder begonnen werden? Standard-Empfehlungen bzgl. (Wieder-)Beginn einer OAK sind aktuell: 3 Tg bei minor Stroke 6 Tg bei moderatem Stroke 13 Tg bei schwerem Stroke Unbeantwortete Frage: Was überwiegt: Rezidivrisiko vs Blutungsrisiko

27 27 Schlaganfall bei Vorhofflimmern: wann soll OAK wieder begonnen werden? Die grossen Zulassungsstudien zeigen die Wirkung und Sicherheit aber bei Strokes war ein Einschluss erst ab: 7d (ARISTOTLE; Apixaban) 14d/90d (Rocket AF; Rivaroxaban) 14d/90d (RE-LY; Dabigatran)

28 28 Schlaganfall bei Vorhofflimmern: wann soll OAK wieder begonnen werden? Tendenz geht in Richtung früher therapieren Erste Daten aus CH-Register 1 : <7d (median 5d) vs >7d (median 14d) 1 Seiffge et al Neurology 2016

29 29 Schlaganfall bei Vorhofflimmern: wann soll OAK wieder begonnen werden? 1 Seiffge et al Neurology 2016

30 30 Schlaganfall bei Vorhofflimmern: wann soll OAK wieder begonnen werden? Schlaganfallrezidive: 7.7% deutlich höher als erwartet Intracerebrale Blutung: 1.3% (tiefer als erwartet) 1 Seiffge et al Neurology 2016

31 31 Schlaganfall bei Vorhofflimmern: wann soll OAK wieder begonnen werden? Früherer Beginn mit NOACs scheint sicher zu sein Ischämische Ereignisse 6x häufiger als ICBs Besseres outcome der «early» Gruppe als der «late» Gruppe 1 Seiffge et al Neurology 2016

32 32 Coming soon: Studie frühe OAK vs späte OAK

33 33 Zusammenfassung VHF ist und bleibt ein relevantes Thema in der Schlaganfallmedizin Die Suche nach dem VHF ist z.t. wie die Suche nach der Nadel im Heuhaufen (ESUS?) Die NOACs sind sicherlich ein Gewinn in der Therapie des VHF Gleichzeitig stellen sie uns vor neue Probleme v.a. im Rahmen der Akuttherapie des Schlaganfalls/Blutung Still to come: Thrombolyse nach Gabe von Praxbind?

34 34 Vielen Dank

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