Neue orale Antikoagulanzien entscheidender Fortschritt für Patienten mit Vorhofflimmern

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1 57. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) Neue orale Antikoagulanzien entscheidender Fortschritt für Patienten mit Vorhofflimmern München (20. Februar 2013) Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) stehen insbesondere zur Primär- und Sekundärprävention von Schlaganfällen und anderen thromboembolischen Komplikationen bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) im Fokus des Interesses. Diese Substanzen, wie z. B. der Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban*, könnten einen entscheidenden Fortschritt in der Antikoagulation bei VHF darstellen, da sie im Vergleich zu den etablierten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ein verbessertes Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweisen. Dies war das Thema eines von Daiichi Sankyo Deutschland veranstalteten Symposiums anlässlich der 57. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH). Renommierte Hämostaseologen und Kardiologen berichteten über moderne Therapiekonzepte bei VHF und ihre Erfahrungen mit den neuen oralen Antikoagulanzien. 1 / 113

2 Die Behandlung und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) sind eine Herausforderung an Arzt und Patient. Die venöse Thromboembolie manifestiert sich klinisch als tiefe Venenthrombose (TVT) und/oder als Lungenembolie (LE). In Europa versterben schätzungsweise pro Jahr über Patienten infolge einer VTE.1 Eine häufige Ursache für thromboembolische Ereignisse ist Vorhofflimmern. VHF-Patienten haben je nach Alter und Begleiterkrankungen ein bis zu 8-prozentiges Risiko pro Jahr, einen durch einen Embolus bedingten ischämischen Schlaganfall zu erleiden.2 Herkömmliche Therapie mit VKA einige Vorteile, aber viele Nachteile 2 / 113

3 Vitamin-K-Antagonisten werden seit etwa 40 Jahren weltweit zur Verhinderung arterieller und venöser Thromboembolien eingesetzt, berichtete Prof. Dr. Edelgard Lindhoff-Last, Frankfurt. Vorteile der VKA seien beispielsweise die Möglichkeit der Compliance-Überwachung durch INR-Monitoring sowie die langjährigen Erfahrungswerte insbesondere auch beim Management akuter lebensbedrohlicher Blutungen unter VKA mit Hilfe von Prothrombinkonzentrat (PPSB). Trotzdem seien VKA im praktischen Alltag mit einer Vielzahl von Problemen behaftet, die 3 / 113

4 ihren Einsatz limitierten, gab Prof. Rupert Bauersachs, Darmstadt, zu bedenken. Dazu zählen insbesondere langsamer Wirkungseintritt, schmales therapeutisches Fenster und eine hohe inter- und intraindividuelle Variabilität bezüglich des Ansprechens, die durch Arzneimittel- und Nahrungsmittelinteraktionen zusätzlich beeinflusst wird. Die Pharmakokinetik ist daher schwer vorhersagbar, sodass sich hieraus die Notwendigkeit von häufigen und regelmäßigen Kontrollen der Gerinnungsparameter sowie von Dosisanpassungen ergeben.3 Eine VKA-Therapie sei bei schlechter Einstellung häufig mit Komplikationen verbunden, wie Lindhoff-Last ergänzte. 4 / 113

5 Während unter Studienbedingungen die jährlichen Raten schwerwiegender Blutungen unter VKA bei 1,4 3,4 % liegen, treten im Praxisalltag bei bis zu 8 % der mit VKA behandelten Patienten klinisch relevante Blutungen auf.4 Hier stehen zerebrale Blutungen im Vordergrund, die schwerwiegende neurologische Folgen nach sich ziehen können und durch Gabe von Prothrombinkomplexen nicht immer zu stoppen sind. Die oft negativen klinischen Erfahrungen aus vielen Jahrzehnten der oralen Antikoagulation mit Cumarinderivaten wären, so Bauersachs, auch Grund dafür, dass diese Therapie vielen Patienten vorenthalten wird. 5 / 113

6 NOAC mit deutlichen Vorteilen gegenüber VKA Aus all den genannten Gründen werde die Entwicklung neuer oraler Antikoagulanzien allgemein begrüßt, erklärte PD Dr. Jan Steffel, Zürich. NOAC hemmen einzelne Gerinnungsfaktoren wie Faktor II (Thrombin) oder den aktivierten Faktor X (FXa). Die bisher veröffentlichten großen klinischen Studien hätten nun eindrücklich 6 / 113

7 demonstriert, so Steffel, dass mit den NOAC eine bessere bzw. gleichwertige Effektivität, eine größere Sicherheit (vor allem bezüglich der am meisten gefürchteten Komplikation der Hirnblutung) und eine erheblich vereinfachte Handhabung verglichen mit VKA möglich sei. Für FXa-Inhibitoren konnten in Studien deutliche Vorteile gegenüber VKA gezeigt werden.5,6 Diese bestehen vor allem darin, dass kein Gerinnungsmonitoring erforderlich ist, keine relevanten Interaktionen mit Arznei- und Nahrungsmitteln zu erwarten sind und somit das Risiko für Nebenwirkungen wie z.b. Blutungen im Vergleich zu 7 / 113

8 VKA reduziert sein könnte, wie Steffel am Beispiel von Edoxaban* erläuterte. Vorteilhaft sei auch eine einmal tägliche Gabe, die die Behandlung wesentlich erleichtern und die Patienten-Compliance verbessern könnte. Umfangreiches klinisches 8 / 113

9 Studienprogramm zu Edoxaban Wie Steffel weiter berichtete, wurde bzw. wird Edoxaban in großen internationalen Phase-III-Studien geprüft, sowohl bei Patienten mit nicht-valvulärem VHF zur Prävention des 9 / 113

10 thromboembolischen Schlaganfalls (ENGAGE AF-TIMI 48)7 als auch bei Patienten mit akuten venösen thromboembolischen Ereignissen zur Behandlung und Prophylaxe rezidivierender VTE (HOKUSAI-VTE)8 sowie in Asien zur Prävention von VTE in der orthopädischen Chirurgie. Die bisherigen Studienergebnisse fielen insgesamt vielversprechend aus. 10 / 113

11 ENGAGE AF-TIMI 48: große Phase-III-Studie an Patienten mit VHF 11 / 113

12 In ENGAGE AF-TIMI 48 werden zwei unterschiedliche Dosierungen (30 mg 1 x täglich und 60 mg 1 x täglich) von Edoxaban mit Warfarin (1 x täglich, Ziel-INR 2,0 3,0) hinsichtlich der Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei 12 / 113

13 Patienten mit nicht-valvulärem VHF verglichen. Eine Dosisanpassung von Edoxaban erfolgte u.a. bei Niereninsuffizienz (15 mg statt 30 mg, 30 mg statt 60 mg).7 Diese risikoadaptierte Dosisreduktion konnte zu jedem Zeitpunkt im Laufe der Studie vorgenommen werden, sobald einer der 13 / 113

14 folgenden Risikofaktoren wie Niereninsuffizienz (CrCl ml/min), Körpergewicht 60 kg bzw. Comedikation mit P-Glykoprotein-Inhibitoren auftrat. Die beiden unterschiedlichen Dosierungen können die Möglichkeit eröffnen, die Dosis hinsichtlich der Nutzen-Risiko-Balance zu optimieren und auf die 14 / 113

15 besonderen Herausforderungen im klinischen Alltag flexibler zu reagieren, erläuterte Steffel. Bauersachs sieht in den 15 / 113

16 neuen oralen Antikoagulanzien einen entscheidenden Fortschritt in der Antikoagulation bei VHF. Dies bestätige auch ein kürzlich von der European Society of Cardiology (ESC) publizierter fokussierter Update zum Einsatz der NOAC, in dem zugelassenen NOAC gegenüber VKA aufgrund 16 / 113

17 ihres besseren Nutzen-Risiko-Verhältnisse s bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern der Vorzug gegeben wird.9 17 / 113

18 Neue orale Antikoagulanzien mit hohem Potenzial für die Anwendung in der Praxis 18 / 113

19 Antikoagulanzien haben einen ganz besonderen Stellenwert, erläuterte Univ.-Prof. Ingrid Pabinger-Fasching, Wien. Sowohl eine verminderte als auch eine verstärkte Wirkung können zu folgenschweren 19 / 113

20 Ereignissen führen einerseits Thrombose, andererseits Blutung. Der Umgang mit VKA sei schwierig, so Pabinger-Fasching weiter, wohingegen NOAC fixe Dosierungen ohne Gerinnungsmonitoring erlauben. Obwohl 20 / 113

21 Unterschiede in der Pharmakogenetik der NOAC bestehen, sind sie nicht annähernd so stark wie bei VKA. NOAC werden zumindest teilweise über die Nieren metabolisiert. Vor der Therapie muss daher die Nierenfunktion 21 / 113

22 überprüft werden, insbesondere bei interkurrenten Erkrankungen. Aufgrund der geringeren renalen Elimination bei direkten Faktor-Xa-Hemmern wirkt sich eine Einschränkung der Nierenfunktion nicht so 22 / 113

23 gravierend aus wie bei einem Thrombinhemmer. So wird beispielsweise die Hälfte der absorbierten Menge an Edoxaban renal eliminiert. In den klinischen Studien wurde eine Nierenfunktionseinschr änkung durch 23 / 113

24 Dosisanpassung berücksichtigt. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz können NOAC jedoch nicht eingesetzt werden, in diesen Fällen bleiben VKA die Therapie der Wahl. 24 / 113

25 Eine viel diskutierte Frage sei, so Pabinger-Fasching, ob Patienten ihre Medikamente auch tatsächlich einnehmen werden, da für NOAC eine Laborkontrolle zur Überprüfung der 25 / 113

26 Adhärenz nicht vorgesehen ist und derzeit auch nicht sinnvoll erscheint. Daher muss der Patient unbedingt in einer für ihn verständlichen Weise aufgeklärt werden, betonte Pabinger-Fasching. 26 / 113

27 Die neuen oralen Antikoagulanzien haben für die Praxis gegenüber den parenteralen sowie den 27 / 113

28 VKA zweifelsfrei große Vorteile. Es ist zu erwarten, dass sie bei den zugelassenen Indikationen zum breiten Einsatz kommen werden. Bei richtiger Anwendung (Indikation, Dosierung) und der Beachtung von kritischen Aspekten (z. 28 / 113

29 B. Niereninsuffizienz) werden die NOAC imstande sein, die Patienten mit einem sehr guten Sicherheitsprofil vor venösen und arteriellen Thrombosen und Embolien zu schützen, resümierte die Hämostaseologin. 29 / 113

30 Informationen über Edoxaban 30 / 113

31 Edoxaban ist ein einmal täglich einzunehmendes gerinnungshemmend es Mittel, das direkt den Faktor Xa hemmt, einen wichtigen Faktor im 31 / 113

32 Gerinnungsprozess. Daiichi Sankyo wird Edoxaban weltweit als potenzielle neue Therapie zur Schlaganfallpräventi on bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern und Therapie und 32 / 113

33 Prävention rezidivierender VTE weiter entwickeln. Daiichi Sankyo verfügt über eine mehr als 25-jährige Erfahrung im Bereich der Erforschung der Faktor-Xa-Hemmung. 33 / 113

34 Informationen 34 / 113

35 über Vorhofflimmern Vorhofflimmern ist 35 / 113

36 ein anormaler Herzrhythmus.10 Das Herz hat vier Hohlräume zwei Vorhöfe (Atrien) und zwei Kammern (Ventrikel).11 Die Vorhöfe pumpen 36 / 113

37 Blut in die Kammern und diese wiederum treiben das Blut in den Lungen- und Körperkreislauf. Vorhöfe und Kammern müssen in der richtigen 37 / 113

38 rhythmischen Reihenfolge zusammenarbeite n, um das Blut möglichst effektiv mit jedem Herzschlag durch den Körper zu pumpen / 113

39 Ein gesundes Herz pumpt Blut in einem 39 / 113

40 regelmäßigen Rhythmus mal schneller, mal langsamer aber immer mit dem gleichen Intervall zwischen den Schlägen.11 Leidet ein Patient 40 / 113

41 unter Vorhofflimmern, feuern die Herzmuskelzellen eine Vielzahl elektrischer Impulse an die Vorhöfe ab und setzen so den 41 / 113

42 normalen, kontrollierenden Timer im Herz außer Kraft.11 Wenn dies passiert, ziehen sich die Vorhöfe sehr schnell jedoch nur partiell 42 / 113

43 zusammen, und die Effektivität der Pumpleistung sinkt.11 Wird zu wenig Blut aus den Vorhöfen heraustransportiert, kann es zum Stagnieren des 43 / 113

44 Blutflusses und zur Blutgerinnselbildun g kommen. Diese Gerinnsel können sich lösen und über den Blutstrom ins Gehirn gelangen, wo sie dann 44 / 113

45 möglichweise einen Schlaganfall verursachen / 113

46 Über venöse Thromboembol ie 46 / 113

47 Venöse Thromboembolie (VTE) ist ein Begriff, mit dem die Bildung eines Blutgerinnsels und die Verengung einer 47 / 113

48 Vene oder Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel beschrieben wird. Tiefe Venenthrombose (TVT) und 48 / 113

49 Lungenembolie (LE) sind Formen der VTE. TVT ist ein Blutgerinnsel in einer der tiefen Venen der Beine oder des 49 / 113

50 Beckens. Eine LE wird durch ein Blutgerinnsel verursacht, das in die Lunge wandert und in die Lungenarterien 50 / 113

51 gelangt. 51 / 113

52 Über Daiichi Sankyo 52 / 113

53 Daiichi Sankyo entwickelt und produziert innovative Arzneimittel, um wirksame Therapien für 53 / 113

54 bislang unzureichend behandelte Krankheitsbilde r anbieten zu können. Das gilt für 54 / 113

55 Patienten in Industriestaate n ebenso wie für Menschen in Schwellenund Entwicklungslä 55 / 113

56 ndern. Der Konzern ist 2005 aus der Fusion der beiden japanischen Traditionsunter 56 / 113

57 nehmen Daiichi und Sankyo entstanden und gehört heute mit einem Jahresumsatz von über 8,6 57 / 113

58 Milliarden Euro zu den 20 führenden Pharmakonzern en der Welt. Das Unternehmen 58 / 113

59 vermarktet Arzneimittel gegen Hypertonie, Hyperlipidämie und bakterielle Infektionen. In 59 / 113

60 seiner Forschung und Entwicklung konzentriert sich Daiichi Sankyo auf neuartige 60 / 113

61 Therapien in den Bereichen thrombotische Erkrankungen, Onkologie, Herz/Kreislauf und 61 / 113

62 Stoffwechselerk rankungen. Mit dem Hybridmodell hat Daiichi Sankyo eine Konzernstrategi 62 / 113

63 e entwickelt, die den unterschiedlich en Bedürfnissen der Patienten in den 63 / 113

64 verschiedenen Arzneimittelmär kten gerecht werden und Wachstumsmö glichkeiten nutzen soll. 64 / 113

65 Der Hauptsitz 65 / 113

66 des Unternehmens ist Tokio. Seine Europa- und Deutschlandze ntrale befinden sich in 66 / 113

67 München. Daiichi Sankyo Europe besitzt Niederlassunge n in zwölf europäischen Ländern sowie 67 / 113

68 eine globale Fertigungsstätt e in Pfaffenhofen, Deutschland. 68 / 113

69 Weitere Informationen finden Sie unter nkyo.de 69 / 113

70 70 / 113

71 Anmerkung 71 / 113

72 * Edoxaban ist in der Europäischen Union bisher nicht zugelassen. Daiichi 72 / 113

73 Sankyo wird Edoxaban weltweit als potenzielle neue Therapie zur Schlaganfallpr 73 / 113

74 ävention bei nicht-valvuläre m Vorhofflimmer n sowie Therapie und Prävention 74 / 113

75 rezidivierende r VTE weiter entwickeln. 75 / 113

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92 - ( ) 92 / 113

93 Download 93 / 113

94 - PD Dr. med. Jan Steffel: Von der Bench zur 94 / 113

95 klinischen Anwendung: Entwicklung neuer Therapiekonz epte am 95 / 113

96 Beispiel von Edoxaban* Abstract: A bstract_steff 96 / 113

97 el.pdf ( KB ) 97 / 113

98 - Prof. Dr. med. Edelgard Lindhoff-Last : 98 / 113

99 Good old Boy (VKA) vs. New Kids on the Block (NOACs): 99 / 113

100 Zeit für einen Paradigmen wechsel? Abstract: A 100 / 113

101 bstract_lindh off-last.pdf ( ) 101 / 113

102 - Prof. 102 / 113

103 Dr. med. Rupert Bauersachs: Von der Studie zur Praxis: 103 / 113

104 Empfehlunge n zum praktischen Einsatz Abstract: A 104 / 113

105 bstract_baue rsachs.pdf ( KB ) 105 / 113

106 106 / 113

107 - Univ. -Prof. Dr. med. Ingrid Pabinger-Fas 107 / 113

108 ching: Antikoagulati on zwischen Indikation und Komplikation 108 / 113

109 Abstract: A bstract_pabi nger-faschin g.pdf ( / 113

110 4.48 KB ) 110 / 113

111 111 / 113

112 Quelle: Daiichi Sankyo, / 113

113 (hb). 113 / 113