Vorhofflimmern. Alte und neue orale Antikoagulanzien

Transkript

1 Vorhofflimmern Alte und neue orale Antikoagulanzien Paul Alexander Kyrle Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität Wien

2 Hintergrund

3 VHFL Häufigste Rhythmusstörung Erkrankung des alten Menschen Häufige Ursache von Schlaganfällen Häufigster Grund zur Antikoagulanzientherapie Paroxysmal persistierend permanent? 1 x VHFL immer Antikoagulation?

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6 VHFL valvulär vs. nicht valvulär

7 Was ist valvuläres VHFL? Mechanische Herzklappe oder Mitralstenose

8 Was ist nicht-valvuläres VHFL? Alles andere

9 Risikostratifizierung

10 Wer benötigt eine Schlaganfallprophylaxe? Risikostratifizierung mit CHA 2 DS 2 -VASc Score

11 CHA 2 DS 2 -VASc - Score ESC Guidelines, Eur Heart J 2010

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13 Wer benötigt eine Schlaganfallprophylaxe? CHA 2 DS 2 -VASc Score 1 optional (eher ja) CHA 2 DS 2 -VASc Score > 1 ja Schlaganfallrisiko vs. Blutungsrisiko!!!

14 > 3 points: increased risk of bleeding

15 Antithrombotische Therapie

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17 ESC Guidelines 2016 ESC Guidelines, Eur Heart J 2016

18 Schlaganfallprophylaxe - womit? VKA vs. DOAK ASS NICHT GEEIGNET Ausnahme: mechanische Herzklappe oder Mitralstenose ( VKA)

19 Schlaganfallprophylaxe womit? Vitamin K-Antagonisten Marcoumar Sintrom Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana)

20 Antikoagulantienambulanz N=40/d Heart valves Atrial fibrillation Others VTE Hip/knee replacement

21 Antikoagulantienambulanz N=110/d

22 Antikoagulantienambulanz N=25/d Heart valves VTE Atrial fibrillation Others

23 Der OAK Gesamtumsatz

24 Nachteile der VKA Variable Dosis-/Wirkungsbeziehung Enges therapeutisches Fenster Beeinflussung durch Medikamente oder Diät Individuelle Dosierung Laborkontrollen 50% der Patienten wird nicht behandelt! Schlechtere Lebensqualität Schlechte Akzeptanz

25 Wie viele Patienten mit VHF werden mit VKA behandelt? 100 Indizierter Einsatz von Warfarin (%) % <55 58% 61% 57% 35% Gesamteinsatz = 55% Alter (Jahre) Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927 34

26 Vergleich VKA - DOAKs VKA DOAKs Wirkungseintritt langsam sofort Dosierung variabel fix Ernährung abhängig unabhängig Medikamenteninteraktionen viele kaum Monitoring ja nein Halbwertzeit lang kurz Antidot ja ja bzw. bald

27 Direkte orale Antikoagulantien Pradaxa Dabigatran Xarelto Rivaroxaban Eliquis Apixaban Lixiana Edoxaban Ziel IIa Xa Xa Xa t1/ h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Monitoring nein nein nein nein Renale Elimination 80% 33% 25% 50%

28 Non-valvular Afib systemic embolism Ruff, Lancet 2013

29 Non-valvular Afib bleeding Ruff, Lancet 2013

30 Patients > 75 yrs systemic embolism or stroke Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 0.65 (0.48, 0.87) Combined Sandar, JAGS 2014

31 Patients > 75 yrs major or CRNM bleeding Rivaroxaban Apixaban Dabigatran 1.02 (0.73, 1.43) Combined Sandar, JAGS 2014

32 DOAKS vs. VKA Wirkung und Sicherheit DOAKs sind mindestens gleich wirksam ( non-inferiority ) DOAKs verursachen weniger hämorrhagische Infarkte bzw. intrakranielle Blutugen

33 Zusammenfassung Männer, Score > 2 OAK Frauen, Score > 3 OAK Männer, Score 1 OAK? Frauen, Score 2 OAK? Mech. Herzklappe, MS VKA DOAK > VKA INR im therapeutischen Bereich (2-3) VKA DOAK: VKA-Einstellung schlecht, Patientenwunsch OAK + ASS KI Männer/Frauen ohne Risikofaktor w/w ASS-Monotherapie KI DOAK + mech. Herzklappe od. MS KI

34 Vorhofflimmern Pradaxa : Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 150 mg/tag 2 x 110 mg/tag Patienten > 80 Jahre oder Verapamil (Isoptin ) als Begleitmedikation

35 Vorhofflimmern Xarelto : Welche Dosis soll verwendet werden? 1 x 20 mg/tag 1 x 15 mg/tag (Kreatininclearance ml/min)

36 Vorhofflimmern Eliquis : Welche Dosis soll verwendet werden? 2 x 5 mg/tag 2 x 2.5 mg/tag (Alter > 80 J, Serumkreatinin >1.5 mg/dl oder KG < 60 kg)

37 Vorhofflimmern Lixiana : Welche Dosis soll verwendet werden? 1 x 60 mg/tag 1 x 30 mg/tag [CrCl ml/min, KG 60 kg und/oder Einnahme von P-gp-Hemmern (z.b. Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol, Cyclosporin)]

38 Was ist bei den DOAKs besonders zu beachten? Nierenfunktion mindestens 2 x/jahr Kreatininclearance Dosisanpassung Adhärenz (1 x tgl. vs. 2 x tgl.)

39 Wer soll noch VKA erhalten? mechanische Herzklappe oder Mitralstenose Patientenpräferenz stabiler INRs schwere Niereninsuffizienz Pradaxa: CrCl < 30 ml/min Xarelto, Eliquis, Lixiana: CrCL < 15 ml/min

40 Wie wird von VKA auf DOAK umgestellt? INR < 2: sofortige Umstellung INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR- Kontrollen Umstellung, wenn INR < 2

41 Low bleeding risk do not stop anticoagulation Tooth extraction Root canal procedures Small skin excisions Endoscopic procedures for diagnosis Cataract surgery Pacemaker, loop recorder, defibrillator

42 High bleeding risk stop anticoagulation Intracranial or intraspinal surgery Major vascular surgery Major orthopedic surgery Major cancer surgery Urogenital surgery Colon polypectomy Organ biopsy

43 ACCP, Chest 2012 Low thrombosis risk do not bridge Non-valvular atrial fibrillation (CHA 2 DS 2 - Vasc < 3, no prior stroke) Mechanical aortic valve prosthesis (no additional risk factor) VTE > 3 months

44 ACCP, Chest 2012 High thrombosis risk bridge Non-valvular atrial fibrillation (CHA 2 DS 2 - Vasc > 4, prior stroke) Mechanical mitral valve prosthesis Mechanical aortic valve prosthesis + additional risk factor(s) VTE < 3 months

45 Bridging 3 steps 1. Stop oral anticoagulant 2. Choose alternative anticoagulant 3. Switch from alternative anticoagulant to oral anticoagulant

46 When to stop oral anticoagulants before surgery?? NOT TOO EARLY! VKA Phenprocoumon: 7 days before procedure Acenocoumarol: 2 days before procedure DOAC according to kidney function and type of surgery Bridging usually not required for patients treated with acenocoumarol or a DOAC

47 Which anticoagulant? At what dose? LMWH at therapeutic dose, once or twice daily Unfractionated heparin at therapeutic dose (~ 1.5-fold PTT prolongation) (Bivalirudin) (Fondaparinux)

48 From when on? INR < 2.0 (2.5)

49 When to stop heparin before surgery? LMWH: (at least) 1 day Unfractionated heparin: 1 hour

50 After surgery: when to resume and at what dose? Prophylactic LMWH: day of surgery Therapeutic LMWH: > 48 hours after surgery VKA: day after surgery (at maintenance dose) DOAC: > 48 hours after surgery

51 Stop warfarin Stop acenocoumarol THROMBOPROPHYLAXIS NO VKA Days P Check INR if < 1.5: surgery possible Check INR if >2.0: 6-10 mg vit. K p.o. Check INR if >2.0 (>2.5): check daily if <2.0 (<2.5): LMWH (except low thrombotic risk)

52 THERAPEUTIC LMWH DOSE High THROMBOTIC RISK PROPHYLACTIC STOP LMWH IF INR >2.0 RESUME VKA DAYS 0P RESUME VKA Low THROMBOTIC RISK USUAL THROMBOPROPHYLAXIS STOP LMWH IF INR >2.0

53 DOAC - Perioperative management Do not bridge Do not monitor with coagulation tests

54 EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013 Elective surgery/interventions - dabigatran Renal function (CrCl in ml/min) Half life Last intake before surgery High bleeding risk or major surgery Standard risk 80 ~ 13 h >48 h >24 h 50 to < 80 ~ 15 h >72 h >36 h 30 to < 50 ~ 18 h >96 h >48 h

55 EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013 Elective surgery/interventions - apixaban, rivaroxaban Renal function (CrCl in ml/min) Last intake before surgery High bleeding risk or major surgery Standard risk 80 >48 h >24 h 50 to < 80 >48 h >24 h 30 to < 50 >48 h >24 h 15 to < 30 >48 h >36 h

56 Sind Blutgerinnungsuntersuchungen erforderlich? VKA INR DOAK keine

57 DOAK - wann sind Laborkontrollen erforderlich? vor Therapiebeginn und 2 x/jahr: CrCl im Notfall vor Operationen (?)

58 Welche Laboruntersuchungen sollen gemacht werden? VKA: INR Pradaxa: Xarelto, Eliquis, Lixiana: PTZ, afxa Thrombinzeit (Hemoclot), (aptt)

59 DOAC specific reversal agents Idarucizumab (Praxbind ): humanized monoclonal antibody fragment against dabigatran Andexanet alfa: modified recombinant factor Xa, which acts as a decoy receptor with higher affinity to the direct and indirect factor Xa inhibitors than to natural factor Xa.

60 Idarucizumab for major bleeding Idarucizumab 2 x 2.5 g Pollack, NEJM 2015

61 Drug interactions Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban Apixaban Pengo, Thromb Haemost 2011 EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013

62 Absorption, Metabolismus und Elimination

63 Fallberichte

64 MinisterIn a. D. 76-jähriger Mann, Hypertonie Vorhofflimmern Antikoagulation?

65 Minister a. D. Marcoumar 4 Wochen später GOT 549 U/l GPT 638 U/l ggt 163 U/l Bili 2,5 mg/dl Marcoumar Pause Normalisierung

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69 Coumarinnekrose

70 Fallbericht 57-jährige Frau Zuweisung: paroxysmales VHFL, labile HTN, CHADS Score 2, dzt. 15 mg Xarelto, Pradaxa von WGKK nicht bewilligt lt. Patientin RR manchmal etwas höher, keine Medikamente, CHA 2 DS 2 VASc = 1 (weibl. Geschlecht)

71 Fallbericht 72 J, männl. Z. n. mech. AKE Einstellung mit VKA (Marcoumar) suboptimal Umstellung auf Xarelto (20 mg tgl.) Zuweisung: häufig Nasenbluten

72 86-jährige Frau Hypertonie, DM II CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Marcoumar, INR , TTR ~ 60% BB, LB, NB im Normbereich möchte auf eine DOAK umgestellt werden

73 Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault)

74 Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern Renal function (Cockroft-Gault) kg 1.2 CCr = 25.5 ml/min

75 Vorhofflimmern Art. Hypertonie Herzinsuffizienz, EF 30% Antikoagulation? 83-jähriger Mann

76 83-jähriger Mann CHA 2 DS 2 VASc: 4 P Marcoumar, INR a später Sturz in Straßenbahn Subduralhämatom INR >7.0

77 83-jähriger Mann Krea 1.3, 80 kg CCr ~ 50 ml/min Pradaxa 6 Mo später stat. Aufnahme wg. GI-Blutung Kreatinin 2.6 mg/dl

78 78-jähriger Mann

81 78-jähriger Mann Alle Antikoagulantien pausiert 10 mg Konakion p.o. 2 d später INR 3.4, OAK weiter Pause 3 d später INR mg Konakion po ad CMP Ambulanz Vd. Lebersyntheseinsuffizienz 3 d später INR d später INR 3.4

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