Prof. Dr. Burkhard Werner Kath. Hochschule Freiburg Pflege- und Gesundheitsstudiengänge

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1 Prof. Dr. Burkhard Werner Kath. Hochschule Freiburg Pflege- und Gesundheitsstudiengänge Beitrag zur Diskussion am parlamentarischen Abend der Bundesinitiative Daheim statt Heim e.v. in Berlin, 28. Juni 2012 Das Pflegeversicherungsgesetz und die Sozialhilfe Zusammenhänge Strukturelle und finanzielle Bevorzugung der Versorgung Pflegebedürftiger in Heimen Bisherige Entwicklungen bei der finanziellen Absicherung der Pflegebedürftigkeit und zukünftige Szenarien; Politische Forderungen zur Umsteuerung der Finanzierung für ein selbständiges Leben und Wohnen bei Pflegebedürftigkeit in eigener Häuslichkeit, außerhalb von Heimen 1. Situation vor Einführung des SGB XI Bis zur Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes im Jahr 1995 war die finanzielle Absicherung der Pflegebedürftigkeit v.a. durch die finanziellen Ressourcen der Betroffenen und ihrer Angehörigen zu gewährleisten. Nur wenn diese nicht ausreichten, wurden durch die Sozialhilfe (BSHG: Kapitel Hilfe zur Pflege) die zusätzlichen erforderlichen finanziellen Mittel zur Verfügung gestellt. Durch die zunehmenden Kosten der ambulanten, v.a. aber auch der stationären Pflege, wurde ein Großteil der Betroffenen vor große finanziellen Herausforderungen gestellt. - bei längerfristiger Pflegebedürftigkeit mussten große bis ganze Teile des privaten Vermögens und der privaten Altersversorgung incl. der gesetzlichen Rente der Betroffenen eingesetzt werden - bei zunehmender Zahl Pflegebedürftiger (demographischer Wandel), zunehmenden Kosten und größer werdenden finanziellen Deckungslücken wurden große Anteile hilfe-/pflegebedürftiger alter Menschen zu Sozialhilfeempfängern. So mussten mehr als die Hälfte der Pflegedürftigen in der stationären Pflege zu Beginn der 90er Jahre des 20. Jh. die Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) in Anspruch nehmen. 2. Politische Begründungen (unter anderen) zur Einführung des SGB XI: - Einführung einer kollektiven Absicherung der finanziellen Folgen des individuellen, aber mit zunehmendem Alter größer werdenden Risikos der Pflegebedürftigkeit - Sicherung zumindest eines Teiles des privaten Vermögens, der privaten Altersversorgung und der gesetzlichen Rente vor dem Verbrauch im Rahmen der Pflege - Reduktion der finanziellen Belastung der öffentlichen Haushalte, insbesondere der Kommunen, durch die ansteigenden Kosten im Rahmen der Hilfe zur Pflege. - Weichenstellung: stärkere Förderung der Laienpflege sowie Bevorzugung ambulanter Pflegearrangements vor stationären (Prinzip ambulant vor stationär) - Förderung der Wahlfreiheit älterer pflegebedürftiger Menschen: jeder sollte die Pflegeversorgung, ambulant, teil- oder vollstationär, wählen können, die er sich wünscht. 3. Auswirkungen des SGB XI auf die Finanzierung der Pflegebedürftigkeit Viele Ziele des SGB XI sind tatsächlich erreicht worden, zumindest in relevantem Ausmaß, manche jedoch nicht bzw. nicht nachhaltig: - Die kollektive Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit ist sicherlich in einem relevanten Ausmaß gelungen. So wurden zunächst 12 (1996), heute (2009) gut 20 Mrd. Euro aus den Einnahmen des nach dem Prinzip der Sozialversicherung orientierten SGB XI jährlich zur Verfügung gestellt, zunächst für ca. 1,55 (1996), heute (2009) für ca. 2,4 Mill. betroffene Pflegebedürftige (Rosenbrock/Gerlinger 2004: 205ff; BMG 2010; Angaben jeweils für ein Jahr). 1

2 - Die genannten Summen haben die privaten Vermögen und die private Altersversorgung sowie die eigenen Rentenansprüche Betroffener in großem Ausmaß vor dem völligen Verzehr durch Ausgaben für Pflegeleistungen geschützt. - Die finanziellen Belastungen der öffentlichen, v.a. der kommunalen Haushalte, durch Zahlungen im Rahmen der Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) sind stark zurückgegangen. So konnten gegenüber dem Jahr 1994, dem Jahr vor Einführung des SGB XI, die Zahlungen im Bereich Hilfe zur Pflege von ca. 9,1 Mrd. Euro auf ca. 3 Mrd. Euro im Jahr 1998, dem ersten Jahr mit voller Inanspruchnahme des SGB XI, zurückgefahren werden, also um mehr als 6 Mrd. Euro jährlich. Diese Entlastung um ca. 6 Mrd. Euro jährlich hält bis heute in etwa diesem Umfang an (vgl. Tab. 1). - Die Weichenstellung ambulant vor stationär konnte zunächst auch in starkem Umfang gewährleistet werden. So wird seither jährlich eine Mehrheit (gut 2 Drittel) der Pflegebedürftigen in der eigenen Häuslichkeit ambulant, entweder nur durch die Laienpflege (Geldleistungen; die größere Hälfte) oder zusätzlich durch professionelle ambulante Pflege (Sachleistungen; die kleinere Hälfte) versorgt werden. Nur ein verbleibendes knappes Drittel, allerdings zunehmend auf derzeit ca. 31% der Pflegebedürftigen, nimmt stationäre Leistungen in Pflegeheimen in Anspruch (Statistisches Bundesamt, 1999 bis 2009). - Die Zahl der Altenpflegeheim-Plätze konnte von ca (1994) auf ca (1997) gesenkt werden, stieg dann aber wieder deutlich, auf ca (2009). - Die Wahlfreiheit bzgl. der gewünschten Pflegeform besteht zwar auf dem Papier, de facto hat aber die Einführung des Bundesbetreuungsgesetzes 1992 dazu geführt, dass immer mehr Menschen, deren Geschäftsfähigkeit teilweise oder ganz eingeschränkt ist, unter gesetzlicher Betreuung gestellt wurden und werden, und so ihren geäußerten oder mutmaßlichen Willen bzgl. der gewünschten Pflegeversorgung nicht mehr uneingeschränkt ausüben können. Waren 1989 noch ca Menschen (alte BRD) entmündigt oder hatten eine Gebrechlichkeitspflegschaft, so waren 1992 schon Menschen (Oescher et al., 2003: 11) unter Betreuung gestellt, im Jahr 2006 schon über 1,2 Mill. (BMJ; wapedia 2009). Wir müssen davon ausgehen, dass mindestens die Hälfte der Altenpflegeheim-Bewohner, v.a. die Demenzkranken unter ihnen, unter Betreuung gestellt sind (vgl. BMFSFJ, 2006: 138ff), insgesamt ca. 0,5 Mill. jährlich. Von einem freiwilligen Einzug ins bzw. Verbleib im Heim kann bei ihnen schon rein juristisch nicht die Rede sein. Tabelle1 : Ausgaben der Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege), Anzahl der Leistungsempfänger in ambulanter und stationärer Pflege sowie Gesamt Jahr Ausgaben der Kommunen Anzahl Leistungsempfänger Anzahl Leistungs- Anzahl Leistungs- im Bereich Hilfe zur Pflege ambuempfänger stationäempfänger insge- (BSHG bzw. SGB XII), in lante Pflege re Pflege samt ,06 Mrd ,93 Mrd ,10 Mrd ,50 Mrd ,00 Mrd ,90 Mrd ,88 Mrd ,15 Mrd ,22 Mrd ,26 Mrd ,33 Mrd (Quellen: Rosenbrock/Gerlinger 2004: 216; Statistische Jahrbücher der BRD, 2007 bis Die Zahl der pflegedürftigen Empfänger von Leistungen aus dem SGB XII (Sozialhilfe, Hilfe zur Pflege) konnte durch die Einführung des SGB XI in relevantem Ausmaß reduziert werden, von knapp im Jahr 1995 (vor Einführung der Leistungen nach SGB XI im stationären Bereich) auf einen Tiefsstand von knapp im Jahr Auch die Zahl der Leistungsempfänger für stationäre Pflege konnte im genannten Zeitraum von knapp auf knapp verringert werden. - Auch die Zahl der Empfänger von ambulanten Pflegeleistungen aus dem SGB XII wurde reduziert, sogar stärker als die für stationäre Pflegeleistungen, von fast im Jahr 1994 (vor Einführung der Leistungen nach SGB XI im ambulanten Bereich) auf unter im Jahr

3 Seither steigt auch deren Zahl, allerdings nicht so stark wie die der Empfänger von stationären Leistungen. - Geht die Entwicklung so weiter, werden in fünf bis zehn Jahren wieder genau so viele wie, möglicherweise sogar mehr Pflegebedürftige als vor dem SGB XI Sozialhilfe vor allem im Rahmen stationärer Pflegeleistungen in Anspruch nehmen (müssen). 4. Strukturelle Bevorzugung der Inanspruchnahme stationärer Pflegeleistungen Der nach wie vor politisch sowie gesellschaftlich ungewollt hohe und zudem steigende Anteil der Pflegebedürftigen in Pflegeheimen ist auch durch einige Fehlkonstruktionen des SGB XI mit verursacht worden. Zwar fallen auf Zahlungen aus dem SGB XI (17,54 Mrd ) immerhin 84% der gesamten öffentlichen Mittel für Pflegebedürftige (21 Mrd. ) an, und aus dem SGB XII nur 3,33 Mrd. (16%), und immerhin 8,84 Mrd. (42%) entfallen auf die ambulante, sowie entsprechend 12,14 Mrd. (58%) auf die stationäre Pflege. Aber die Leistungsempfänger der stationären Pflege machen nur 31% aller nach SGB XI anerkannten Pflegebedürftigen aus, während der größte Teil der Betroffenen, 1,62 Mill. (69%) ambulant versorgt wird. Entsprechend wird jährlich aus öffentlichen Mitteln ein ambulant versorgter Pflegebedürftiger mit 5.460, ein stationär versorgter jedoch mit durchschnittlich finanziell unterstützt, aus SGB XI und SGB XII zusammen. Diese Ungleichverteilung bestand schon vor Einführung des SGB XI, hat sich jedoch durch seine gesetzlichen Regelungen nicht wesentlich verändert. Denn auch dessen Leistungen kommen mehrheitlich (54%) der Minderheit in der stationären Pflege zu Gute, und nur die kleinere Hälfte (46%) verteilt sich auf die große Gruppe der ambulant versorgten Pflegebedürftigen (vgl. Tab. 2, mit Daten für 2009). Ein wesentlicher Grund dieser Ungleichverteilung liegt in den jeweils höheren Sätzen, die das SGB XI für die Inanspruchnahme stationärer Pflegeleistungen vorsieht. Die größte Differenz ist dabei bei Stufe I der Pflegebedürftigkeit feststellbar, die für ambulante Pflege als Geldleistung (Laienpflege) 245, als Sachleistung (prof. Pflege) 384, für stationäre Pflege jedoch monatlich festlegt. Die Leistungen nach SGB XII, die bei finanzieller Bedürftigkeit anerkannt werden, sind ebenfalls bei Inanspruchnahme stationärer Leistungen deutlich höher als die für ambulante. i Auch andere Geldleistungen, z.b. die Förderung des Heimbaus aus steuerfinanzierten Mitteln der Bundesländer, bevorzugen die Inanspruchnahme stationärer Pflege, während z.b. der Bau alternativer Wohnformen wie ambulant betreute Pflege-Wohngemeinschaften erst jetzt in eine staatliche Förderung einbezogen werden sollen, und Umbaumaßnahmen in der eigenen Wohnung wegen Hilfe- und Pflegebedürftigkeit aus SGB XI-Mitteln nur in geringem Umfang (2.000 ) bezuschusst werden. Nicht zuletzt fördert auch die Niedrigschwelligkeit des Betreuungsgesetzes die steigende Zahl von älteren Pflegebedürftigen in Altenpflegeheimen, weil sie gegen ihren geäußerten oder mutmaßlichen Willen in einer stationären Pflegeeinrichtung untergebracht werden können. Tabelle 2: Anzahl der pflegebedürftigen Leistungsempfänger (SGB XI und XII), Umfang der Leistungen sowie durchschnittliche Leistungen je Person und Jahr, differenziert nach ambulanter und stationärer Pflege, 2009 Pflege in der eigenen Pflege im Altenpflegeheim Gesamt Wohnung (amb. Pflege) (stat. Pflege) Anzahl der Pflegebedürftigen, in Millionen 1,62 0,72 2,34 (69 %) (31 %) (100 %) Umfang der Leistungen aus SGB XI, in 8,1 9,54 17,54 Mrd. Euro (46%) (54%) (100%) Umfang der Leistungen aus SGB XII, 0,74 2, Kapitel 7 (Hilfe zur Pflege), in Mrd. Euro (22%) (78%) (100%) Umfang der Leistungen in aus SGB IX 8,84 12,14 20,98 und SGB XII zusammen, in Mrd. Euro (42 %) (58 %) (100 %) Durchschnittliche Leistungen in je ca ca ca. Pflegebedürftigen und Jahr, in Euro Quelle: Bundesamt für Statistik, 2011, Statistisches Jahrbuch Deutschland 2011; eigene Berechnungen 5. Zukünftige Entwicklung des Finanzierungssystems unter gleichen Rahmenbedingungen - Bei geringer Dynamisierung der Stufensätze des SGB XI und eher sinkendem Rentenniveau werden die Lücken zwischen den tatsächlich entstehenden Pflegekosten einerseits und den Zahlungen aus SGB XI sowie privaten Mitteln andererseits wieder größer, sowohl bei Inanspruchnahme ambulanter als auch stationärer Pflege. 3

4 - Als Folge davon wird die Anzahl von Betroffenen, die ihr privates Vermögen und ihre private Altersvorsorge aufbrauchen bzw. bei finanzieller Bedürftigkeit zusätzlich Hilfe zur Pflege aus der Sozialhilfe (SGB XII) benötigen, weiter ansteigen, vor allem bei Leistungen der vergleichsweise kostenträchtigen stationären Pflege (vgl. Tab. 1) und schon in einigen Jahren wieder die 0,5 Mill.-Grenze überschreiten. - In Folge dessen werden auch die finanziellen Belastungen der schon stark in ihrem finanziellen Spielraum eingeschränkten Kommunen weiter ansteigen, v.a. wenn zunehmend die vergleichsweise kostenträchtige stationäre Pflege in Anspruch genommen wird, auch wenn sie in absehbarer Zukunft nicht das Niveau erreichen werden wie vor Einführung des SGB XI. 6. Politische Forderungen zur Durchsetzung des Prinzips ambulant vor stationär - Höhere Stufensätze nach SGB XI für die ambulante Pflege, im Rahmen der Geld- wie der Sachleistungen als, mindestens aber gleiche Stufensätze wie bei Inanspruchnahme der stationären Pflege. - Eine Staffelung der Stufensätze von z.b. 500 bei Stufe I, bei Stufe II und bei Stufe III, unabhängig von der gewählten Pflege- und Versorgungsform, wäre kostenneutral beim derzeitigen Einnahmevolumen im SGB XI möglich. Freie Verfügung der Leistungsempfänger über diese Summen, in Form von Geld- oder Sachleistungen, ambulant, teil- oder vollstationär. - Reduzierung bzw. Streichung der öffentlichen Förderung der Heim-Infrastruktur aus Steuermitteln der Bundesländer und Kommunen, mindestens aber Förderung alternativer Wohnformen wie Pflege-Wohngemeinschaften, Mehrgenerationen-Wohnen, quartiersbezogenen Pflege- Wohnungen und barrierefreies betreutes Wohnen mit integrierter ambulanter Pflege (dänisches Modell) sowie Wohnungsanpassungs-Maßnahmen im privaten Bereich in gleichem finanziellen Umfang. - Förderung ambulanter Pflege und Versorgung in eigener Häuslichkeit bei finanziell bedürftigen Pflegebedürftigen aus SGB XII-Mitteln (Hilfe zur Pflege) mindestens in dem Umfang und Höhe wie bei Inanspruchnahme stationärer Pflege - Eine private Pflege-Zusatzversicherung zur Deckung der Lücke zwischen tatsächlichen Pflegekosten und Zahlungen der Pflegeversicherung wie am 5.6. im Kabinett beschlossen - ist abzulehnen. Sie würde z.b. für eine 50jährige Person zwischen 37 und 57 pro Monat kosten, und nur mit 5 monatlich aus Steuermitteln bezuschusst werden. Damit wäre sie praktisch nur für Personen mit ausreichendem Einkommen finanziell erschwinglich, für die 11 Mill. Personen in problematischen Einkommenssituationen (1 Mill. in Grundsicherung, 5 Mill. in Sozialhilfe bzw. ALG II und I sowie 6 Mill. in prekärer Beschäftigung) sowie für die 20 Mill. Rentner weder attraktiv noch bezahlbar. Vorteile ergäben sich dann nur für die, die sie nicht nötig hätten, und zusätzlich würde die private Versicherungswirtschaft noch daran verdienen. - Stattdessen ist eine Dynamisierung der SGB XI-Beiträge, proportional zur Kostenentwicklung in der Pflege sowie zur allgemeinen Einkommensentwicklung und Inflation, sinnvoller, sozial gerechter und verwaltungstechnisch kostenneutral durchführbar. Auch die Zusammenlegung der SGB V und XI, wie anfangs angedacht, zur Erzielung von Synergieeffekten zwischen Krankenund Pflegeversicherung, ist zu erwägen. - Schließlich ist eine sehr kontrollierte und sparsame Anwendung des Betreuungsgesetzes zu fordern, v.a. ist die stationäre Unterbringung von Menschen mit Behinderungen bzw. Pflegebedürftigkeit, die teilweise oder ganz ihre Geschäftsfähigkeit verloren haben, gegen ihren geäußerten oder mutmaßlichen Willen zu verbieten. Im Übrigen verstößt eine solche Praxis gegen die UN-Behindertenkonvention, die Deutschland 2008 ratifiziert hat. Förderlich für eine wirkliche Wahlfreiheit bzgl. der gewünschten Pflegeversorgung könnte auch eine frühzeitig angefertigte Pflege-Vorsorgeverfügung sein, die dann bei später eintretender Pflegebedürftigkeit und bei Verlust der Geschäftsfähigkeit zu berücksichtigen ist. 4

5 Literatur: BMG, Bundesministerium für Gesundheit, 2010, Statistiken zur Pflegeversicherung, Berlin. Download : PDF-Dateien/abbVI41.pdf Statistisches Bundesamt, 1999, 2001, 2003, 2005, 2007, 2009, Pflegestatistik - Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung Deutschlandergebnisse, Wiesbaden BMSFSJ, 2006, Bundesministerium für Familie Senioren, Frauen und Jugend. Erster Bericht des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend über die Situation der Heime und die Betreuung der Bewohnerinnen und Bewohner (Stand: ) generator/ Publikationen /heimbericht/ root.html; hier Angaben zum Betreuungsgesetz, Abruf am : Oescher, G., Uhlig, K., Wittrodt, H., 2003, Zum Entwurf eines weiterentwickelten Systems der rechtlichen Betreuung psychisch kranken und geistig behinderter Menschen in Deutschland, In: bt-info1/2003, S. 8-31) Rosenbrock, R./Gerlinger, Th., 2004, Gesundheitspolitik, Hans Huber Verlag, Bern Statistisches Bundesamt, Statistische Jahrbücher der BRD, 2007 bis 2011, Wiesbaden i Zahlen aus

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