Naturheilpraxis Mühlenberger Weg 54 Swenja Sylla

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1 Naturheilpraxis Mühlenberger Weg 54 Swenja Sylla Hamburg Tel: Mobil: Liebe Patientin, lieber Patient, vielen Dank, dass Sie mir Ihr Vertrauen schenken und sich zur Behandlung in meine Praxis begeben haben. Ich werde stets bemüht sein, Ihren Wünschen und Bedürfnissen nachzukommen und freue mich auf eine gute Zusammenarbeit. Vorab noch einige Informationen zu Ihrer freundlichen Kenntnisnahme: In meiner Praxis werden Termine nach dem Bestellsystem vergebe. Da ich mir für Sie genügend Zeit lassen möchte, sind Ihre Termine ausschließlich für Sie reserviert. Deshalb ist ein Termin bei Verhinderung spätestens 24 Stunden zuvor telefonisch abzusagen. Andernfalls erlaube ich mir Ihnen das Behandlungshonorar in Rechnung zu stellen. Um die Behandlungskosten nicht unnötig durch ein aufwendiges Rechnungs- und Mahnwesen zu verteuern, bitte ich an jedem Behandlungstag um Barzahlung oder um Überweisung nach Erhalt der Rechnung innerhalb von 14 Tagen auf folgendes Konto: Hamburger Sparkasse, IBAN: DE / BIC: HASPDEHHXXX Sie erhalten selbstverständlich jederzeit eine Rechnung zur Abrechnung mit Ihrer privaten Krankenversicherung, Beihilfestelle bzw. zur Vorlage beim Finanzamt. Ich weise Sie hiermit darauf hin, dass einige meiner Diagnose- und Behandlungsmethoden nicht Bestandteil der leider stark veralteten Gebührenordnung für Heilpraktiker sind, dennoch erklären Sie sich bereit, mein Honorar zu bezahlen, unabhängig von der vollständigen Erstattung durch Ihre Versicherung oder Beihilfe. Bitte sehen Sie dies als sinnvolle Investition in Ihre Gesundheit. Diese Informationen habe ich gelesen und bin damit einverstanden: Termin: Name: Vorname: Geb: Adresse: Tel./Fax.: Versicherung: Kreuzen Sie hier an, wenn Sie meinen Newsletter mit Informationen über Veranstaltungen, Vorträge, Kurse und Seminare per erhalten möchten ( ) Datum und Unterschrift: Gerichtsstand Hamburg

2 Naturheilpraxis Swenja Sylla, Mühlenberger Weg 54, Hamburg Anamnesebogen Name Geburtstag Vorname Geburtsort Straße Geburtszeit PLZ/Ort Tel. privat Größe und Gewicht Tel. geschäftl. Fax Wer hat uns empfohlen? Versicherung Angaben der Frau: 1. Seit wann besteht Kinderwunsch? 2. Bisherige Schwangerschaften / davon Geburten / davon Fehlgeburten / Abtreibungen? 3. Sind Sie verheiratet? Leben Sie in einer festen Beziehung? Haben Sie wechselnde Partner mit ungeschützten Geschlechtsverkehr? 4. Haben Sie Spaß am Geschlechtsverkehr? 5. Ist Ihr Zyklus regelmäßgig (alle Tage mit einer Blutung von 3-5 Tagen)?

3 6. Gibt es Besonderheiten zur Blutung (sehr lang/sehr stark/sehr schmerzhaft)? 7. Ihre letzte Periode war am: Zykluslänge: Tage 8. Haben Sie verhütet (Pille, Spirale)? Wenn ja, in welcher Form? Wie lange? 9. Wie häufig haben Sie sexuellen Verkehr mit Ihrem Partner? Ca. Mal/Woche / Ca. Mal/Monat 10. Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel? 11. Wurde die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft? Wenn ja, wann? Mit welcher Methode (US,Röntgenkontrastmittel,Bauchspiegelung)? Ergebnis? Li. Eileiter durchgängig / Verschlossen Re. Eileiter durchgängig / Verschlossen 12. Bekannte Erbkrankheiten: Diabetes, Epilepsie, Asthma, chronische Bronchitis, Erkrankung von Magen und Darm, Erkrankung der Nebenniere, Thromboseneigung, Blutungsneigung, Erkrankung der Leber, Erkrankung des Herz-/Kreislauf-/Gefäßssystems, Kopfschmerzen, Migräne. Sonstige: 13. Liegt eine Schilddrüsenerkrankung vor: Wenn ja, welche: 14. Leiden Sie unter chronischen Vaginalentzündungen? Wenn ja, seit wann? 15. Haben Sie Ausfluss?

4 Wenn ja, in welcher Form? 16. Hatten Sie eine Infektion durch Prionen (z.b. Creutzfeld-Jakob-Krankheit), Chlamydien, Tripper-Infektion? 17. Bestand Kontakt mit HIV oder Hepatitis? 18. Gab oder gibt es Entzündungen der Blase oder Adnexe? 19. Leiden Sie unter Endometriose, PCO-Syndrom, Myomen? Wenn ja, seit wann? 20. Waren Sie innerhalb des letzten halben Jahres auf einer Fernreise? Wenn ja, in: 21. Bisherige Operationen: 22. Nehmen Sie regelmäßgig Medikamente? 23. Haben Sie Allergien (z.b. Antibiotika)? 24. Wie sind Ihre Lebensumstände (Stress, Glücklich)? 25. Bestehen seelische Blockaden nach z.b. einem Kaiserschnitt oder anderen Traumen (z.b. sexueller Missbrauch)? 26. Sind in Ihrer Familie (bei Mutter, Vater, Geschwister, Neffen, Tanten, Onkel) folgende Auffälligkeiten bekannt? Fehlgeburten, Früh-/Totgeburten, Kinder früh verstorben, Körperliche und geistige Behinderungen, Cystische Fibrose (= Mukoviszidose). Sonstige Auffälligkeiten: 27. Sind in Ihrer Familie Krebserkrankungen bekannt? Ja, bei wem und was:

5 28. Waren Sie bereits wegen Ihres Kinderwunsches in ärztlicher Betreuung? Wenn ja, welche Behandlungen wurden bereits durchgeführt: Stimulation mit Tabletten (Clomifen): Stimulation mit Spritzen: Insemination (=Samenübertragung): IVF-Behandlung (Punktion)= In-vitro-Fertilisation= Befruchtung im Reagenzglas ICSI-Behandlungen (=Intrazystoplastische Spermieninjektion=Samenzelle wird in die Eizelle gespritzt, dann Embryotransfer). Kryotransfer (=Einfrierung der Embryonen): Sonstiges: 29. Gab es bei einer IVF/ICSI-Behandlung Komplikationen? Überstimulation der Eierstöcke Blutungen Infektionen Andere: 30. Zeitpunkt letzte Krebsvorsorge: 31. Name und Anschrift Gynäkologe/in?

6 Angaben des Mannes: Name Geburtstag Vorname Größe und Gewicht 1) Haben Sie bereits Kinder: Wenn ja, aus dieser Beziehung: 2) Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel: 3) Wurde bei Ihnen bereits eine Untersuchung des Samens (Spermiogramm) durchgeführt? Wenn ja, mit welchem Ergebnis? Normaler Befund? Auffälliger Befund? 4) Leiden Sie an chronischen Erkrankungen, Stoffwechsel-oder Hormonstörungen? 5. Sonstige Operationen oder Erkrankungen? 6. Hatten Sie eine Hodenverletzung? Wenn ja, wann? Welche Therapie wurde durchgeführt? 7. Hatten Sie als Kind einen Hodenhochstand? Wenn ja, welche Therapie wurde durchgeführt? Keine Hormontherapie Operation

7 8. Hatten Sie eine Entzündung am Hoden? Wenn ja, wann? 9. Haben oder hatten Sie Krampfadern am Hoden (Varikozele)? Wenn ja, wann? Sind Sie operiert worden? 10. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? 11. Sind in Ihrer Familie (bei Mutter, Vater, Geschwister, Neffen, Tanten, Onkel) folgende Auffälligkeiten bekannt? Fehlgeburten, Früh-/Totgeburten, Kinder früh verstorben, Körperliche und geistige Behinderungen, Cystische Fibrose. Sonstige Auffälligkeiten: 12. Sind in Ihrer Familie Krebserkrankungen bekannt? Ja, bei wem und was: 13. Waren Sie bereits wegen Ihres Kinderwunsches in ärztlicher Betreuung? Wenn ja, welche Behandlungen wurde bereits durchgeführt: 14. Hatten Sie eine Infektion durch Prionen (z.b. Creutzfeld-Jakob-Krankheit)? 15. Bestand Kontakt mit HIV oder Hepatitis? 16. Wie sind Ihre Lebensumstände (Stress, Ernährung, Alkohol, Bewegung, Arbeit, Glücklich, Beziehung, Freunde )? 17. Haben Sie seelische Blockaden?

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