ANAMNESE FRAGEBOGEN. Vielen Dank! Name. Straße / Nr. PLZ / Wohnort. . Geburtszeit. Beruf. Private Versicherung / Zusatzversicherung

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1 ANAMNESE FRAGEBOGEN Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit für diesen Fragebogen. Ihre Vorgeschichte kann mir wichtige Hinweise für die von Ihnen gewünschte Betreuung geben. Die Beantwortung der folgenden Fragen erfolgt freiwillig. Wenn Sie einzelne Fragen nicht oder lieber im persönlichen Gespräch beantworten möchten oder deren Beantwortung für nicht relevant erachten, lassen Sie die entsprechenden Fragen einfach aus. Wenn Sie wissen möchten, wozu einzelne Angaben nützlich sind, kann ich Ihnen dies gerne erläutern. Wir werden den Fragebogen gemeinsam durchgehen und alle Fragen besprechen. Sollte der Platz für einzelne Antworten nicht ausreichen, fügen Sie bitte ein Beiblatt an oder benützen die Rückseiten. Vielen Dank! Name Straße / Nr. PLZ / Wohnort Telefon Mobil Geburtstag Geburtsort Geburtszeit Körpergröße Gewicht Beruf Hausarzt Facharzt Private Versicherung / Zusatzversicherung Anamnese - Bogen Version 1.1 1

2 Beschwerden Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie und seit wann? Ordnen Sie nach Wichtigkeit 1. seit: 2. seit 3. seit: 4. seit: 5. seit: 6. seit: 7. seit: 8. seit 9. seit: 10. seit: Welche Behandlungen haben Sie gegen die Beschwerden bereits bekommen? Wie viele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht? Wie war der Erfolg? 0 sehr gut 0 gut 0 mäßig 0 schlecht 0 sehr schlecht Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? 0 Eine Erkrankung 0 Kummer 0 Trauer 0 Schreck 0 Operation 0 Hautausschlag 0 andere: Welche Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zur Zeit ein? Was erwarten Sie von meiner Behandlung? 2

3 Krankheitsgeschichte Chronologische Krankheitsgeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben: Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? 0 Masern 0 Mumps 0 Röteln 0 Keuchhusten 0 Windpocken 0 Scharlach 0 Kinderlähmung 0 Tetanus 0 Malaria 0 Salmonellose 0 Ruhr 0 Siphillis 0 Pfeiffersches Drüsenfieber 0 Gonorrhoe (Tripper) 0 Tuberkolose 0 Tropenkrankheiten Wurden diese Erkrankungen oder andere schon mal mit Antibiotika behandelt? 0 ja 0 nein Falls ja, welche wurden eingesetzt? Haben Sie Narben von Operationen? 0 ja 0 nein Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten? 0 ja 0 nein Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? 0 Krebs 0 Tuberkolose 0 Geisteskrankheiten 0 Epilepsie 0 Herzkrankheiten 0 Geschlechtskrankheiten 0 Gefäßerkrankungen 0 Schlaganfall 0 Asthma 0 Zuckerkrankheit 0 Rheumatismus 0 Steinkrankheiten 0 Multiple Sklerose 0 Gicht 0 Allergien 0 Schuppenflechte 0 Neurodermitis 0 andere: Impfungen Welche Impfungen haben Sie bekommen? 0 Tuberkolose 0 Polio 0 Röteln 0 Cholera 0 Diphterie 0 Gelbfieber 0 Tetanus 0 Hepatitis 0 HIB 0 Pocken 0 Keuchhusten 0 Grippe 0 Masern 0 Mumps 0 andere: Gab es Reaktionen auf Impfungen? 0 Fieber 0 Krämpfe 0 Unruhe 0 Schlaflosigkeit 0 Verhaltensveränderungen 3

4 Emotionales Reagieren Sie auf Wärme im Sommer? 0 ja 0 nein Sind Sie berührungsempfindlich? 0 ja 0 nein Beeinträchtigt Sie ein geschlossener Kragen? 0 ja 0 nein Beeinträchtigt Sie ein enger Gürtel? 0 ja 0 nein Mögen Sie enge Räume (Fahrstuhl, etc.)? 0 ja 0 nein Ernährung Wieviel Liter trinken Sie täglich? Was trinken Sie? Mangelnde Konzentration? 0 ja 0 nein Sind Sie müde und erschöpft? 0 ja 0 nein Reizbarkeit verstärkt? 0 ja 0 nein Angst Schuldgefühle - Konflikte? 0 ja 0 nein Treiben Sie regelmäßig Sport? 0 ja 0 nein Schwitzen Sie leicht? 0 ja 0 nein Schwitzen Sie nachts? 0 ja 0 nein An welchem Körperteil? 0 kalter Schweiß 0 warmer Schweiß Welche Nahrungsmittel essen Sie? 0 Milchprodukte 0 Weißmehlprodukte 0 Süßigkeiten 0 Kuchen 0 Zucker 0 Nüsse 0 Eier Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? Frieren Sie schnell? 0 ja 0 nein 0 kalte Hände 0 kalte Füße Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich? 0 sehr 0 mäßig 0 gar nicht Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihren Eltern? 0 sehr gut 0 gut 0 mäßig 0 schlecht Haben Sie eine(n) Partner(in)? 0 ja 0 nein Wie ist Ihr Verhältnis zueinander? 0 sehr gut 0 gut 0 mäßig 0 schlecht Sind Sie glücklich? 0 ja 0 nein Verlangen nach Abneigungen gegen 0 süß 0 süß 0 sauer 0 sauer 0 pikant 0 pikant 0 bitter 0 bitter 0 salzig 0 salzig 0 scharf 0 scharf 0 Fleisch 0 Fleisch 0 Eier 0 Eier 0 Obst 0 Fett 0 Nikotin 0 Alkohol 0 Alkohol Nahrungsmittel Allergien auf: Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? 0 ja 0 nein Wenn ja welche? Wurden Sie gestillt? 0 ja 0 nein War Ihre Geburt eine Natürliche? 0 ja 0 nein Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewohnheiten mit meiner Hilfe zu verbessern? 0 ja 0 nein Anamnese Bogen Version 1.0 4

5 Kopf Leiden Sie unter Kopfschmerzen? 0 häufig 0 selten 0 nie 0 morgens 0 abends 0 halbseitig L / R 0 doppelseitig 0 wandernd von links nach rechts 0 wandernd von rechts nach links 0 Stirn-Augen-Schläfenpartie 0 Hinterhauptpartie Zahnfüllmaterialien: 0 Amalgam 0 Gold 0 Titan 0 Kunststoff 0 Keramik 0 Palladium Nase 0 Operationen 0 Heuschnupfen 0 Allergien auf: Auslöser: Was verbessert? Was verschlechtert? Haare 0 Haarausfall 0 kreisrund 0 vereinzelt Seit wann? Augen 0 Bindehautentzündung 0 kurzsichtig 0 weitsichtig 0 sonstige Beschwerden 0 Brille, seit: Ohren 0 Schmerz links 0 Schmerz rechts 0 beidseitig 0 Mittelohrentzündungen 0 schwerhörig 0 Ohrengeräusche 0 Ohrendruck 0 behinderte Nasenatmung 0 Nase verstopft Absonderungen: 0 wässrig 0 schleimig 0 eitrig 0 grünlich 0 häufig Nasennebenhöhlenentzündung Mandeln 0 Operationen 0 häufig Mandelentzündung 0 als Kind 0 heute Schilddrüse 0 Überfunktion 0 Unterfunktion 0 Vergrößerung 0 Operation Zähne / Kiefer 0 häufig Zahnarztbesuche 0 Beschwerden bei Zahnung 0 Erschwerter Durchbruch der Weisheitszähne 0 Wurzelbehandelte Zähne 0 Tote Zähne Empfindliche Zähne auf: 0 heiß 0 kalt Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? 0 ja 0 nein 5

6 Brust Bauch Rücken Arme Beine Rücken Haut Brustdrüse Niere / Blase 0 Beschwerden 0 Nierensteine 0 Operationen 0 Entzündungen 0 häufig Herz Harn 0 Beschwerden 0 viel 0 Stechen 0 wenig 0 Druckgefühl 0 häufig 0 Infarkt 0 kann nicht halten 0 Beklemmungen 0 Geruch nach: 0 Rhytmusstörungen Lunge Darm 0 Bronchitis 0 Infektionen 0 häufig Husten 0 Hämorrhoiden 0 Atemnot 0 Blinddarm-OP 0 Blähungen Geruch nach: Leber Stuhlgang 0 Entzündungen 0 täglich 0 Hepatitis 0 jeden 2. Tag 0 unregelmäßig Geruch: Galle 0 Neigung zu Verstopfung 0 Steine 0 Neigung zu Durchfall 0 Koliken 0 Operationen Konsistenz des Stuhls: 0 Druck im Oberbauch 0 hell 0 Fettunverträglichkeit 0 dunkel 0 übelriechend Magen 0 hart 0 Völlegefühl 0 knollig 0 Gastritis 0 weich 0 Appetitlosigkeit 0 schmierig 0 Nahrungsmittel- 0 pastenartig allergien 0 kann Stuhl nicht halten Rücken 0 Gefühl nicht fertig zu werden 0 Schmerzen 0 Ischias 0 Hexenschuss 0 Skoliose Arme Rücken 0 Verletzungen 0 Beweglichkeit 0 Schmerzen 0 Verspannungen 0 Tennisellenbogen 0 Belastungen 0 Kribbeln 0 Rheuma 0 kalte Hände Beine Haut /Nägel 0 Schmerzen 0 Verbrennungen 0 Krampfadern 0 Narben 0 Operationen 0 Geschwüre 0 Verletzungen 0 Hautjucken 0 Kalte Füße 0 Warzen 0 Kribbeln 0 Pilze 0 Taubheitsgefühl 0 eingewachsene Nägel 0 Nagelbettentzündungen 0 Allergien auf: Gynäkologischer / Urologischer Bereich Gynäkologisch Menses Ausfluß Wann war die erste Menses? 0 keinen 0 stark 0 weiß Wann die letzte? 0 gelb 0 wundmachend Blutungen sind 0 färbt die Wäsche 0 hell 0 dunkel 0 Schmerzen 0 klumpig 0 Eierstockentzündungen 0 braun 0 Ausschabungen 0 regelmäßig 0 Fehlgeburten 0 unregelmäßig 0 Geburten / wie viele: 0 Abtreibungen 0 Tumore Prostata 0 Zysten 0 vergrößert 0 Myome 0 Entzündungen 0 Geschlechtskrankheiten 0 Beschwerden beim Wasserlassen 0 Geschlechtskrankheiten Sexualität 0 vermindert 0 verstärkt 0 unbefriedigt 0 Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Anamnese Bogen Version 1.0 6

7 Behandlungs- und Beratungsvereinbarung Ich möchte Ihnen wichtige Informationen zu den Rahmenbedingungen für eine gute und reibungslose Zusammenarbeit geben. Sie erreichen mich von Montag bis Freitag während meiner telefonischen Sprechzeit von 13 bis 14 Uhr. Führe ich in dieser Zeit gerade ein telefonische Beratung, schaltet sich automatisch der Anrufbeantworter an. Bitte hinterlassen sie dann eine Nachricht für mich. Alle Nachrichten (per Mail oder Telefon) die bis 16 Uhr bei mir eingehen, beantworte ich noch am gleichen Tag. Sie erreichen mich nicht über Nachrichtendienste und nicht auf dem mobilen Telefon. Mich erreichen Sie ausschließlich unter der Festnetznummer: und meiner Mailadresse: Sie sind bei mir in Behandlung einer Heilpraktikerin. Ich behandle im Sinne der Naturheilkunde, was bedeutet: die Kosten werden von gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen. Die Behandlung umfasst insbesondere schulmedizinisch nicht anerkannte Heilverfahren. Ich rechne für Privat-Versicherte und Beihilfeberechtigte nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) ab. Das Patientenrechtschutzgesetz verpflichtet mich Sie darüber aufzuklären, dass möglicherweise nicht alles erstattet wird, was ich Ihnen in Rechnung stelle. Nicht alle inzwischen möglichen und etablierten Verfahren, die ich anbiete, sind im GebüH aufgeführt. Analoge Abrechnung heißt, dass ich dann eine oder mehrere Leistungen auf der Rechnung benennen kann, die der erbrachten Leistung am ähnlichsten ist. Die Erstattung analog abgerechneter Leistungen wird von den Kostenträgern unterschiedlich gehandhabt. Erstattungssicherheit besteht dabei nicht. Wenn die private Krankenversicherung, private Zusatzversicherung oder Beihilfe die entstehenden Kosten nicht oder nur teilweise übernimmt, trägt der Patient für eine entsprechende Klärung selbst Sorge. Etwaige Differenzen zwischen meinem Honorar und dem Erstattungsbetrag sind von Ihnen selbst zu tragen. Als Selbstzahler können Sie mit 90 für 1 Stunde, und mit 45 für ½ Stunde rechnen, je nach Aufwand. Die Rechnungen werden am Ende des Monats verschickt und Barzahlungen werden quittiert. Materialien und Medikamente und Laborkosten werden zum Selbstkostenpreis in Rechnung gestellt. Eine Absage sollte nur in dringenden Fällen, spätestens jedoch 24 Stunden vor der Behandlung erfolgen. Bei Nichterscheinen berechne ich den vollen Satz. Ich freue mich, Sie in Ihrer Gesundheit zu unterstützen. Oldenburg, den:. Unterschrift (Heilpraktikerin) Unterschrift (Patient / Patientin) 7

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