Antrag auf Feststellung des Rechtsanspruches auf Kindertagesbetreuung

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1 Aktenzeichen: (bitte nicht ausfüllen) Posteingang: (beim Jugendamt) Erstantrag Änderungsantrag Antragsdatum: Landkreis Teltow-Fläming Dezernat II Jugendamt SG Jugend- und Familienförderung Am Nuthefließ Luckenwalde Sachbearbeiterin: K. Illner Tel: A bis M (Nachname d. Kindes) Sachbearbeiterin: V. Wellsandt Tel: N bis Z (Nachname d. Kindes) kita-rechtsanspruch@teltow-flaeming.de Fax: (03371) Antrag auf Feststellung des Rechtsanspruches auf Kindertagesbetreuung Bitte beachten: Nur vollständige Anträge können ordnungsgemäß und zeitnah bearbeitet werden. I. Angaben zum Kind, für welches der Rechtsanspruch festgestellt werden soll (Bei Erstantrag bitte Kopien der Geburtsurkunde und Meldebescheinigung beifügen.) Geburtsdatum: II. Personalien der Personensorgeberechtigten Bitte beachten: Haben die Erziehungsberechtigten die gemeinsame Personensorge, ist der Antrag von beiden zu unterzeichnen oder eine Vollmacht des anderen vorzulegen. Bei alleinigem Sorgerecht bitte entsprechenden Nachweis beifügen. Personensorgeberechtigte/-r 1 Personensorgeberechtigte/-r 2 Wohnanschrift (falls abweichend) Wohnanschrift (falls abweichend von oben): Lebenspartner/-in Name, Vorname: Seite 1 von 7

2 III. Betreuungsform Kita/Hort Kita/Hort außerhalb des Wohnortes /des Landkreises Anschrift: Kindertagespflege-Stelle Anschrift: IV. Angaben zum Betreuungsbedarf (gesetzlicher Rechtsanspruch: ab 1 Jahr bis Schuleintritt 6 Stunden täglich, 1. bis 4. Schuljahrgangsstufe 4 Stunden täglich) bis Schuleintritt Schuljahrgangsstufe 5. Schuljahrgangsstufe 6. Schuljahrgangsstufe Benötigte Betreuungszeit: Stunden pro Tag: Stunden pro Woche: Beginn der benötigten Betreuung (ab wann): Verlängerung des Rechtsanspruches (Zeitraum): Stundenänderung (Erhöhung oder Minderung): Berufliche Situation: (nur auszufüllen bei einer Betreuung über den Mindestrechtsanspruch hinaus) Personensorgeberechtigte/-r 1 Personensorgeberechtigte/-r 2 Erwerbstätigkeit/Ausbildung ja (Nachweis vom Arbeitgeber beifügen) ja (Nachweis vom Arbeitgeber beifügen) Selbstständige Tätigkeit ja (Kopie der Gewerbeanmeldung) ja (Kopie der Gewerbeanmeldung) Fahrtstrecke/Fahrweg (Einrichtung-Arbeitsstätte-Einrichtung) mit eigenem Pkw mit öffentlichen Verkehrsmitteln tägliche Fahrzeit (Hin- und Rückfahrt): mit eigenem Pkw mit öffentlichen Verkehrsmitteln tägliche Fahrzeit (Hin- und Rückfahrt): Sonstige familiäre Gründe für die Betreuung Ihres Kindes über den gesetzlichen Mindestanspruch hinaus: Seite 2 von 7

3 V. Erklärung der Personensorgeberechtigten Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Die im Antrag abgefragten personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift sowie die weiteren Angaben zur Prüfung des Rechtsanspruches auf Kindertagesbetreuung, sind notwendig und erforderlich und werden auf Basis gesetzlicher Grundlagen erhoben. Ich stimme der Verarbeitung und Speicherung meiner im Antrag übermittelten Daten zu dem genannten Zweck zu. Unterschrift Personensorgeberechtigte/-r 1 Unterschrift Personensorgeberechtigte/-r 2 Seite 3 von 7

4 Bescheinigung zur Erwerbstätigkeit, Aus- und Weiterbildung Name des Kindes: Betreuungsbeginn: Personensorgeberechtigte/-r, Lebenspartner/-in 1 Angaben zur Arbeits-, Aus-/Weiterbildungsstätte: Name des Unternehmens: Anschrift des Unternehmens: Erklärung zum zeitlichen Umfang der ausgeübten Tätigkeit Vollzeit Teilzeit befristet bis unbefristet Arbeitsort: Arbeitszeit (Stunden täglich): Arbeitszeit (Stunden wöchentlich): tägliche Pausenzeit: Schichtarbeit Elternzeit Schichtsystem: Beginn/Ende der Elternzeit (Datum angeben): Unterschrift/Stempel des Arbeitgebers Erklärung zu meiner selbstständigen Tätigkeit bzw. zu einem Gewerbebetrieb Angaben zur selbstständigen Tätigkeit bzw. zum Gewerbebetrieb (Bitte Gewerbeanmeldung oder ähnliche Nachweise beifügen.) Anschrift der Betriebsstätte: Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Stempel, Unterschrift Personensorgeberechtigte/-r Seite 4 von 7

5 Bescheinigung zur Erwerbstätigkeit, Aus- und Weiterbildung Name des Kindes: Betreuungsbeginn: Personensorgeberechtigte/-r, Lebenspartner/-in 2 Angaben zur Arbeits-, Aus-/Weiterbildungsstätte: Name des Unternehmens: Anschrift des Unternehmens: Erklärung zum zeitlichen Umfang der ausgeübten Tätigkeit Vollzeit Teilzeit befristet bis unbefristet Arbeitsort: Arbeitszeit (Stunden täglich) Arbeitszeit (Stunden wöchentlich) tägliche Pausenzeit: Schichtarbeit Elternzeit Schichtsystem: Beginn/Ende der Elternzeit (Datum angeben) Unterschrift/Stempel des Arbeitgebers Erklärung zu meiner selbstständigen Tätigkeit bzw. zu einem Gewerbebetrieb Angaben zur selbstständigen Tätigkeit bzw. zum Gewerbebetrieb (Bitte Gewerbeanmeldung oder ähnliche Nachweise beifügen.) Anschrift der Betriebsstätte: Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Stempel, Unterschrift Personensorgeberechtigte/-r Seite 5 von 7

6 Prüfvermerk: (vom Jugendamt auszufüllen) wöchentliche Arbeitszeit Angabe in Stunden: (KM) Angabe in Stunden: (KV) Vollmacht erhalten alleiniges Sorgerecht Meldebescheinigung wöchentliche Pausenzeit befristet wöchentliche Fahrzeit Anzahl der benötigten Wochenstunden: Sonstiges: Datum: Unterschrift Sachbearbeiter: Seite 6 von 7

7 Vollmacht Nur auszufüllen von getrennt lebenden bzw. geschiedenen Eltern, die das gemeinsame Sorgerecht ausüben. Hiermit bevollmächtige ich (Name der/des Personensorgeberechtigten, bei der/dem das Kind lebt) Geburtsdatum: die Interessen meines Kindes Geburtsdatum: in allen Angelegenheiten zur Feststellung des Rechtsanspruches auf Kindertagesbetreuung gegenüber dem Jugendamt des Landkreises Teltow-Fläming zu vertreten. Diese Vollmacht wird dem Jugendamt des Landkreises Teltow-Fläming zur Kenntnis gegeben und gilt bis zu ihrem schriftlichen Widerruf. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Unterschrift Personensorgeberechtigte/-r Seite 7 von 7