Dialog. Unsere Schwerpunkte. Nachrichten für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte April 2013

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1 Nachrichten für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte April 2013 Marien-Hospital Wesel n Pastor-Janßen-Str n Wesel Dr. Johannes Hütte Unsere Schwerpunkte Einer der großen Schwerpunkte der Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie im Gefäßzentrum am Marien-Hospital ist die Behandlung von Engstellen der Halsschlagader, wobei das Gefäßzentrum eine operative wie auch eine interventionelle Behandlung der Engstellen anbietet. Da bei dieser Erkrankung auch eine exzellente neurologische Expertise wichtig ist, kooperieren wir auf diesem Feld eng mit der Klinik für Neurologie des Ev. Krankenhauses in Wesel unter der Leitung von Chefarzt Dr. Winfried Neukäter. Wie auf anderen Feldern der Gefäßmedizin wurde und wird seit Jahren die wissenschaftliche Auseinandersetzung über die geeignete Therapieform der Carotisstenosen zum Teil sehr erbittert geführt, da hier alle Fachdisziplinen von Gefäßchirurgen über Kardiologen und Angiologen bis hin zu interventionell tätigen Radiologen miteinander konkurrieren, wobei jeder die Studien zu seinem Vorteil interpretiert. Angesichts dieser Gemengelage den Überblick zu behalten ist schwierig, es wurden aber hoch aktuelle Leitlinien verabschiedet, die auch für Nicht- Gefäßmediziner etwas Licht in diese Auseinandersetzung bringen können. Ich möchte daher die Gelegenheit ergreifen und Ihnen in diesem Info- Brief eine Zusammenfassung geben - sowohl der aktuellen deutschen S3-Leitlinie, die am 6. August 2012 von insgesamt 20 Fachgesellschaften verabschiedet wurde, als auch der 2011 von der European Society of Cardiology verfassten Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases, der auch die europäische Schlaganfallgesellschaft zugestimmt hat. Etwa 20 Prozent der jährlichen ischämischen Hirninfarkte in Deutschland werden durch Stenosen oder Verschlüsse zumeist der A. carotis verursacht, d.h Schlaganfälle könnten wahrscheinlich durch eine rechtzeitige Intervention verhindert werden. Der volkswirtschaftliche Nutzen läge auf der Hand. Sehr geehrte Damen und Herren, die Bündelung medizinischer Kompetenz zur effizienten und umfassenden Patientenversorgung ist ein Gebot der Stunde medizinisch und ökonomisch. Als neuer Geschäftsführer des Marien-Hospitals begrüße ich es deshalb, dass hier mit Gründung des Westdeutschen Gefäßzentrums am Niederrhein die Weichen richtig gestellt wurden. Die besondere Expertise wird gleich doppelt bestätigt: durch Zertifizierungen sowohl durch die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie als auch durch die Deutsche Gesellschaft für Angiologie. Im Gefäßzentrum arbeiten die Angiologie unter Leitung von Chefärztin Prof. Dr. Christiane Tiefenbacher und die Gefäßchirurgie mit Chefarzt Dr. Jürgen Hinkelmann eng zusammen. Behandelt werden sämtliche Erkrankungen der Schlagadern und Venen. Das Leistungsspektrum der Gefäßchirurgie umfasst alle modernen operativen und interventionellen Therapiemöglichkeiten. Zur Behandlung der Begleiterkrankungen wird eine enge Zusammenarbeit mit allen Fachdisziplinen im Hause gepflegt. Unverzichtbar ist die Kooperation der Gefäßexperten mit niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, um die bestmögliche Versorgung der Patienten sicherzustellen. Ich lade Sie herzlich ein, diesen Weg weiterzugehen und den kollegialen Austausch zu intensivieren. Auf gute Zusammenarbeit! Dr. Johannes Hütte Geschäftsführer pro homine ggmbh

2 Einteilung der Carotisstenosen Stenosen der A. carotis können anhand unterschiedlicher Kriterien eingeteilt werden. Neben der quantitativen Graduierung stellt die Differenzierung nach der klinischen Wertigkeit ein relevantes Kriterium dar. Es ist zu unterscheiden zwischen Stenosen, die zu neurologischen Symptomen geführt haben, und solchen, die bisher asymptomatisch geblieben sind. Typische Symptome, die durch Stenosen der A. carotis verursacht werden, sind monokuläre Sehstörungen durch retinale Ischämien (Amaurosis fugax), einseitige Paresen, einseitige Gefühlsstörungen, Sprach- und Sprechstörungen (Aphasie bzw. Dysarthrie). Hingegen sind Schwindel, Doppelbilder, Gedächtnisstörungen und Kopfschmerzen keine typischen Symptome einer Carotisstenose. In der Regel gelten solche Stenosen als asymptomatisch, die entweder bisher klinisch gar nicht in Erscheinung getreten sind oder bei denen entsprechende neurologische Symptome mindestens sechs Monate zurückliegen. Diagnostik der Carotisstenosen Aufgebrochener Plaque in der Carotisgabel Carotisrestenose nach Stentimplantation Der erste Schritt ist immer die ausführliche Anamnese und die klinische neurologische Untersuchung. Die Auskultation der A. carotis ist eine dabei häufig geübte Praxis, allerdings ist die Sensitivität und Spezifität zur Identifizierung von Carotisstenosen nur mäßig. Zur weiteren Abschätzung müssen daher weitere bildgebende Verfahren angewendet werden: Ultraschalluntersuchungen, CT-Angiographie, MR-Angiographie (MRA) und die selektive direkte digitale Subtraktionsangiographie. Die apparative Gefäßdiagnostik sollte dabei die Einteilung einer Stenose nach einem etablierten Stenosemass ermöglichen. Neben der Einteilung in die Gruppen geringgradig (< 50% NASCET), mittelgradig (50 69% NASCET) und hochgradig (70 99 % NASCET) muss auch die sichere Erkennung von kompletten Verschlüssen möglich sein. Die Ultraschalluntersuchung ist ein unverzichtbarer Bestandteil in der Diagnostik der hirnversorgenden Arterien. Schon mit einfachen Doppler- Verfahren sind die Quantifizierung des Stenosegrades und die Lokalisation des extracraniellen Gefäßprozesses zuverlässig möglich. Mittels B-Bild und farbkodiertem Duplexverfahren kann auch die Morphologie und Ausdehnung der die Stenose verursachenden Pathologie beurteilt werden. Die in der Stenose gemessene Strömungsgeschwindigkeit des Blutes gibt bereits einen guten Hinweis auf den Stenosegrad. Die CT-Angiographie (CTA) mit Spiraltechnik misst den morphologischen Durchmesser der Carotisstenose und beruht im Gegensatz zum Ultraschall und zur MRA nicht auf einem Flussphänomen. Sie ist aber zwingend auf die Applikation relativ hoher Kontrastmitteldosen angewiesen und unterliegt daher Anwendungseinschränkungen. Die MR-Angiographie stellt eine ebenfalls nichtinvasive und somit ungefährliche Methode dar, ist bei Patienten mit einem Herzschrittmacher aber in der Regel kontraindiziert. Außerdem ist die MRA leider verhältnismäßig teuer, wird von bis zu zehn Prozent aller Menschen wegen Platzangst nicht toleriert und unterliegt bei manifester Niereninsuffizienz ähnlich wie die CTA klinischen Einschränkungen. (Aus: Eckstein H. et al: Chirurgische Therapie extrakranieller Karotisstenosen: Schlaganfallprophylaxe auf höchstem Evidenzniveau; Dtsch. Ärztebl. 2004; 101(41): A-2753 / B-2321 / C-2227) Die selektive digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist eine invasive, ebenfalls kontrastmittelabhängige Technik, mit der Carotisstenosen mit hoher Verlässlichkeit detektiert werden können. Das Komplikationsrisiko der rein diagnostischen Angiographie ist aber nicht zu vernachlässigen und das Apoplexrisiko beträgt bei einer selektiven DSA bis zu einem Prozent. Es gibt zwei Einteilungsmaßstäbe, die auf große Studien zurückgehen. Beide Stenosegraduierungen bedienen sich der auf den zweidimensionalen Angiographiebildern gemessenen Gefäßdurchmesser und der daraus berechneten maximalen Durchmesserreduktion. In der Einteilung

3 nach NASCET wird das sog. distale Stenosemaß bestimmt. Hierfür wird auf der Projektion mit der größten Querschnittsreduktion die Länge des Restlumens mit dem Durchmesser der A. carotis interna distal der Stenose verglichen. Bei der Einteilung nach der ECST-Studie wurde hingegen durch Vergleich des Stenosemaximums mit der Ausdehnung der A. carotis interna in Höhe der Stenose das lokale Stenosemaß ermittelt. Die meisten Leitlinien empfehlen die Verwendung des NASCET-Maßes, da hierauf die Empfehlungen zur operativen Behandlung beruhen. (Aus: Reporting Standards for Carotid Artery Angioplasty and Stent Placement, Stroke, May 1, 2004; 35 (5), ) Therapiestrategien Medikamentöse Therapie Hier hat sich in der Fachliteratur der Terminus best medical therapy etabliert. BMT bedeutet bei der Behandlung von arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen in der Regel die Gabe eines Thrombocytenaggregationshemmers sowie die konsequente Therapie eines Hypertonus, Diabetes mellitus sowie die Senkung des Fettspiegels. Die prognostisch günstige Wirkung der Gabe von niedrig dosiertem ASS oder Clopidogrel ist mittlerweile genauso bewiesen wie der Effekt einer guten Hypertonieeinstellung und einer Reduktion des LDL-Spiegels mit Statinen. Die BMT ist daher unverzichtbarer Bestandteil einer jeden Therapie. Therapieverfahren Nachdem De Bakey 1954 die erste erfolgreiche Desobliteration der Halsschlagader vorgenommen hatte, wurde das OP-Verfahren über die Jahre in großen Studien wie ACAS, NASCET und VA-309 mit der anschließenden Festlegung von Qualitätskriterien durch die American Heart Association evaluiert. Die operative Beseitigung einer hochgradigen Carotisstenose erwies sich der medikamentösen Therapie zu diesem Zeitpunkt als überlegen und etablierte sich als Goldstandard. Die Einführung der interventionellen Beseitigung von extracraniellen Carotissstenosen durch PTA und Stentimplantation machte nun neue Studien erforderlich, deren Ergebnisse im Folgenden dargestellt werden sollen. Aktuelle Studienlage zur asymptomatischen Carotisstenose Eine Cochrane-Studie aus dem Jahr 2005 zum Vergleich zwischen OP und BMT (5.223 Patienten, davon weiblich) kam zu folgenden Ergebnissen: Das relative Risiko für den Endpunkt ipsilateraler Schlaganfall wird durch eine Operation innerhalb von drei Jahren um 29 Prozent signifikant gesenkt. Die absolute Risikoreduktion (ARR) für den Endpunkt ipsilateraler Schlaganfall und jeder Schlaganfall beträgt dabei ca. ein Prozent/Jahr, könnte aber höher sein bei einem längerem Follow-up. Das perioperative Risiko (Schlaganfall/Tod) darf aber drei Prozent nicht überschreiten. Die in diesem Review noch nicht berücksichtigte und jüngere ACST- Studie (Asymptomatic Carotid Surgery Trial, Rekrutierung , 126 Zentren, 30 Länder, 3120 Patienten) kam zu einem ähnlichen Ergebnis. Das Fünf-Jahres-Risiko lag nun für alle Schlaganfälle bei 6,4 Prozent in der OP-Gruppe gegenüber 11,8 Prozent bei reiner medikamentöser Therapie (ARR von 5,4 Prozent, p = 0,0001). Nach zehn Jahren betrug die Schlaganfallrate bzw. der Netto-Benefit für die operierten Patienten 13,4 Prozent vs. 17,9 Prozent in der BMT-Gruppe (Gewinn 4,6 Prozent). Die Daten zeigen erstmals über einen langen Zeitraum, dass die OP das Schlaganfallrisiko über zehn Jahre um ca. 50 Prozent senkt, wobei der schlaganfallprotektive Effekt der OP bei Männern und bei <75-jährigen Patienten größer ist als bei Frauen und bei >75-jährigen Patienten. Daraus kann geschlossen werden, dass eine Carotisdesobliteration bei Patienten zwischen 40 und 75 Jahren mit einer asymptomatischen, mehr als 60%-igen Stenose vorteilhaft sein kann, wenn ihre Lebenserwartung noch mehr als fünf Jahre beträgt und das operative Risiko unter drei Prozent liegt. Endovaskuläre Therapie der asymptomatischen Carotisstenose Zum jetzigen Zeitpunkt ist die Datenlage für Stentimplantationen bei asymptomatischen Patienten noch sehr begrenzt. Da die Mehrzahl aller

4 randomisierten Studien zum Vergleich von CEA und CAS bei symptomatischen Patienten durchgeführt worden ist, wurde in den aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien daher CAS für asymptomatische Carotisstenosen bisher nicht als Standardtherapie empfohlen (Empfehlung Grad A). Zur Evaluation der Sicherheit und des schlaganfallpräventiven Effekts von CAS werden derzeit im Rahmen großer Studien (ACST-2, SPACE-2) asymptomatische Patienten randomisiert. Aufgrund starker Hinweise einer deutlich verbesserten medikamentösen Primärprävention hat SPACE-2 zusätzlich einen dritten konservativen Studienarm. Fazit Die OP gilt immer noch als Standardtherapie einer asymptomatischen hochgradigen Stenose, wenn eine Revaskularisation indiziert und eine perioperative Komplikationsrate von <3 Prozent gewährleistet ist. Außerdem dürfen keine Kontraindikation gegen eine Operation bestehen. In diesen Fällen kann ein interventionelles Vorgehen erwogen werden. Voraussetzung ist aber, dass die CAS-Zentren nachweislich eine Komplikationsrate von drei Prozent nicht überschreiten (Klasse IIb, Grad B). Quelle: Copyright: SVS 2004 Aktuelle Studienlage zur symptomatischen Carotisstenose Generell kann gesagt werden, dass eine neurologische Beurteilung und eine entsprechende Behandlung so schnell wie möglich nach einem Ereignis durchgeführt werden sollte, wobei der Zeitrahmen 14 Tage nicht überschreiten sollte. Vergleich Chirurgie versus konservativer Therapie Die gesammelten Daten aus der NASCET-Studie, das European-Carotid- Surgery-Trial (ECST) und die Veterans Affairs Studie (VA 309) umfassen mehr als Follow-up-Jahre bei Patienten mit symptomatischen Carotisstenosen. Bei diesen Patienten konnte der Nutzen einer operativen Therapie im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie für Stenosegrade über 70 Prozent eindeutig bewiesen werden, während Patienten mit Stenosegraden zwischen 50 und 69 Prozent geringer profitierten. Bei Patienten mit einer mehr als 99%-igen Stenose bzw. einem funktionellen Verschluss war kein Vorteil einer Operation mehr nachweisbar. Die CEA erwies sich dann als hocheffektiv in der Sekundärprophylaxe des ischämischen Schlaganfalles, wenn eine perioperative Komplikationsrate von <6 Prozent eingehalten wurde. Vergleich Endovaskuläre Therapie versus Operation Die Datenbasis zu dieser Frage ist insgesamt deutlich kleiner, insgesamt wurden zwischenzeitlich sechs große Studien mit jeweils mehr als 300 Patienten veröffentlicht. Leider weisen auch diese Studien zum Teil erhebliche Schwächen auf: in der CAVATAS- Studie wurden nur 26 Prozent der Patienten gestentet, und SAPPHIRE krankt u. a. an einer vorzeitigen Beendigung und einer hohen Ausfallrate an Patienten im längeren Follow-up. Bei der ebenfalls vorzeitig beendeten EVA3S-Studie in Frankreich war die Expertise der Studienteilnehmer sehr inhomogen, und auch SPACE musste nach der Einschreibung von 1200 Patienten vorzeitig beendet werden, weil das Geld ausgegangen war. Die noch am besten verwertbaren Studien sind ICSS und CREST. In die ICSS-Studie wurden 1710 symptomatische Patienten eingeschlossen, die entweder operiert oder gestentet wurden. Primärer Endpunkt war die Drei-Jahres-Rate der tödlichen oder schweren Schlaganfälle. Während die Langzeitnachbeobachtung noch im Gange ist, zeigte eine Zwischenanalyse, dass die Inzidenz von Tod, Schlaganfall oder periprozeduralem Myokardinfarkt 8,5 Prozent in der CAS-Gruppe beträgt, aber nur 5,2 Prozent in der CEA-Gruppe (p=0,004). Die CREST-Studie war eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie mit dem primären Endpunkt periprozeduraler Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod plus ipsilateraler Schlaganfall im Intervall bis zu vier Jahren. Die Studie setzte erstmals strenge Anforderungen in Bezug auf endovaskuläre Erfahrung voraus. Sie ist gekennzeichnet von einer Lead-in-

5 Phase, in die 1541 Patienten, die vor der randomisierten Registrierung mit einem Stent behandelt wurden, eingeschlossen wurden. Auch hier gab es aber Schwierigkeiten: Wegen schleppender Patienteneinschreibung musste die Studie, obwohl sie zunächst nur für symptomatische Patienten konzipiert war, auf asymptomatische Personen erweitert werden. Der primäre Endpunkt trat bei 7,2 Prozent der Patienten in der CAS-Gruppe und in 6,8 Prozent der Patienten in der CEA- Gruppe (p=0,51) auf. Dabei traten in der Stentgruppe mehr Schlaganfälle auf (p=0,01), in der OP-Gruppe dafür mehr Myokardinfarkte (1,1 Prozent vs. 2,3 Prozent, p=0,03). Nach vier Jahren zeigte sich kein Unterschied mehr in den Schlaganfallsraten beider Gruppen (p=0,85). Alle Studien zeigten eine deutliche Altersabhängigkeit der Komplikationsraten. Demnach profitieren jüngere Patienten unter 70 Jahren eher von einem Stent als ältere, die mit der CEA bessere Behandlungsergebnisse aufweisen. Die Inzidenz periprozeduraler myokardialer Ischämien betrug 1,1 Prozent nach CAS und 2,3 Prozent nach einer CEA (p=0.03). Allerdings war die nach einem Jahr erfasste Lebensqualität der Patienten nach einem Schlaganfall stärker beeinträchtigt als nach einem periprozeduralen Myokardinfarkt. Nun ist es ein Leichtes, je nach Sichtweise aus jeder Studie die Daten herauszulesen, die die eigenen Interessen unterstützen. Da alle Studien methodische Mängel aufweisen, hat daher die deutsche Arbeitsgruppe im Rahmen der Erstellung der Leitlinie das Ärztliche Zentrum für Qualität und Qualitätssicherung (ÄZQ, Berlin) beauftragt, einen Bericht zur Therapie der Carotisstenose mittels CEA versus CAS zu erstellen. In diesem Bericht sollte die vorliegende Evidenz anhand bestimmter Kriterien im Hinblick auf die Validität der abzuleitenden Aussagen bzw. mögliche Verzerrungsrisiken (Bias) analysiert werden. Zwölf Studien analysiert Zunächst konnte festgestellt werden, dass von den analysierten zwölf Studien keine Untersuchung eine ausreichende Fallzahl und Power aufwies, um die Gleichwertigkeit der Behandlungen sicher zu belegen. Die Gründe für einen Abbruch der Studien waren weit höhere als erwartete Komplikationsraten für CAS und/oder eine weit höhere als geplante erforderliche Fallzahl und langsame Rekrutierung. Lediglich zwei Studien wiesen ein vollständiges externes Datenmonitoring auf. Die Studien zeigten darüber hinaus heterogene Einschlusskriterien und unterschiedliche kombinierte Endpunkte, außerdem Asymmetrien im Erfahrungsstand zuungunsten der interventionellen Behandler und ungeklärte technische Fragen. In der bisher größten Metaanalyse von Bangalore et al. aus dem Jahre 2010 wurden alle RCTs bis Juni 2010 ausgewertet. Es fanden sich 13 Studien mit 7477 Patienten, wobei auch die Daten der CREST Studie berücksichtigt wurden. Die Autoren erachteten es als evident, dass CAS mit einem mindestens um 20 Prozent erhöhten Risiko eines prozeduralen Schlaganfalls oder Todes assoziiert ist, andererseits aber das Risiko eines prozeduralen Myokardinfarkts um mindestens 15 Prozent niedriger ist. In der Nachbeobachtungsphase fand sich nach CAS eine relative Risikozunahme für den ipsilateralen Schlaganfall um 38 Prozent, für den Endpunkt jeder Schlaganfall ergab sich eine Risikozunahme durch CAS um mindestens 20 Prozent. Die Konfidenzintervalle der Ergebnisse waren jeweils sehr breit. Das verdeutlicht die Heterogenität der Ergebnisse der Einzelstudien und die hierfür insgesamt zu kleine Fallzahl, um sichere Ergebnisse zu erzielen. Dieses beeinflusst natürlich auch die Wertigkeit der Metaanalyse. Aus diesen Gründen gibt es auch weiterhin bezüglich der Wertigkeit von CAS bei Patienten mit symptomatischen Carotisstenosen kontroverse Diskussionen. Was dem einen die erhöhte Rate an myokardialen Ischämien ist, ist dem anderen die klinische Wertigkeit der deutlich erhöhten cerebralen Mikroembolierate, die beim Stenting trotz Verwendung sog. EPDs (emboli protection devices) auftritt. Nach den Ergebnissen der ICSS-Studie sind wahrscheinlich durch Mikroembolien hervorgerufene leichtere Schlaganfälle der Hauptgrund für die erhöhte klinische Komplikationsrate

6 Gefäßzentrum Gefäßzentrum Niederrhein Niederrhein Y des Stentings. Außerdem war die nach einem Jahr erfasste Lebensqualität der Patienten nach einem Schlaganfall stärker beeinträchtigt als nach einem periprozeduralen Myokardinfarkt. Die Ergebnisse der Studien machen aber deutlich, dass CAS in der Phase rascher technischer Entwicklung und Einführung in die Klinik ohne jahrelange Erfahrung der CEA nicht überlegen ist, sondern die hohen Standards der chirurgischen Behandlung noch nicht flächendeckend erreicht hat. Schlussfolgerung: Solange keine weiteren Studiendaten vorliegen, kann man die Empfehlungen der Leitlinien wie folgt zusammenfassen: 1. alle Patienten mit einer Carotisstenose sollten mit Thrombocytenaggregationshemmern und Statinen behandelt werden. 2. Bei Patienten mit einer hochgradigen asymptomatischen Carotisstenose sollte eine OP erwogen werden, wenn die voraussichtliche Lebenserwartung > 5 Jahre beträgt und die Komplikationsrate unter drei Prozent liegt (Klasse IIa, Grad A). Für die Stentimplantationen liegen die Evidenzgrade durchweg mindestens eine Stufe niedriger (Klasse IIb, Grad B). 3. Bei Patienten mit einer hochgradigen symptomatischen Carotisstenose sollte eine OP innerhalb der ersten 14 Tage durchgeführt werden (Klasse I, Grad B). 4. Bei Patienten mit einer 50-69%- igen symptomatischen Carotisstenose ist eine OP empfehlenswert (Klasse IIa, Grad A), bei einer hochgradigen 70-99%-igen Carotisstenose ist die OP in jedem Fall indiziert (Klasse I, Grad A). Die Komplikationsrate muss unter sechs Prozent liegen, für die Stentimplantationen liegen die Evidenzgrade durchweg mindestens eine Stufe niedriger (Klasse IIb, Grad B). 5. Bei chirurgisch ungünstigen Verhältnissen (hoch liegende Gabel, Z. n. Radiatio, Rezidivstenose, hohes cardiales Risiko) sollte CAS als Alternative zur CEA erwogen werden (Klasse IIa, Grad B). Die gefäßchirurgische Klinik des Marien-Hospitals gewährleistet über die Kooperation mit der Neurologischen Abteilung des Evangelischen Krankenhauses eine schnellstmögliche Therapie der betroffenen Patienten meist innerhalb von einer Woche nach dem neurologischen Ereignis. Für jeden Patienten findet darüber hinaus im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit im Gefäßzentrum mit der Abteilung Kardiologie/Angiologie unter Prof. Dr. Christiane Tiefenbacher eine Abstimmung über das bestmögliche Therapieverfahren statt. Das Gefäßzentrum liegt über die letzten vier Jahre mit seinen Komplikationsraten deutlich unter den o.g. Empfehlungen. Die operative Therapie der Halsschlagaderenge ist zur Zeit nach wie vor der Goldstandard, die interventionellen Verfahren stellen aber ein wertvolle Erweiterung der Therapiemöglichkeiten in ausgewählten Fällen dar. Quellenverzeichnis 1. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases - Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC), endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal (2011) 32, S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extracraniellen Carotisstenose, AWMF Register 004/028, 6. August asa/accf/aha/aann/aans/acr/ ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease: Executive Summary, J Am Coll Cardiol 2011; 57:

7 Glossar Empfehlungsklassen Klasse Beschreibung Studienqualität I empfohlen/indiziert wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs) II IIa sollte/sollte nicht wenigstens eine hochwertige RCT oder Kohortenstudie IIb kann/kann nicht mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie III klinischer Konsens Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien Evidenzgrade Grad Stärke Studienqualität Grad A hoch wenigstens eine systematische Übersichtsarbeit (Metaanalyse) oder mehrere RCTs hoher Qualität Grad B mäßig eine hochwertige RCT oder große, nicht randomisierte Studie Grad C schwach alle anderen Studien, Expertenmeinungen ACST ARR CAS CASS CAVATAS CEA CREST ECST EVA - 3S ICSS NASCET SAPPHIRE SPACE Abkürzungen Asymptomatic Carotid Surgery Trial Absolute Risiko Reduktion Carotid Artery Stenting Coronary Artery Surgery Study Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study Carotisendarteriektomie Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial European Carotid Surgery Trial Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis International Carotid Stenting Study North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy

8 Unsere Fachabteilungen Telefonnummern allgemein Marien-Hospital: Klinik für Innere Medizin I Chefärztin Prof. Dr. med. Christiane Tiefenbacher Sekretariat: 1130 Klinik für Innere Medizin II Chefarzt Dr. med. Max Brandt Sekretariat: 1140 Klinik für Geriatrie Chefarzt Dr. med. Klaus Schappei Sekretariat: 1150 Tagesklinik Geriatrie Chefarzt Dr. med. Klaus Schappei Station: 1881 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Chefarzt Dr. med. Wolf-Dieter Otte Sekretariat: 1100 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Chefarzt Dr. med. Levent Özokyay Sekretariat: 1120 Klinik für Gefäßchirurgie Chefarzt Dr. med. Jürgen Hinkelmann Sekretariat: 1110 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Chefarzt Gynäkologie / Geburtshilfe Dr. med. Matthias Imach Sekretariat: 1160 Chefärztin Brustheilkunde (Senologie) und Ästhetische Chirurgie Dr. med. Daniela Rezek Das Marien-Hospital ist Bestandteil des kooperativen Brustzentrums Wesel Sekretariat: 1550 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Chefärztin Prof. Dr. med. Monika Gappa Sekretariat: 1170 interdisziplinäre Frühförderstelle Chefarzt Dr. med. Ullrich Raupp Päd. Leiter Ulrich Knüwer 1290 Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Chefarzt Dr. med. Ullrich Raupp Sekretariat: Sozialpädiatrisches Zentrum Chefarzt Dr. med. Ullrich Raupp Sekretariat: 1670 Zentrale Notaufnahme Chefarzt Dr. med. Martin Raiber Kontakt: 1750 abteilung für Urologie und Kinderurologie Leitung Dr. med. Andreas Stammel Dr. med. Miguel Garcia-Schürmann Jürgen Kalka Station C 3: 2200 Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Chefarzt Dr. med. Marc Achilles Sekretariat: 1180 Intensiv-Station: 1721 Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin Claus Kölzer Dr. Alexander Matthies und Kollegen Unsere Fachabteilungen Telefonnummern allgemein St. Willibrord-Spital: Abteilung für Innere Medizin Pneumologie/ Herz-, Kreislauferkrankungen/Allergologie/ Somnologie Chefarzt Dr. med. Andreas Klimkiewicz Sekretariat Schlaflabor Rheumatologie Chefarzt Volker Fischer-Kahle Sekretariat Rheumatagesklinik Sekretariat Gastroenterologie Chefarzt Dr. med. Christian Niemeyer Sekretariat Abteilung für Chirurgie Allgemein-, Viszeral- und Gefäß-Chirurgie Chefarzt Dr. med. Jochen Heger Sekretariat Thoraxchirurgie Dr. med. Uwe Monser Sekretariat Koloproktologie Martin Hawranek Sekretariat Unfall- und Handchirurgie Chefarzt Dr. med. Heinz Grunwald Sekretariat Abteilung für Orthopädie Allgemeine Orthopädie Chefarzt Dr. med. Roland Hilgenpahl Sekretariat Wirbelsäulenchirurgie/-orthopädie Chefarzt Dr. med. Martin Theis Sekretariat Abteilung für Geburtshilfe/Gynäkologie Chefarzt Antoni Wallner Sekretariat Pflegedienst Station 4a Hebammenpraxis Abteilung für Anästhesiologie Chefarzt Dr. med. Joachim van Alst Anästhesieambulanz Schmerzambulanz Abteilung für Akutgeriatrie und Frührehabilitation Chefarzt Dr. med. Marco Michels Sekretariat 1150 Radiologie/Nuklearmedizin Chefärztin Dr. med. Angelika Mosch Sekretariat Nuklearmedizin Anmeldung Radiologie Ambulante orthopädische Rehabilitation in Rees Chefarzt Dr. med. Michael Wolf Sekretariat Reha-Zentrum Niederrhein Physio- und Ergotherapie in Emmerich, Rees und Wesel Leitung Thorben Berger Gesundheitszentrum pro homine Leitung M. Lacher-Lehmann Impressum Öffentlichkeitsarbeit V.i.S.d.P. Team Öffentlichkeitsarbeit pro homine Tel.: und info.mhw@prohomine.de / info.wse@prohomine.de