Struktur der Clinical Pathways

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1 Hirntumorbildgebung Verantwortlich: Prof. Dr. Irina Mader, Prof. Dr. Horst Urbach, Prof. Dr. Meyer, Prof. Dr. Zentner, Prof. Dr. Grosu Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel Stand 11/2016, gültig bis 11/2018 Version 1

2 Struktur der Clinical Pathways Zeichenerklärung Entscheidungsfrage? Diagnostik Therapie Tumorboard Nachsorge individuelle Therapie Studienfrage? Befund

3 MR-Bildgebung V a. Hirneigene Tumore (neuroepithelial, meningeal, keimzellulär) V. a. andere Tumore Präoperatives MRT nach Hirntumorprotokoll 3D Datensätze FLAIR und T1 nativ Diffusion (DKI) SWI T2 axial während Vorbolus von KM (Entwicklung von T1 Perfusion vorgesehen) Perfusion (T2*w) während KM-Bolus (CBV) 3D Datensatz T1 nach KM Spektroskopie (Ino, Cho, Cr, Glx, NAA) Präoperatives MRT gemäß Standard mit KM T2, FLAIR, T1 nativ Diffusion SWI Perfusion (T2*w) während KM-Bolus (optional) 3D Datensatz T1 nach KM offene oder stereotaktische Operation WHO I II WHO III oder IV spezifische Diagnose postoperatives MRT nicht KM-aufn. Tumor Innerhalb 72 Stunden 3D FLAIR und Diffusion postoperatives MRT KM-aufn. Tumor Innerhalb 72 Stunden wie Follow-up MRT Interdisziplinäre Tumorkonferenz Follow-up MRT alle 6 Monate wie präop. MRT ohne MRS (KM?) Follow-up MRT alle 3 Monate wie präop. MRT ohne MRS Follow-up MRT Zeitraum gemäß spez. Leitlinien Literaturangabe Mabray M. et al. Brain Tumor Res Treat 2015,3:8-23 Belhawi SM et al. Eur Radiol 2011,21: Bette S et al. World Neurosurgery in press; V. a. Rezidiv

4 RANO-Kriterien für high grade Gliome Messbare Läsionen müssen einen längsten Durchmesser von 10 mm haben. Gemessen wird die Summe der senkrecht zueinander stehenden Durchmesser. Kriterien CR (ü. 4 Wo.) PR (ü. 4 Wo.) SD (ü. 4 Wo.) PD T1 kontrastmittelaufnehmende Läsion keine 50% < 50% aber < 25% 25% 1 T2 / FLAIR stabil oder stabil oder stabil oder 1 ( 15%) neue Läsion keine keine keine vorhanden 1 Kortikosteroide keine stabil oder stabil oder NA 2 klinischer Status stabil oder stabil oder stabil oder 1 erforderliche Kriterien alle alle alle mindestens ein Kriterium 1 Radbruch, A.; Bendszus, M. RANO-Kriterien bei höhergradigen hirneigenen Tumoren. Radiologie up2date DOI

5 RANO-Kriterien für Metastasen Messbare Läsionen müssen einen längsten Durchmesser von 10 mm haben. Bei mehreren target lesions werden die Durchmesser addiert. Lin NU, et al. Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO) group. Response assessment criteria for brain metastases: proposal from the RANO group. Lancet Oncol Jun;16(6):e doi: /S (15) Epub 2015 May 27.

6 RANO Kriterien für Immuntherapie Okada H et al. Immunotherapy response assessment in neuro-oncology: a report of the RANO working group. Lancet Oncol Nov;16(15):e doi: /S (15)

7 Indikationen für Aminosäure (AA)-PET Primärdiagnostik [1,5] Zur Unterscheidung zwischen Gliomen und nicht-neoplastischen Läsionen in unklaren Fällen. Grading [1,3-6] Die dynamische FET-PET kann zum nicht-invasiven Grading beitragen (z.b. bei V.a. Entdifferenzierung bzw. V.a. high-grade Tumoranteile in nicht-km-affinen Gliomen). Die Aussagekraft der statischen AA-PET zum Grading zerebraler Gliome ist gering. Biopsieplanung [1,4-6] Empfohlen und hilfreich zur Planung einer (stereotaktischen) Biopsie. Strahlentherapieplanung [1,3-6] Bei Gliomen (WHO Grad II-IV) kann die AA-PET wertvolle Zusatzinformationen zur Tumorausdehnung und damit Zielvolumendefinition über CT und MRT hinaus bieten, insbes. bei nicht-km-affinen Gliomen. OP-Planung [1,4-6] Die AA-PET verbessert die Abgrenzung und Festlegung von Resektionsgrenzen insbes. von low-grade/nicht- KM-affinen Gliomen und in Kombination mit CT/MRT die OP-Planung (z.b. eloquente Gliome). Rezidivdiagnostik und Verlaufskontrolle [1,4-6] Deutlich höhere Spezifität in der Rezidivdiagnostik im Vergleich zur CT oder MRT, insbesondere bei Abgrenzung zu therapieinduzierten Veränderungen. Die AA-PET kann Hinweise auf eine sekundäre Malignisierung im Verlauf liefern. Therapiekontrolle [1,4-6] Die AA-PET kann zur Diagnose der Pseudoprogression und der Pseudoresponse beitragen. Die AA-PET kann zur Beurteilung von Therapieansprechen herangezogen werden. Prognostik [1,5-6] Bei Gliomen korreliert das Volumen und die Intensität der AA-Aufnahme (bei FET auch die Kinetik) mit der Prognose.

8 Indikationen für Fluordesoxyglucose (FDG)-PET Primärdiagnostik [2,4] Diagnostik von ZNS-Lymphomen (stets zusammen mit Ganzkörper PET/CT), insbes. Differenzierung von tumorösen Läsionen von atypischen Infektionen bei immunsupprimierten Patienten. Tumorsuche / Staging [3] Bei ZNS-Lymphomen Ganzkörper FDG-PET/CT zum Staging. Bei ZNS-Metastasen ohne Hinweis auf Primarius Ganzkörper FDG-PET/CT zur Tumorsuche. Grading [1-4,6] Die FDG-PET eignet sich zum nicht-invasiven Grading von Gliomen, die dynamische FET-PET ist vorzuziehen. Biopsieplanung [3,4] Die FDG-PET kann zur Festlegung des Biopsieortes verwendet werden, die AA-PET ist vorzuziehen. Strahlentherapieplanung [1,4-5] Der Nutzen der FDG-PET zu Strahlentherapieplanung ist nicht belegt, die AA-PET ist vorzuziehen. OP-Planung [1,4] Die FDG-PET ist der AA-PET unterlegen. Rezidivdiagnostik [1,3-6] Die FDG-PET kann zur Rezidivdiagnostik verwendet werden, ist der AA-PET unterlegen. Therapiekontrolle [1,3-6] Der Nutzen der FDG-PET zur Therapiekontrolle ist nicht belegt, die AA-PET ist vorzuziehen. Prognostik [5] Das Ausmaß der FDG-Aufnahme korreliert mit der Prognose bei Patienten mit Gliomen. Quellenverzeichnis: 1. Vander Borght T et al., EANM procedure guidelines for brain tumour imaging using labelled amino acid analogues. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33: Varrone A et al., EANM procedure guidelines for PET brain imaging using [18F]FDG, version 2. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36: National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Central Nervous System Cancers, Version I/2016 [NCCN.org]. 4. The Royal College Of Radiologists et al. Evidence-based indications for the use of PET-CT in the United Kingdom Clin Radiol 2016;71:e Albert NL et al. Response Assessment in Neuro-Oncology working group and European Association for Neuro-Oncology recommendations for the clinical use of PET imaging in gliomas. Neuro Oncol 2016;18: Langen K. et al. DGN-Handlungsempfehlung (S1-Leitlinie): PET und SPECT Untersuchungen von Patienten mit zerebralen Gliomen mittels radioaktiv markierter Aminosäuren. AWMF Registernummer , Stand 07/2013

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