BAKTERIELLE KERATITIS

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Daniela Weiner
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1 BAKTERIELLE KERATITIS W. Behrens-Baumann Baumann Otto-von von-guericke-universität Magdeburg Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde (Direktor: Prof. Dr. med. W. Behrens-Baumann) Baumann)

2 INFEKTIÖSE KERATITIS Anamnese (!) Kontaktlinse: Mischinfektion, Bakterien,, Pilze, Akanthamöben organischer FK (z. B. Landwirtschaft): oft Pilze nach LASIK: auch Mykobakterien HSV-Keratitis meist dem Patienten bekannt Familie, Berufskollegen rotes Auge: Adenoviren

3 TYPISCHE BAKTERIELLE KERATITIS Staphylokokken gut abgegrenztes weißgrau-cremefarbenes Stromainfiltrat Kanski: Ophthalmologische Leitbilder und ihre Differential-Diagnose Diagnose

4 TYPISCHE BAKTERIELLE KERATITIS Pneumokokken relativ oberflächliche Ausbreitung mit kriechendem Rand: Ulcus serpens Kanski: Ophthalmologische Leitbilder und ihre Differential-Diagnose Diagnose Hypopyon: : Spiegelbildung

serpens Kanski: Ophthalmologische Leitbilder und ihre

5 TYPISCHE BAKTERIELLE KERATITIS Pseudomonas rasch ausbreitendes, purulentes Infiltrat, frühzeitig Hornhautperforation, mukupurulentes Sekret Hypopyon: : Spiegelbildung Kanski: Ophthalmologische Leitbilder und ihre Differential-Diagnose Diagnose

Hornhautperforation, mukupurulentes Sekret Hypopyon: :

6 BACILLUS-KERATITIS Choudhuri et al. (Cornea( 2000, 19 Augen) häufig nach Metall-Fremdkörper, Staub oft schwere Verläufe (Endophthalmitis( Endophthalmitis) ) durch Toxine wie Phospholipasen, Proteasen, Hämolysine eigentlich gram-positiv, oft gram-variabel

oft schwere Verläufe (Endophthalmitis( Endophthalmitis) ) durch

7 TYPISCHE BAKTERIELLE KERATITIS Hornhautrandinfiltrat limbusparallele,, oberflächliche Infiltrate einzeln oder streifenförmig Immunreaktion meist auf Staphylokokken etablierte Therapie: 5 x AT Kombipräparat Antibiotikum/Steroid für ca. 10 Tage

streifenförmig Immunreaktion meist auf Staphylokokken

8 DIFFERENTIALDIAGNOSE ZUR KERATOMYKOSE bakterielles Hypopyon immer gerade, glatte, spiegelartige Begrenzung: Leukozyten wenn pyramidenförmig Pilze: Hyphengerüst mit eingelagerten Leukozyten (Behrens-Baumann Baumann 1991)

Begrenzung: Leukozyten wenn pyramidenförmig Pilze:

9 TYPISCHE PILZ-KERATITIS Pyramidenförmiges Hypopyon (Behrens-Baumann Baumann 1991) V. a. bakterielle Infektion: Antibiotikatherapie Candida-Endophthalmitis nach ECCE Progredienz nach 3 Wochen Aspergillus fumigatus

10 DIFFERENTIALDIAGNOSE Bakterielle Keratitis?

11 HSV-KERATITIS ulzerierende, stromale Form lokale Antikörperproduktion (Charité), PCR unter Aciclovir systemisch und lokal rasche Besserung

12 KONTAKTLINSEN-ASSOZIIERTE ASSOZIIERTE KERATITIS Anamnese: meist weiche Kontaktlinsen Befund untypisch für spezifischen Erreger typischerweise verschiedene Erreger gleichzeitig wichtig: Abstrich auch vom Kontaktlinsen- Behälter und Aufbewahrungsflüssigkeit, ggf. noch bringen lassen

verschiedene Erreger gleichzeitig wichtig: Abstrich auch vom

13 KONTAKTLINSEN-ASSOZIIERTE ASSOZIIERTE KERATITIS Tageslinsen seit einem Jahr HH-Abstrich: P. aeruginosa BH-Abstrich: negativ im Direktpräparat keine Pilze, keine Akanthamöben

14 KONTAKTLINSEN-ASSOZIIERTE ASSOZIIERTE KERATITIS Monatstragelinsen vom Optiker KL-Flüssigkeit (Solo-Care Care): Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia HH- und BH-Abstrich: negativ keine Pilze, keine Akanthamöben

Care): Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas

15 KONTAKTLINSEN-ASSOZIIERTE ASSOZIIERTE KERATITIS Nagelmykose an 3 Fingern rechts, weiche KL seit mehreren Jahren, vor 1 Jahr bereits Entzündung, alte KL wieder eingesetzt (!) KL-Flüssigkeit: Klebsiella oxytoca, P. aeruginosa,, P. testosteroni BH-Abstrich: koag.-neg neg. Staph. HH-Abstrich: negativ keine Pilze, keine Akanthamöben

eingesetzt (!) KL-Flüssigkeit: Klebsiella oxytoca, P. aeruginosa,, P.

16 KONTAKTLINSEN-ASSOZIIERTE ASSOZIIERTE KERATITIS weiche KL seit Jahren KL-Flüssigkeit: Paecilomyces sp., Klebsiella oxytoca, Serratia liquefaciens (letztere auch im KL-Behälter Behälter-Abstrich) HH-Abstrich: negativ BH-Abstrich: Pseudomonas aeruginosa keine Akanthamöben nachgewiesen

, Klebsiella oxytoca, Serratia liquefaciens (letztere auch im

17 WEITERE DIAGNOSTIK (1) Hornhaut-Abstriche jeweils mit Hockeymesser Material gewinnen, auf trockenem, sterilen Tupfer ausstreichen a) für Anzucht (Bakterien, Pilze): 1 Tupfer in Nährbouillon in die Mikrobiologie b) für PCR: : weiteren trockenen! Tupfer in PCR- Gefäß, Tupferstiel mit steriler Schere abtrennen c) Direktabstrich: : bei genügend Materialgewinnung Hockeymesser zusätzlich auf Objektträger ausstreichen

Mikrobiologie b) für PCR: : weiteren trockenen!

18 WEITERE DIAGNOSTIK (2) Punktate a) für Anzucht (Bakterien und Pilze): erste (unverdünnte) Probe mit mind. 10 µl einsenden b) für PCR: : VK/GK mit BSS auffüllen zweite (verdünnte) Probe mit optimalerweise > 600 µl in einer Spritze einsenden (= je 200 µl für Bakterien, Pilze und Viren) Bindehautabstrich mit Watteträger bei KL-Trägern: KL-Behälter, -Flüssigkeit, Hornhaut, Bindehaut

10 µl einsenden b) für PCR: : VK/GK mit BSS auffüllen zweite (verdünnte) Probe mit

19 THERAPIE DER BAKTERIELLEN KERATITIS Angelsächsisches Therapieschema (Glasser AJO 1985, Allan BJO 1995, AAO 1995) fortified drops bei MRSA (Methicillin( Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus), auch bei anderen Erregern : Cefazolin 50 mg/ml oder Vancomycin 50 mg/ml jeweils alle 15 ' für 2 h, dann alle 30 ' bis zum Schlafen, z. N. alle 2 h aber gewebetoxisch (O Brien Arch Ophthalmol 1995) kommerzielle Augentropfen ebenso gut, aber weniger Nebenwirkungen (O Brien 1995, Hyndiuk Ophthalmology 1996) Kritik: statt Cefazolin Cefotaxim breiteres Spektrum, Ceftazidim am besten gegen gramnegative Erreger

20 THERAPIE DER BACILLUS- KERATITIS Choudhuri et al. Cornea 2000 nach 3 Tagen intensiver (!) Therapie 8-jähriger Junge mit Metallstab-Verletzung auswärts Ciprofloxacin und Gentamicin alle 3 Std. Autoren: intravitreal Vancomycin Gentamicin topisch fortified Gentamicin/Cefazolin systemisch Cefazolin und Gentamicin

) Therapie 8-jähriger Junge mit Metallstab-Verletzung auswärts Ciprofloxacin

21 THERAPIE DER BAKTERIELLEN KERATITIS Kombinationspräparate, z. B. Polyspectran (Polymyxin, Neomycin, Gramicidin/Bacitracin Bacitracin) unkonserviert, keine system. Anwendung Aminoglykoside (z. B. Gentamicin) ) gut, aber epitheltoxisch und zunehmende Resistenzen Ausnahme: Bacillus sp. Ciprofloxacin (Gyrasehemmer 2. Generation), z. B. Ciloxan, besonders bei gram-negativen Keimen (z. B. Pseudomonas)

22 THERAPIE DER BAKTERIELLEN KERATITIS Gyrasehemmer (Fluorchinolone) 3. Generation - Ofloxacin,, z. B. Floxal (auch unkonserviert), Racemat: : linksdrehende Form (Levofloxacin( Levofloxacin) wirksam, rechtsdrehende nicht - Levofloxacin ( gereinigtes Ofloxacin ), z. B. Ophtaquix : : wirksamer, derzeit nur mit Konservierungsmittel

23 THERAPIE DER BAKTERIELLEN KERATITIS 4. Generation Gyrasehemmer (Fluorquinolone) Moxifloxacin systemisch Avalox Augentropfen Vigamox Gatifloxacin Augentropfen Zymar Vorteile: - breiteres Wirkungsspektrum - gute Penetration für f r HH und KW - geringeres Resistenzpotential, da Hemmung zweier bakterieller Topoisomerasen II und IV statt nur einer bei der 3. Generation - gut verträglich

24 THERAPIE DER BAKTERIELLEN KERATITIS nicht kleckern, sondern klotzen, efflux pump Antibiotika niemals ausschleichen (Resistenzentwicklung) nicht zu lange geben wenn Vorderkammer (Hypopyon( Hypopyon) ) oder gar Glaskörper infiltriert, systemische Antibiotika (Magdeburger Dreistufenschema in dann auch intracameral bzw. intravitreal Stufe III (Vancomycin 1mg/0,1 ml und Ceftazidim 2,25 mg/0,1 ml)

25 THERAPIE DER BAKTERIELLEN KERATITIS primär Antibiotikum, dann nach Zeitintervall Steroide dazu Steroide titrieren! je nach Befund z. B. am Tag 2-3 x täglich, dann 3-5 x täglich, Antibiotikum zunächst weiter, dann ab Steroide (später) ausschleichen, nicht abrupt absetzen

26 IMMUNASSOZIIERTE SCHÄDIGUNG bei Endophthalmitis (Kain 1997) Leukozyteninvasion nach h Keimelimination - aus peripherem Blut über Gefäße von Papille und Ciliarkörper - Proteasen, Kationen,, O 2 -Radikale - Exsudation,, Infiltration, auch wenn Keime nicht mehr vital, - Leukozytenzerfall (proteolytische( Enzyme) Monozyten nach 32 h Nekroseabräumung - aus peripherem Blut, Proliferation nach 2-3 d - sezernieren Zytokine,, z. B. Interleukin-8, TNF

27 KOMBINIERTE ANTIBIOTIKUM-STEROID STEROID-THERAPIETHERAPIE bakterielle Keratitis (Aronson AJO 1969, Leibowitz Arch Ophthalmol 1980, Behrens-Baumann Baumann KliMo 1981, Stern Ophthalmology 1991) mykotische Keratitis (O Day Arch Ophthalmol 1971, Behrens-Baumann Baumann KliMo 1987, Schreiber et al.und Behrens-Baumann Baumann IOVS 2003)

28 OPTIMALE THERAPIE BEI BAKTERIELLER KERATITIS Gyrasehemmer 4. Generation dazu nach einigen Tagen niedrig dosierte Steroide (unter täglicher Kontrolle titrieren) Acetylcystein (ACC) gegen Kollagenolyse Mydriatika wahrscheinlich

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