Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz

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Bernd Burgstaller
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Chiemgauer Kardiologie Tage am 16. & 17.9.

1 Chiemgauer Kardiologie Tage am 16. & Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz PD Dr. med. Philipp Sommer, FHRS, FESC Herzzentrum, Universität Leipzig Abtlg. Rhythmologie

2 Potentielle Interessenskonflikte: Vortragshonorare und Reisekostenunterstützung in den letzten 12 Monaten durch: St. Jude Medical, Biosense Webster Siemens Healthcare, Abbott Medical Biotronik und Boehringer Ingelheim/Bayer/Pfizer/BMS/Daiichi Sankyo. Mitglied des Advisory Boards/Berater von: St. Jude Medical Boehringer Ingelheim Daiichi Sankyo Wissenschafts-Fördermittel von: St. Jude Medical Imricor

3 Agenda: Kasuistik Zusammenhang AF und HI Wichtige Studien zur Ablation Telemonitoring bei HF Patienten

4 NOAK: was haben wir gelernt, was müssen wir noch lernen? Fallbeispiel: by ZDF Mediathek

5 Agenda: Kasuistik Zusammenhang AF und HI Wichtige Studien zur Ablation Telemonitoring bei HF Patienten

6 NYHA Klasse und AF-Prävalenz

7 AF und Herzinsuffizienz: Huhn und Ei? Gesamtzahl der Patienten (n= 1470) Nur AF n=539 (37 %) AF + HI n=382 (26 %) Nur HI n=549 (37 %) AF zuerst n=144 (38%) Gleichzeitig n=79 (21%) HI zuerst n=159 (41%) Wang et al., Circulation 2003, 107:2920

8 Agenda: Kasuistik Zusammenhang AF und HI Wichtige Studien zur Ablation Telemonitoring bei HF Patienten

9 Vergleich von Ablation und Antiarrhythmika: A4 Studie Ablation n = 53 Antiarrhythmika n = 59 1,8 + 0,8 Prozeduren (n=155) Zusätzl. Ablationslinien n=59 Prozedurdauer min 2,5 + 1 AA pro Patient Klasse IC: n=49 Klasse III: n=45 Frei von VHF nach 1 Jahr: n = 46 (89%) n = 13 (23%) p < 0,0001 Jais et al.: Circulation 2008;118:

10 Atriale Fibrose ist mit Vorhandensein und Ausmaß von AF assoziiert Permanent AF Paroxysmal AF No AF Crista terminalis specimen (Light microscopy x200, Masson s trichrome stain) Fibrosis extent, fat, capillary density, cardiomyocyte diameter Platonov JACC 2011

11 PVI bei schwere HI: viel Substrat... Rolf, Sommer. Circulation AE 2013

12 Ablation bei HI Patienten häufig komplex

13 Vergleich von Ablation und Antiarrhythmika: eine Metaanalyse

14 58 konsekutive Patienten mit Herzinsuff. und LVEF <45% (55% DCM, 21% ICM), LA 50±7 mm 58 Kontrollpatienten ohne HI Nach 12±7 months, 78% der HI pts vs 84% der Kontrollen waren im SR (p=0.34) (69 % and 71% ohne AAD) Hsu et al., NEJM 2004

15 Nur Tachykardiomyopathie? EF improvement independent of rate control before ablation Hsu et al., NEJM 2004

16 AF Ablation bei Herzinsuffizienz Chen et al., JACC 2004

17 EF-Verbesserung nach Ablation Nedios, Sommer. Heart Rhythm 2013

18 Kann das MRT bei der Identifikation optimaler Kandidaten helfen?

$Analysis of LVEF Changes at 6 months: Ejection fraction measured with echo: At 6 months: 35±9% for PVI vs 28±6% for AVN+BiV (P<0.$

20 Analysis of LVEF Changes at 6 months: Ejection fraction measured with echo: At 6 months: 35±9% for PVI vs 28±6% for AVN+BiV (P<0.001) Mean absolute EF-change: + 8±8% PVI vs. - 1±4% AVN+BiV (P<0.001). EF Improvement: 76% Pat. with PVI vs. 25% Pat. with AVN+BiV M.N. Khan, M.D., P. Jaïs, M.D., J. Cummings, M.D.,et al. NEJM 359;17 october 2008

21 AF Ablation und Mortalität: die Castle AF Studie Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation The CASTLE-AF trial ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

AF Ablation und Mortalität: die Castle AF Studie Primary Endpoint All-cause mortality Worsening heart failure admissions Secondary Endpoints All-cause mortality Worsening of heart failure

Failure and EuroQoL EQ-5D Exercise tolerance (6 minutes walk test) Number of delivered ICD shocks, and ATPs (appropriate/inappropriate) LVEF Time to first ICD shock, and time to first ATP

22 AF Ablation und Mortalität: die Castle AF Studie Primary Endpoint All-cause mortality Worsening heart failure admissions Secondary Endpoints All-cause mortality Worsening of heart failure admissions Cerebrovascular accidents Cardiovascular mortality Unplanned hospitalization due to cardiovascular reason All-cause hospitalization Quality of Life: Minnesota Living with Heart Failure and EuroQoL EQ-5D Exercise tolerance (6 minutes walk test) Number of delivered ICD shocks, and ATPs (appropriate/inappropriate) LVEF Time to first ICD shock, and time to first ATP Number of device detected VT/VF AF burden: cumulative duration of AF episodes AF free interval: time to first AF recurrence after 3 months blanking period post ablation ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

23 AF Ablation und Mortalität: die Castle AF Studie Einschlusskriterien: Symptomatic paroxysmal or persistent AF Failure or intolerance to 1 or unwillingness to take AAD LVEF 35% NYHA class II ICD/CRT-D with Home Monitoring capabilities already implanted due to primary or secondary prevention ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

62 (95% CI, 0.43-0.87); P=0.007 Log-rank test: P=0.

24 Survival Probability CGT 2017: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Ergebnisse: Primärer composite endpoint 1 Risk Reduction: 38% 0,5 0 Ablation Conventional HR, 0.62 (95% CI, ); P=0.007 Log-rank test: P=0.006 Follow-Up Time (Months) Patients at Risk Ablation Conventional ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

25 Survival Probability CGT 2017: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Ergebnisse: All cause mortality 1 0,5 Ablation Conventional 0 HR, 0.53 (95% CI, ); P=0.011 Log-rank test: P=0.009 Patients at Risk Risk Reduction: 47% Follow-Up Time (Months) Ablation Conventional ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

Survival Probability CGT 2017: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Ergebnisse: Verschlechterung Herzinsuffizienz 1 0,5 0 Ablation Conventional Risk Reduction: 44% 0 12 24 36 48 60 HR, 0.

26 Survival Probability CGT 2017: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Ergebnisse: Verschlechterung Herzinsuffizienz 1 0,5 0 Ablation Conventional Risk Reduction: 44% HR, 0.53 (95% CI, ); P=0.011 Log-rank test: P=0.009 Follow-Up Time (Months) Patients at Risk Ablation Conventional ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

27 Survival Probability CGT 2017: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Ergebnisse: Kardiovaskuläre Mortalität 1 Ablation 0,5 0 Risk Reduction: 51% Conventional HR, 0.49 (95% CI, ); P=0.009 Log-rank test: P=0.008 Follow-Up Time (Months) Patients at Risk Ablation Conventional ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

Survival Probability CGT 2017: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Ergebnisse: Kardiovaskuläre Hospitalisationen 1 0,5 Risk Reduction: 28% Ablation 0 HR, 0.72 (95% CI, 0.52-0.99); P=0.

28 Survival Probability CGT 2017: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz Ergebnisse: Kardiovaskuläre Hospitalisationen 1 0,5 Risk Reduction: 28% Ablation 0 HR, 0.72 (95% CI, ); P=0.041 Log-rank test: P=0.050 Patients at Risk Conventional Follow-Up Time (Months) Ablation Conventional ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

29 AF Ablation und Mortalität: die Castle AF Studie Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure is associated with improved all-cause mortality and fewer admissions for worsening heart failure when compared to conventional standard of care treatment Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure is also associated with improved cardiovascular mortality and hospitalization when compared to conventional standard of care treatment ESC 2017; by N. Marrouche, Utah

U.S. Register: 4212 Ablationspatienten 16 848 Patienten mit AF 16 848 Patienten

30 U.S. Register: 4212 Ablationspatienten Patienten mit AF Patienten ohne AF Follow up 3.1 vs. 5.1 vs. 6.1y Bunch et al.; JCE 2011/ Heart Rhythm 2013

31 Agenda: Kasuistik Zusammenhang AF und HI Wichtige Studien zur Ablation Telemonitoring bei HF Patienten

32 Remote monitoring: techniques and technologies HRS Expert Consensus Statement. Heart Rhythm 2015.

33 Cumulative survival CGT 2017: Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz All-cause mortality HR: (95% CI: ) p = (Logrank test) HM arm (10 deaths) Control arm (27 deaths) Time from 1-month FU to study termination (days) Modified from Hindricks et al.; Lancet 2014

34 In-Time, ECOST, TRUST: all-cause mortality

35 In-Time, ECOST, TRUST: all-cause mortality

36 In-Time, ECOST, TRUST: all-cause mortality und Hospitalisationen

37 In-Time, ECOST, TRUST: all-cause mortality und Hospitalisationen

38 NOAK: was haben wir gelernt, was müssen wir noch lernen? Zusammenfassung: AF und HI stehen in engem kausalem Zusammenhang. Kausalität kann in beide Richtungen bestehen. Konsequente Rhythmisierung kann HI und damit ggfs. Mortalität positiv beeinflussen (Castle AF Studie). Ablationsprozeduren häufig anspruchsvoll => erfahrenes Zentrum. HI Patienten können durch frühzeitige Detektion von Arrhythmien vor Folgeschäden (Schlaganfall etc.) bewahrt werden. Multidisziplinärer Team-Approach zwingend notwendig.

39 Schönes Wochenende!

40 Vielen Dank!

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