Zervikobrachialgie ein Update unter besonderer Berücksichtigung der chirurgischen Therapie

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1 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): Klinik für Neurochirurgie, Kantonsspital St. Gallen 1 ; Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsspital Zürich 2 ; Service de Neurochirurgie et Faculté de Médicine, Hôpitaux Universitaires de Genève 3 1 M.N. Stienen, 2 D. Cadosch, 1 J.-Y. Fournier, 1 G. Hildebrandt, 3 O.P. Gautschi Zervikobrachialgie ein Update unter besonderer Berücksichtigung der chirurgischen Therapie Cervicobrachialgia an Update under Special Consideration of the Surgical Management Zusammenfassung Die klassische Zervikobrachialgie entsteht meist akut durch eine bandscheibenbedingte Nervenwurzelkompression oder subakut durch progressive spondylotische Veränderungen der Wirbelsäule. Klinisch präsentiert sich in der Regel ein schmerzhaftes Lokalsyndrom mit oder ohne radikuläre Schmerzenund sensomotorische Defizite. Die exakte Diagnostik erfordert neben Anamnese und zielgerichteter klinischer Untersuchung den bestätigenden Einsatz bildgebender Verfahren. Sofern keine absoluten Operationsindikationen gegeben sind, sollte initial eine konservative Therapie erfolgen. Der Therapieerfolg kann sich interindividuell stark unterscheiden und eine Chronifizierung der Beschwerden kann sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie auftreten. Schlüsselwörter: Zervikobrachialgie zervikale Diskushernie Bandscheibenvorfall Spondylose Radikulopathie Einleitung Die zervikale Spondylose beschreibt degenerative Alterungsprozesse am Rande des zervikalen Wirbelkörpers, die in der Regel mit einer Reihe weiterer struktureller Veränderungen in den Bandscheiben, Facettengelenken und Ligamenten der Halswirbelsäule (HWS) einhergehen. Als klinische Manifestation kann die Zervikalgie, die Zervikobrachialgie und die zervikale Myelopathie unterschieden werden. Die unspezifische muskuloskelettale Zervikalgie (nicht-radikuläre Nackenschmerzen) leitet sich in der Regel von Verspannungen, Fehlhaltungen oder anderen Pathologien ab (einschliesslich Trauma, progressiven strukturellen Veränderungen mit/ohne assoziierten systemischen Erkrankungen, wie z.b. rheumatoider Arthritis) [1]. Treten zusätzlich ausstrahlende Schmerzen in die Schultern oder Arme auf (so genannte Zervikobrachialgie oder zervikale Radikulopathie), sollten weitere Krankheitsbilder in Betracht gezogen werden, die zu einer Nervenwurzelkompression und/ oder -entzündung führen (Spondylose, Osteochondrose, Unkovertebralgelenkarthrose, Spondylarthrose, zervikale Diskushernie (ZDH) und seltener Trauma oder Tumore) [2, 3]. Kommt es dabei zu einer Kompression des Rückenmarkes, tritt häufig eine begleitende zervikale Myelopathie auf. Diese Übersichtsarbeit behandelt die Diagnostik und die Therapie der Zervikobrachialgie. Anatomie Im Bereich der HWS verlassen acht paarige Nervenwurzeln das Myelon und bilden im intraduralen Spinalkanal eine dorsale (sensorische) und eine ventrale (motorische) Nervenwurzel (Abb. 1). Im Bereich der Neuroforamina (Ort des Austrittes der Nervenwurzel aus dem Spinalkanal) grenzen die Nervenwurzeln nach anteromedial an die Unkovertebralgelenke, nach posterolateral an die Facettengelenke und nach superior bzw. inferior an die Pedikel. Im Gegensatz zu den acht Nervenwurzeln existieren lediglich sieben zervikale Wirbelkörper, sodass die Nervenwurzeln 1 7 durch das Foramen oberhalb des korrespondierenden Wirbelkörpers austreten, wohingegen die 8. Nervenwurzel zwischen dem 7. Halswirbelkörper und dem 1. Brust- Im Artikel verwendete Abkürzungen: CT Computertomographie CTS Karpaltunnelsyndrom HWK Halswirbelkörper HWS Halswirbelsäule MEP Motorisch-evozierte Potenziale MIT Minimal-invasive Injektionstherapie (MIT) MRT Magnetresonanztomographie NSAR Nicht-steroidales Antirheumatikum SEP Somatosensibel-evozierte Potenziale ZDH Zervikale Diskushernie 2012 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI / /a000946

2 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): wirbelkörper austritt. Wichtig ist zudem die Kenntnis der vaskulären und vegetativen Strukturen im HWS-Bereich. Die Arteria (A.) vertebralis entspringt der A. subclavia und zieht, begleitet von sympathischen Nervenfasern, ab dem 6. Halswirbel durch die Foramina transversalia nach kranial zur Schädelbasis. Epidemiologie Die Inzidenz degenerativer Veränderungen der HWS nimmt mit steigendem Lebensalter zu. In der siebten Lebensdekade sind bei etwa 85% der Bevölkerung radiologische, meistens jedoch asymptomatische Veränderungen der HWS objektivierbar [4]. Die Inzidenz der Zervikobrachialgie wird mit 83,2/ Einwohner angegeben [5] und mehr als die Hälfte der erwachsenen Bevölkerung erleidet zumindest einmal im Leben eine Zervikobrachialgie [6]. Das männliche Geschlecht scheint dabei häufiger betroffen zu sein. Durch eine Zunahme von kyphotischer Fehlhaltung und steigender allgemeinen Lebenserwartung werden Inzidenz und Prävalenz zukünftig vermutlich weiter ansteigen [7]. Ätiologie und Pathophysiologie Degenerative Veränderungen der Bandscheiben entstehen in der Regel durch einen progressiven Verlust an Proteoglykanmatrix, mangelnder Wasserbindungskapazität und somit Elastizitätsverlust des Nucleus pulposus. Zusätzlich wird der Anulus fibrosus durch degenerative Veränderungen spröde, rissig und verliert seine lamellierte Struktur. Diese Prozesse in Verbindung mit jahrelanger mechanischer Belastung prädisponieren zu einer Höhenminderung des Bandscheibenfaches mit resultierender Unkarthrose, Einengung der Neuroforamina und Vorwölbung von Bandscheibengewebe [8]. Eine zervikale Spinalkanalstenose resultiert aus produktiven arthrotischen Veränderungen der kleinen Abb. 1: Schematisch-anatomische Darstellung eines zervikalen Wirbelsäulensegmentes. Wirbelgelenke, posterioren osteophytären Wirbelkörperanbauten und, als anatomische Besonderheit der HWS, der Wirbelsäulenkanten (Processi uncinati, Unkovertebralarthrose). Letztendlich ist eine funktionelle Verschmelzung (Fusion) einzelner oder mehrerer spinaler Segmente möglich [8]. Da die grössten mechanischen Belastungen im Bereich der unteren HWS als Übergangsstelle zur wenig mobilen Brustwirbelsäule auftreten, sind die Segmente HWK 5/6 und 6/7 am häufigsten betroffen. Insgesamt liegt die Osteochondrose zu etwa 70%, die ZDH zu 20% aller Zervikobrachialgien zugrunde [5]. In seltenen Fällen können jedoch auch Traumata mit Nervenwurzelbeteiligung, intra- oder extraspinale Tumore, synoviale- oder meningeale Zysten, durale arteriovenöse Fisteln, stark gewundene Vertebralarterien oder infektiöse Prozesse zu einer Zervikobrachialgie führen [9]. Klinik Eine Bandscheibenvorwölbung kann durch eine Kompression des hinteren Längsbandes zu plötzlich oder allmählich einsetzenden, dumpfen Nackenschmerzen (Zervikalgie) führen. Bandscheibenerkrankungen können jedoch auch per se schmerzhaft sein und in einem Prodromalstadium vor der eigentlichen radikulären Symptomatik in Erscheinung treten. Mit Beginn und zunehmender Schwere der diskogenen Wurzelkompression kommt es nachfolgend zu (meist einseitigen) radikulären Schmerzen, Sensibilitätsstörungen (nicht immer streng auf Dermatome bezogen), Reflexausfällen und Lähmungserscheinungen. Henderson et al. beobachteten an 736 Patienten mit ZDH mit 99,4% als häufigstes Symptom eine isolierte Brachialgie. 82,5% der Patienten wiesen sensorische Defizite auf und 80% hatten eine Zervikalgie. Bei 71% der Patienten wurden Reflexdefizite objektiviert, 68% zeigten Paresen, 52% hatten periskapuläre Beschwerden und 10% der Patienten klagten über Kopfschmerzen [10]. Radikuläre Schmerzen können durch Husten, Pressen oder Bewegungen, die eine Dehnung der Nervenwurzel auslösen, akzentuiert werden. Sind die Segmentnerven C8 oder Th1

3 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): betroffen, kann zusätzlich durch eine Affektion sympathischer Nerven ein homolaterales Horner-Syndrom auftreten. Bei der Osteochondrose treten vergleichbare Beschwerden auf; diese imponieren jedoch über Wochen/Monate/ Jahre subakut progredient und treten häufiger bilateral auf. Oft steht hier jedoch die Zervikalgie gegenüber der Zervikobrachialgie im Vordergrund. Tabelle 1 bietet einen Überblick über segmentale radikuläre Symptome der am häufigsten betroffenen Nervenwurzeln. Weitere seltene Symptome, die durch Degeneration der HWS auftreten können, sind Schwindel, Übelkeit und Sehstörungen (durch Affektion der vaskulären und vegetativen Strukturen). Bei einer Myelonkompression kann es zusätzlich zu einer Myelopathie mit Schädigung der zu den Beinen führenden Anteile der Pyramidenbahn kommen. Klinisch resultiert dies in einer spastischen Muskeltonuserhöhung mit einem breitbasigen, unsicheren Gangbild. Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion werden von etwa der Hälfte der Patienten beklagt, sind jedoch eher geringfügig ausgeprägt (Tab. 2). Tab. 1: Radikuläre Symptome bei Nervenwurzelkompression häufig betroffener Segmente Segment Dermatom Klinische Kennmuskeln Reflexdefizit C5 Lateraler Schulter- und M. deltoideus: Eingeschränkte BSR abgeschwächt Oberarmbereich Abduktion des Armes C6 Radialer Ober- und Unterarm, M. biceps brachii, M. brachio- Ausfall BSR- und Streckseite Daumen radialis: Eingeschränkte Radiusperiost- Ellbogenbeugung reflex C7 Dorsaler Unterarm, Beuge- M. triceps brachii, M. pronator Ausfall TSR seite des Daumens und teres, Daumenballenmuskulatur: Digiti II IV Eingeschränkte Ellbogenstreckung, Pronation C8 Dorsaler Ober- und Unterarm, Kleine Handmuskeln: TSR abgeschwächt teilw. Ring- und (lateraler) Eingeschränkte Spreizung Kleinfinger der Finger Tab. 2: Klinische Merkmale, die eine Myelopathie anzeigen können 1. Symptome a. Ungeschicklichkeit der oberen oder unteren Extremitäten b. Generalisierte Sensibilitätseinschränkungen c. Erhöhter Muskeltonus der oberen oder unteren Extremitäten d. Urin- und/oder Stuhlinkontinenz e. Erektionsstörungen f. Häufige Stürze 2. Untersuchungsbefunde a. Hyperreflexie distal der Myelopathie b. Erhöhter Muskeltonus oder Spastik c. Positives Babinski-Zeichen d. Abnormales Gangbild e. Lhermitte-Zeichen (Elektrisierende Schmerzausstrahlung in die Extremitäten bei Nackenbeugung) Diagnose Der ausführlichen Anamnese muss eine besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden; Hämmerle et al. schlagen die Vorgehensweise nach dem LOCRRADIN- Schema vor (Tab. 3) [11]. Anschliessend sollte eine klinisch-neurologische Untersuchung durchgeführt werden, da bereits einfache klinische Tests oftmals eine Differenzierung zwischen radikulären und arthroligamentär bedingten Schmerzbildern ermöglichen. Die Brachialgie kann, als mechanisch beeinflussbares Symptom, oftmals durch Bewegung der HWS mit Extension, Lateralflexion und Rotation zur symptomatischen Seite hin verstärkt, oder aber durch Flexion und Bewegung zur kontralateralen Seite hin gelindert werden. Bei positivem Spurling-Zeichen kommt es zu einer Schmerzverstärkung durch Lateralflexion und Rotation des Kopfes bei gleichzeitiger geringer Druckausübung auf den Kopf durch den Untersucher. Die klinischneurologische Untersuchung kann erste Hinweise auf das betroffene HWS-Segment geben. Durch dermatombezogene Sensibilitätsstörungen, reduzierte Reflexaktivität sowie lokalisierte Muskelschwächen kann in etwa 87% der Fälle das betroffene Wirbelsäulensegment identifiziert werden [12]. Zusätzlich sollte immer das Gangbild sowie der Muskeltonus der oberen und unteren Extremitäten untersucht werden, um eine Begleitmyelopathie nicht zu übersehen. Laboruntersuchungen Insbesondere bei vorheriger Therapieresistenz ist es empfehlenswert eine Basislaboruntersuchung durchzuführen, um weitere Differenzialdiagnosen ausschliessen zu können. Hinweise auf andere Ursachen der Symptome können bei erhöhtem CRP/BSG z.b. entzündlichspinale Erkrankungen, bei erhöhtem Nüchternblutzucker und/oder HbA 1c diabetische Neuropathien sein. Weitere neurologische Differenzialdiagnosen müssen ggf. im Liquor-Serum-Vergleich bestimmt werden. So kann bei radikulärer Symptomatik laborserologisch eine ursächliche Borreliose oder eine Myelitis nachgewiesen werden. Radiologische Diagnostik Da radiologische Untersuchungen der HWS bei älteren, meist asymptomatischen Patienten in bis zu 85% der Fälle pathologische Befunde identifizieren [4], müssen Veränderungen in der Bild-

4 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): gebung nicht unbedingt mit Nacken-, Schulter- und/oder Armbeschwerden korrelieren [13]. Eine radiologische Diagnostik sollte deshalb nur bei bestimmten Fragestellungen zielgerichtet eingesetzt werden. Konventionelle Röntgenaufnahmen der HWS Bei ZDH-Patienten stehen in der konventionellen Röntgenaufnahme der HWS häufig alle Bewegungssegmente oberhalb des betroffenen Segmentes in reaktiver Streckfehlstellung. Im seitlichen Bild können Anzahl und Ausprägung der spondylotisch veränderten Segmente, Höhenminderungen der Intervertebralräume, sowie die Weite des Spinalkanals eingeschätzt werden. Zusätzliche HWS- Funktionsaufnahmen können bei vermuteter Instabilität in einem Bewegungssegment durchgeführt werden. Zudem kann die native Röntgendiagnostik erste Hinweise auf rheumatologische, infektiöse oder neoplastische Differenzialdiagnosen geben. Einsatz moderner Schnittbildverfahren Sowohl ein frisch aufgetretener radikulärer Befund mit Ausfallerscheinung als auch ein therapieresistentes Schmerzsyndrom sollten weiterführend durch ein Schnittbildverfahren abgeklärt werden. Dabei haben sowohl die Magnetresonanztomographie (MRT), die Computertomographie (CT), aber auch die Myelographie mit anschliessender CT- Untersuchung ihren Stellenwert. Als bildgebende Modalität der Wahl bei Erstdiagnose hat sich die MRT gegenüber den anderen Verfahren durch gute Darstellung des Bandscheibengewebes und der Nervenwurzeln etablieren können (Abb. 2). Mit einer Sensitivität von etwa 85 90% können Prozesse im Spinalkanal oder auf Höhe des Neuroforamens identifiziert werden. In der axialen Schnittführung bietet die MRT zudem Tab. 3: Anamnese bei ZDH-Verdacht nach dem LOCRRADIN-Schema nach [11] L Lokalisation HWS und Brustwirbelsäule inkl. Thoraxschmerzen, interskapulärer Schmerz O Onset (Beginn) Gab es eine Ursache wie Trauma, Zeckenbiss oder begann die Symptomatik spontan? C Charakter des Schmerzes Ziehender, brennender Armschmerz; bohrender interskapulärer Schmerz R Radiation (Ausstrahlung) Bestehen Ausstrahlungen? Dermatombezogen oder diffus? R Relief (Linderung) Kann der Patient die Schmerzen lindern? z.b. durch Lateralflexion sowie Rotation zur kontralateralen Seite, Flexion der HWS A Aggravation Kann der Patient die Schmerzen verstärken? z.b. durch Lateralflexion und Rotation zur schmerzhaften Seite, Extension der HWS, Husten- oder Pressmanöver? Starker Nachtschmerz? D Dauer Ist der Schmerz konstant oder intermittierend? Besteht ein mechanisches Schmerzmuster? I Intensität Wie sind die Schmerzen auf der visuellen Analogskala? N Neurologische Defizite Bestehen dermatombezogene sensorische- oder motorische Ausfälle? Gibt es Hinweise auf eine Myelopathie (Gang-, Miktions- oder Erektionsstörungen; siehe auch Tab. 2)? Elektrophysiologische Untersuchungen liefern für die Abklärung einer OP-Indikation bei Zervikobrachialgie oftmals keine relevanten Zusatzinformationen. Bei Unklarheiten in der klinisch-radiologischen Befundkonstellation kann jedoch insbesondere das Elektromyogramm (EMG) helfen, Patienten mit radikulären Beschwerden zu selektieren, die von einer Operation profitieren würden [14]. Die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit des N. medianus im Seitenvergleich ist hilfreich zum Ausschluss eines Karpaltunnelsyndromes (CTS). Zusätzlich kann eine vermutete Myelopathie über die mehrkanalige Abeine exzellente Darstellung einer möglicherweise vorhandenen Myelonkompression mit Myelopathie (Sensitivität ca. 95%). Durch die unterschiedlich gewichteten Sequenzen lässt sich das Stadium der Degeneration gut nachweisen. Meist stellt sich die hernierte Bandscheibe in den T2-gewichteten Bildern isointens zur übrigen Bandscheibe dar. In T1-gewichteten Bildern ist der Vorfall iso- (Abb. 3) bis hyperintens und kann bisweilen schwer vom Liquor abgrenzbar sein. Bei Verdacht auf einen Rezidivvorfall oder eine entzündliche/maligne Pathologie ist eine MRT mit und ohne Kontrastmittel indiziert [7]. Die native CT-Untersuchung ist dann vorteilhaft, wenn die MRT aufgrund patientenspezifischer Faktoren (z.b. Herzschrittmacher, Klaustrophobie, schwere Adipositas) nicht eingesetzt werden kann, oder aber die Visualisierung knöcherner Details (Vd.a. ossäre Spondylose) benötigt wird. Eine neurale Kompression kann bei der Myelographie mit wasserlöslichem Kontrastmittel indirekt durch Konturveränderung/Abbruch des Kontrastmittels im Spinalkanal dargestellt werden. Bei der konventionellen Myelographie kann es bisweilen schwierig sein, zwischen «harter» (knöcherner) und «weicher» (Bandscheiben-/Weichteil-) Kompression zu diskriminieren. Somit kann durch die Kombination aus Myelographie mit anschliessender CT-Untersuchung (sog. Postmyelo-CT) die Sensitivität und Spezifität der Untersuchung deutlich gesteigert werden. Elektrophysiologie

5 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): leitung der somatosensibel-evozierten Potenziale (SEP) des N. medianus sowie des N. tibialis und durch Magnetstimulation (motorisch-evozierte Potenziale, MEP) identifiziert werden. Differenzialdiagnose Die häufigste Differenzialdiagnose der Zervikobrachialgie ist die Zervikalgie/ Myalgie durch chronische Fehlhaltung der HWS und der pseudoradikuläre Schmerz, der am häufigsten durch eine Stellungsveränderung degenerierter kleiner Wirbelgelenke mit Zug an den Gelenkkapseln resultiert. Weitere spinale Differenzialdiagnosen einer Zervikobrachialgie beinhalten die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), Tumoren wie Meningeome oder Neurinome der Spinalnerven, eine Ossifikation des hinteren Längsbandes im Spinalkanal oder eine Syringomyelie [15]. Seltenere Differenzialdiagnosen sind intraspinale Blutungen, spinale arteriovenöse Malformationen oder Durafisteln. Zu den abzugrenzenden extraspinalen und peripheren Krankheitsbildern, die mit einer Brachialgie einhergehen können, zählen u.a. das CTS, die Neuritis des Plexus brachialis, eine Algodystrophie (Morbus Sudeck), eine idiopathische Plexusneuralgie (anfallsartige Schmerzen) oder eine in den Arm ausstrahlende Insertionstendopathie durch Überbeanspruchung der radialen oder ulnaren Processi styloidei. Tabelle 4 beschreibt weitere klinische Syndrome, die eine Zervikobrachialgie imitieren können. Internistische Ursachen einer radikulären Symptomatik können kardiovaskuläre Grunderkrankungen (koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit), (diabetische) Polyneuropathie, Myopathie, Borreliose, Myelitis, Herpes Zoster einschliessen oder auch neoplastisch bedingt sein. Therapie Im akuten Stadium ist initial, sofern keine absolute OP-Indikation gegeben Abb. 2: Eine 45-jährige Patientin stellte sich mit Zervikalgie, Kribbelparästhesien in beiden Händen und einem linksseitig radikulären Schmerzsyndrom vor. Das MRT (A: T2- Wichtung sagittal; B: T2-Wichtung axial) zeigt eine Diskushernie HWK 5/6 mit erheblicher Einengung des Spinalkanals und beginnender Myelonkompression. Es wurde eine ventrale mikrotechnische Diskektomie und Entfernung der dorsalen Spondylophyten HWK 5/6, sowie eine Cage-Fusion HWK 5/6 durchgeführt. Postoperativ sind die Armbeschwerden deutlich regredient (C: Lagekontrolle im konventionellen Röntgenbild in lateraler und D: anteroposteriorer Projektion). ist (Tab. 5), ein konservativer Therapieversuch über einen Zeitrahmen von 8 12 Wochen angezeigt [16,17]. Über diesen Zeitrahmen hinaus oder bei persistierenden und progressiven Pathologien (z.b. symptomatische Osteochondrose/ Spinalkanalstenose, Ossifikation des hinteren Längsbandes) sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden, um eine langfristig eintretende neurologische Verschlechterung zu verhindern [18]. Konservative Therapie Die Eckpfeiler der konservativen Therapie bilden sowohl die medikamentöse Behandlung als auch die funktionelle Stabilisierung der HWS mit ambulanter physiotherapeutischer Behandlung. Die adäquate medikamentöse Schmerztherapie erfolgt nach dem WHO-Stufenschema. Als Mittel der ersten Wahl kann unter Berücksichtigung der jeweiligen Kontraindikationen Paracetamol (z.b.

6 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): Tab. 4: Klinische Syndrome, die eine Zervikobrachialgie simulieren können (adaptiert nach [9]) Nervenwurzel Syndrom Unterscheidungskriterium C5 Rotatorenmanschettenruptur Beide Syndrome präsentieren sich mit einer Abduktionsschwäche des Oberarms. Bei der Rotatorenmanschettenruptur sind hingegen keine weiteren C5-innervierten Muskeln beteiligt (z.b. Biceps brachii). Die C5-Radikulopathie ist nicht mit schmerzhaften Schulterbewegungen oder Überempfindlichkeit assoziiert. C5 Einklemmung des Im Gegensatz zur C5-Radikulopathie kommt es bei Einklemmung des N. suprascapularis nicht zu N. supra-scapularis Paresen weiterer C5-innervierten Muskeln (z.b. Deltoideus, Pectoralis major, Biceps brachii). C6 oder C7 Karpaltunnelsyndrom Beim Karpaltunnelsyndrom kommt es häufig zu nächtlichen Dysästhesien und die Hypästhesie besteht distal palmar, insbesondere an den Digiti I-III. Es kann zu Schwäche und Atrophie der Thenar- und Lumbrikalmuskeln kommen, die durch C8 und Th1-Wurzeln innerviert werden. Phalen s und Tinel s Zeichen können positiv sein. C7 Kompression des Hier finden sich keine sensorischen Ausfälle. Motorische Ausfälle betreffen Finger- und ulnare N. interosseus posterior Handstreckmuskulatur, hingegen nicht Triceps brachii, M. pronator teres oder M. flexor carpi radialis. C8 Kompression des Schmerzen bestehen meist nur am proximalen Unterarm. Sensibilitätsstörungen bestehen nie. N. interosseus anterior Motorische Ausfälle resultieren in der Unfähigkeit das Daumen- und Zeigefingerendgelenk zu beugen (Kneif-Probe). C8 Einklemmung des N. ulnaris Einklemmung im Bereich des Ellbogens kann zu lokaler Empfindlichkeit im medialen Ellbogenam Ellbogen bereich führen. Tinel-Zeichen kann positiv sein. Bei der C8-Radikulopathie wären Paresen des M. pronator quadratus, des M. flexor digitorum superficialis und Teilen des M. flexor digitorum profundus objektivierbar, die nach der Plexusbildung mit dem N. medianus verlaufen. Tab. 5: Operationsindikationen bei Patienten mit Zervikobrachialgie Absolute Operationsindikationen bei: Relative Operationsindikation bei: Keine Operationsindikation bei: a. Plötzlichem Auftreten einer signifikanten Lähmungserscheinung b. Progredienten neurologischen Ausfällen c. Intolerablen Schmerzen trotz adäquater Analgesie d. Drohendem Wurzeltod a. Myelopathie (je nach Schweregrad auch absolute OP-Indikation) b. Anhaltenden therapieresistenten klinisch signifikanten radikulären Schmerzen c. Spinalkanalstenosen, Tumoren und andere persistierende Pathologien der Wirbelsäule d. Patienten, die auf eine spontane Remission nicht warten möchten a. Nicht-radikulären Schmerzen (stimmt die Diagnose?) b. Unklarer Diagnose c. Fehlender Bereitschaft des Patienten Dafalgan mg/tag) eingesetzt werden und bei Bedarf mit nichtsteroidalen antirheumatischen Medikamenten (NSAR; z.b. Ibuprofen/Brufen bis mg/tag) kombiniert werden. Darüber hinaus können bei schmerzhaften Muskelspasmen der paravertebralen Muskulatur, die durch Schmerzmittel nicht aufgelöst werden, muskelrelaxierende Substanzen (z.b. Tizanidin/Sirdalud bis mg/tag) oder Tolperison- HCl/Mydocalm bis mg/tag) den Circulus vitiosus aus Schmerz, reaktiver Verspannung und erneuter Schmerzexazerbation unterbrechen. Bei einem therapierefraktären radikulären Schmerzsyndrom kann die kurzweilige Gabe von Steroiden (Dexamethason, z.b. Fortecortin bis 4 4 mg/tag über 3 5 Tage mit anschliessender schrittweiser Reduktion) die Analgesie durch eine Abschwellung der entzündeten Nervenwurzel unterstützen [11,19]. Bei länger andauernder Administration von NSAR oder Steroiden sollte zum Schutz der Magenschleimhaut zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer (z.b. Esomeprazol/Nexium mg/tag) eingesetzt werden. Schwere Schmerzen sind manchmal dagegen nur durch zentral (im Gehirn/Rückenmark) wirkenden Analgetika (z.b. Tramadol/Tramal bis mg/tag) zu lindern. Auf die Gefahr einer Schmerzmittelgewöhnung oder gar -abhängigkeit ist grundsätzlich zu achten. Zusätzlich können psycho-therapeutische Verfahren und eine Medikation mit tri- oder tetrazyklischen Antidepressiva hilfreich sein und Schmerzmittel einsparen [16]. Bei länger andauernden und chronifizierten Schmerzen können hypnoide Verfahren, wie z.b. das autogene Training oder die progressive Relaxation nach Jakobson im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung darstellen. Grundsätzlich sind physikalische Therapieformen einschliesslich Massagen, Wärme- oder Kälteanwendungen und Krankengymnastik (Entspannungs-/

7 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): Lockerungsübungen, Rückenschule, Stärkung der Halsmuskulatur) frühzeitig im Sinne einer multimodalen Schmerztherapie in die Behandlung einzubeziehen. Die ungehinderte Mobilisation der Halswirbelsäule unter suffizienter Analgesie ist hilfreich, eine längere Ruhigstellung sollte vermieden werden. Manualtherapeutische Techniken (z.b. durch chiropraktische Behandlung) können Blockierungen im Rahmen der Zervikalgie lösen, sind jedoch bei neurologischer Beteiligung streng kontraindiziert, da sie eine Befundverschlechterung erwirken können. Minimal-invasive Injektionstherapie Bei therapieresistenter Zervikobrachialgie können in Abwesenheit von absoluten OP-Indikationen (Tab. 5) minimal-invasive Injektionstherapien (MIT) hilfreich sein [20]. Vorzugsweise unter Röntgenkontrolle oder CT-gesteuert erfolgen Infiltrationen der zervikalen Gelenkfazetten und/oder Nervenwurzeln mit einer Mischung aus Lokalanästhetika und ggf. kristallinem Depotkortison, je nachdem, ob es sich um eine rein diagnostische oder eine diagnostisch-therapeutische Infiltration handelt. Über mögliche Risiken bei Punktionen im HWS-Bereich (z.b. Infektion, Punktion der A. vertebralis, intrathekale Punktion, Pneumothorax) muss der Patient entsprechend aufgeklärt werden [20]. Operative Therapie Abb. 3: Bei einer 44-jährigen Patientin besteht eine therapieresistente rechtsseitige Zervikobrachialgie bei bildgebend nachgewiesenen rechts lateralen Diskushernien HWK 5/6 und HWK 6/7 mit foraminaler Kompression der Nervenwurzeln (A: MRT T2-Wichtung sagittal; B: MRT T2-Wichtung axial). Bei hohem Leidensdruck und frustraner konservativer Therapie wird bei der Patientin eine ventrale Diskektomie und rechtsseitige Foraminotomie HWK 5/6 und HWK 6/7 mit konsekutiver Cage-Platten-Osteosynthese HWK 5-7 durchgeführt (C: Lagekontrolle im konventionellen Röntgenbild in lateraler und D: anteroposteriorer Projektion). Die Indikation zur chirurgischen Intervention sollte primär bei Patienten mit progressiven neurologischen Defiziten oder bei Versagen der konservativen Therapieoptionen über 8 12 Wochen gestellt werden (Tab. 5) [16]. Alle Operationsverfahren zur Behandlung degenerativer Erkrankungen der HWS zielen auf eine Dekompression der bedrängten neurologischen Strukturen (einer oder mehrerer Spinalnervenwurzeln und/oder des Myelons) unter Erhalt der Stabilität und Ausrichtung der HWS ab. Oftmals wird die Entfernung von Bandscheibengewebe und begleitender Osteochondrose, bzw. Unkarthrose mit einer knöchernen Erweiterung des Neuroforamens kombiniert. Hierfür existieren verschiedene Zugänge von ventral oder dorsal, die entsprechend der zu dekomprimierenden Struktur (Bandscheibe und/oder Spondylose) ausgewählt werden können. Wir beschränken uns nachfolgend auf die wichtigsten Operationstechniken für die Zervikobrachialgie. Als Standardverfahren zur Beseitigung einer Nervenwurzelkompression kommt generell der offenen mikrochirurgischen Diskektomie über einen anterioren Zugang die grössere Bedeutung zu. Verfahren über anteriore Zugänge Die anteriore zervikale Diskektomie nach Smith-Robinson gilt als Verfahren der Wahl bei der Behandlung der symp-

8 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): tomatischen Zervikobrachialgie der Segmente C3 C7 [21,22]. Mit Hilfe des Operationsmikroskops wird das entsprechende Bandscheibenfach unter Schonung benachbarter Strukturen ausgeräumt und das hintere Längsband dargestellt, das in der Regel entfernt wird, um keine Sequester zu übersehen und eine Entfernung von posterioren Spondylophyten zu gewährleisten. Nachdem ursprünglich das ausgeräumte Bandscheibenfach so belassen wurde, wurde später autologer Knochen in Form eines Beckenspans in das ausgeräumte Bandscheibenfach eingebracht; in modifizierter Operationstechnik wird dieser Eingriff heutzutage mithilfe von Cages (Kunststoff oder Metall) durchgeführt. Sowohl mit Beckenspan als auch mit einem künstlichen Cage führt diese Operationsmethode in der Regel zu einer gewollten langsamen Fusion des entsprechenden Segments. Fusionsraten von ca. 72% nach durchschnittlich 16 Monaten postoperativ sind hierbei realistisch [23]. Spezielle Komplikationen des ventralen Eingriffes sind temporäre Heiserkeit und Dysphagie in 11% der Operationen durch (Druck-)Schädigung des N. laryngeus recurrens (in 1,7 8% der Fälle permanent) [24 26], oder die Verletzung der tiefen Halsweichteile (ca. 0,4%, hierunter Pharynx, Ösophagus, Trachea oder A. carotis communis [27 29]. Weiterhin kann es zu Verletzung der Nervenwurzel oder Dura mater mit Austritt von Liquor kommen (0,2% der Fälle) [30]. Wenn man die Fusionsmittel betrachtet, hat sich seit der Entnahme eines Knochenspans aus dem Beckenkamm [22] eine breite Produktpalette entwickelt. Die Beckenspanentnahme ist trotz besserer Fusionsraten mit einer gesteigerten operativen Morbidität vergesellschaftet und betroffene Patienten sind durch den Schmerz an der Entnahmestelle des Beckenspans häufig mehr behindert als durch Wundschmerz im Bereich der Operationsstelle am Hals [31,32]. Somit stellen Alternativen in Form von Keramikinterponaten oder Cages (Abb. 5), die aus Kunststoff (in der Regel PEEK, Polyetheretherekton), Karbon oder Titan gefertigt werden und optional mit Knochenersatzsubstanz wie z.b. Hydroxylapatit [33] oder abgetragenen Osteophyten [34] befüllbar sind, den aktuellen Goldstandard dar [35,36]. Durch additiven Knochenersatz wird die stabilisierende, knöcherne Durchbauung gefördert und eine Fusion kann auch ohne Plattenverschraubung erfolgen. Um die physiologische Beweglichkeit zu erhalten und mit dem Ziel die beschleunigte Degeneration der Nachbarsegmente zu reduzieren, wurden analog der Lendenwirbelsäule künstliche Bandscheiben für den Zervikalbereich entwickelt, die nach erfolgter operativer anteriorer Diskektomie zwischen die Wirbelkörper eingebracht werden. Die mittel- (2-Jahre) und langfristigen (4- und 6-Jahre) Behandlungsergebnisse der multizentrischen Studie von Goffin et al. sind ermutigend, da ein gutes Behandlungsresultat bei 80% der Patienten bis sechs Jahre postoperativ berichtet wurde [37,38]. Nabhan et al. bescheinigt eine gewisse bleibende Mobilität der HWS ein und drei Jahre postoperativ bei ähnlicher subjektiver Schmerzsituation im Vergleich zur anterioren Diskektomie mit Fusion [39,40]. Eine systematische Analyse der erhältlichen Literatur zeigte ähnliche Erfolgsraten der zervikalen Bandscheiben- Abb. 4: Diese 45-jährige Patientin leidet unter starken rechtsseitigen Zervikobrachialgien. Im Verlauf kam es zu Kribbelparästhesien in den Digiti I und II rechts. Im MRT der HWS konnte eine breitbasige zervikale Diskushernie HWK 5/6 mit rechtsbetonter Kompression der Nervenwurzeln C6 nachgewiesen werden. Es wird eine ventrale Diskektomie HWK 5/6 mit Einlage eines DCI (Grösse L5 mm) durchgeführt. Konventionelle Röntgenuntersuchung der HWS in A: lateraler- und B: anteroposteriorer Projektion. Die postoperativen Funktionsaufnahmen in maximaler C: Reklination und D: Inklination zeigen den z.t. erhaltenen Bewegungsumfang im Segment HWK 5/6.

9 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): prothesen, ohne jedoch bessere Resultate bei Parametern wie Schmerz, Funktionsfähigkeit und Lebensqualität zu erwirken. Die Autoren lehnten den Routineeinsatz der Prothesen, insbesondere vor dem Hintergrund limitierter Gesundheitsressourcen ab [41]. Obwohl evidenzbasierte Indikationen noch nicht gegeben sind und Erfolgsaussichten dieses gleichsam invasiven Verfahrens weiterhin bestimmt werden müssen, werden heutzutage insbesondere in Privatkliniken und sicherlich vor dem Hintergrund finanzieller Interessen bereits viele zervikale Bandscheibenprothesen sowohl für mono- als auch für mehrsegmentale Versorgungen eingesetzt. Diagnostik Anamnese klinisch-neurologischer Befund evtl. Labor Konservative Therapieoptionen Physiotherapie Wärme, Massage medikamentöse Analgesie, NSAR, Steroide Muskelrelaxantien ggf. periradikuläre Infiltration Zervikobrachialgie NEIN Red Flags? neurolog. Defizite starke Schmerzen? Therapieresistenz >6 8 Wochen? JA Apparative Diagnostik MRT CT konv. Röntgenbilder ggf. Elektrophysiologie Die Studienlage für das dynamische zervikale Implantat (DCI, dynamic cervical implant), einem aus Titan gefertigten Bandscheibenersatz (Abb. 4), ist derzeit ebenfalls noch unklar [42]. Dieses nichtfusionierende Verfahren ermöglicht ebenfalls einen gewissen Erhalt der Flexion und Extension der HWS. Obwohl klinische Studien zum Langzeiterfolg der DCI noch nicht abgeschlossen sind, wurden bereits mehrere tausend Patienten in Europa mit dem DCI versorgt worden, wobei sich insgesamt eine gute Verträglichkeit des Implantats abzeichnet. Dennoch kann auch bei dem DCI noch keine evidenzbasierte Behandlungsempfehlung ausgesprochen werden [42]. NEIN Signifikante Beschwerdelinderung in 6 8 Wochen? JA Nachsorge isometrische Übungen Rückenschule Analgetika i.r. Ergänzende Bildgebung Myelographie Myelo-CT NEIN NEIN OP-Indikation? JA Bildgebung für Operation ausreichend? JA Operative Therapie anteriore Diskektomie (m/o Fusion) dorsale Sequestrektomie ggf. Bandscheibenprothese/ dynamisches Implantat NEIN stabile Besserung? Verfahren mit direkter operativer Stabilisierung über anteriore Zugänge Die direkte operative Fusionierung kann durch eine anteriore Plattenosteosynthese die HWS nach Implantation eines Cages zusätzlich stabilisieren (Abb. 3) und wird insbesondere bei mehrsegmentalen Eingriffen empfohlen [43,44]. Theoretisch fördert die Plattenverschraubung durch Ruhigstellung des Bandscheibenfaches eine schnellere knöcherne Durchbauung und sowohl Absenkungen des Bandscheibenfaches als auch die Ausbildung kyphotischer Fehlhaltungen sollen reduziert werden [45, 46]. Dennoch waren die Arthrodeseraten in vergleichenden Studien bei den Gruppen mit zusätzlicher Plattenverschraubung nicht signifikant höher [47,48]. Durch diese Ergänzung des Eingriffes wird der Zwischenwirbelraum aufrecht gehalten, die Ausbildung kyphotischer Deformitäten zu einem Grossteil verhindert und das chirurgische Ergebnis verbessert [49,50]. Das Ziel der JA Patient braucht keine weitere Behandlung, evtl. Nachkontrolle Abb. 5: Möglicher Behandlungsalgorithmus bei Patienten mit einer Zervikobrachialgie adaptiert nach [7]. direkten operativen Stabilisierung ist jedoch nicht nur eine Stabilisierung sondern ebenfalls eine Ruhigstellung des betroffenen Segmentes mit Verminderung bewegungsabhängiger schmerzauslösender Ereignisse (z.b. durch schmerzhafte Facettengelenke, Nervenwurzelirritation durch Foraminalstenose). In einer vergleichenden Studie (mit und ohne direkter Stabilisierung bei anteriorer Disk-

10 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): ektomie) zeigten Abd-Alrahman et al. (1999), dass in beiden Studiengruppen die klinischen Langzeitresultate ähnlich gut waren, in der Gruppe mit alleiniger Diskektomie eine signifikant höhere Inzidenz postoperativer Kyphosen auftrat ohne jedoch das klinisch-funktionelle Ergebnis hierdurch negativ zu beeinflussen [51]. Zudem ist die Operation kostspieliger, erfordert längere Operationszeiten und kann in seltenen Fällen durch Bruch, Dislokation der Schrauben oder Perforation benachbarter Strukturen zu Komplikationen führen [52]. Ebenso kann der Einsatz von Platten zu degenerativen Veränderungen benachbarter Segmente führen (adjacent segment disease) [46]. Eine klare Empfehlung zur operativen Stabilisierung kann derzeit bei monosegmentalen Eingriffen nur bei Vorhandensein einer symptomatischen Myelopathie und bei polysegmentalen Eingriffen (ab drei zu operierenden benachbarten Niveaus) postuliert werden. Verfahren mit und ohne direkter operativer Stabilisierung über posteriore Zugänge Frykholm publizierte im Jahre 1947 ein Verfahren, das analog der lumbalen Sequesterektomie einen dorsalen Zugang nutzt und über eine limitierte Sequesterektomie eine totale Entfernung der Bandscheibe vermeidet [53]. Während beim anterioren Zugang die neuralen Strukturen unter direkter Sicht von ossärem oder diskogenen Gewebe dekomprimiert werden, eignet sich der dorsale Zugang vorwiegend für weit laterale ZDH. Die Frykholm-Operation stellt bei gegebener Indikation eine sehr effektive Therapieform dar und zeichnet sich durch geringe Morbidität und kurze Operationszeit aus. Im Anschluss an den Eingriff kann, falls indiziert, eine zusätzliche dorsale Fusion erfolgen. Key messages Bei Patienten mit einer Zervikobrachialgie kann sowohl eine zervikale Diskushernie, jedoch auch eine Vielzahl weiterer, meist degenerativer Erkrankungen der HWS zugrunde liegen. Eine ausführliche Anamnese kann in vielen Fällen bereits eine deutliche Präzision der Verdachtsdiagnose erwirken und hilft zudem, additive radiologische Mittel gezielt einzusetzen. Sowohl ein frisch aufgetretener radikulärer Befund mit Ausfallserscheinungen als auch ein therapieresistentes Schmerzsyndrom sollten zusätzlich durch ein Schnittbildverfahren abgeklärt werden. Sollten keine absoluten Operationsindikationen vorliegen, ist ein primär konservativer Therapieversuch über sechs Wochen bis maximal drei Monate gerechtfertigt. Operative Therapien können darüber hinaus eingesetzt werden, um in dringlichen oder therapieresistenten Fällen eine Heilung oder Beschwerdelinderung herbeizuführen. Spurling und Scoville berichteten 1944 über eine Entfernung der HWS-Bandscheibe mittels Laminektomie [54]. Trotz Weiterentwicklung der Technik resultierte hierbei oftmals eine Instabilität der HWS. So fanden Kaptain et al. eine Postlaminektomie-Kyphose bei 21% der Patienten [55]. Der Laminektomie kommt bei der Zervikobrachialgie daher eine generell sehr geringe Rolle zu und sie stellt vor allem bei der zervikalen mehrsegmentalen Spinalkanalstenose mit im Vordergrund stehenden dorsalen Myelonkompression eine therapeutische Option dar. Komplikationen, Prognose und Nachsorge Komplikationen sind mit 2,4% der Fälle bei anterioren Zugängen insgesamt selten [30]. Zu den häufigeren Beschwerden nach einem anterioren Zugang gehört die temporäre Heiserkeit, die jedoch in der Regel nach Stunden regredient ist. Bei persistierender Heiserkeit sollte an eine Verletzung des N. laryngeus recurrens gedacht werden und zunächst auf eine orale Essensaufnahme verzichtet werden und der Verdacht laryngoskopisch abgeklärt werden. Postoperative Schluckbeschwerden können neben der postoperativ «normalen» prävertebralen Weichteilschwellung auch auf eine Spandislokation hindeuten, was umgehend durch eine konventionelle HWS-Röntgenuntersuchung abgeklärt werden sollte [56]. Anteriore Zugänge bergen zudem die Gefahr von Nachblutungen v.a. bei Patienten unter oraler Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung. Nachblutungen können zu einer Kompression der Atemwege mit Notwendigkeit einer notfallmässigen Hämatomausräumung führen. Das Outcome nach anteriorer Diskektomie ist in der Regel gut bis sehr gut. Achtzig bis 90% der Patienten erzielen ein gutes bis exzellentes klinisch-funktionelles Ergebnis [49]. Der Patient sollte wissen, dass leichtere Beschwerden nach einer Halswirbelsäulenoperation normal sind und es bei Belastung durchaus zu einer vorübergehenden Zunahme von Restbeschwerden kommen kann. Grundsätzlich sind ruckartige und unkontrollierte Beuge- und Drehbewegungen im Wirbelsäulenbereich zu vermeiden. Postoperativ sollte eine Anschlussbehandlung mit vorsichtiger Kräftigung der Schulter-Nacken- Muskulatur stattfinden. Eine Belastung und übermässiges Training über die Schmerzgrenze hinaus sollte unterlassen werden, um die Wundheilung nicht zu beeinträchtigen. Körperlich nicht be-

11 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): lastende Arbeit, wie sitzende Tätigkeit, kann in der Regel (und bei Abwesenheit von Lähmungserscheinungen) auch bei Vorliegen von leichten Beschwerden nach ca. zwei Wochen wieder aufgenommen werden. Das Autofahren sollte erst wieder begonnen werden, wenn die Beweglichkeit der Halswirbelsäule uneingeschränkt ist. Bezüglich sportlicher Betätigungen empfehlen wir unseren Patienten, dass Spaziergänge, Joggen, Nordic Walking und Wanderungen nach der Entlassung aus dem Spital sofort ohne Einschränkungen möglich sind. Es sollten flache Wege ohne Stolper- oder Sturzgefahr genutzt werden. Grössere Wanderungen sind ab der dritten Woche nach der Operation möglich. Radfahren ist auf dem Heimtrainer ab sofort möglich, Velofahren im Freien uneingeschränkt ab der vierten Woche nach der Operation Mountainbiking aufgrund der stärkeren Belastung der HWS jedoch erst ab der achten Woche. Schwimmen (insbesondere Rückenschwimmen) ist nach zwei Wochen uneingeschränkt möglich. Gymnastik und Aerobic können ab der vierten Woche mit zunehmender Steigerung wieder aufgenommen werden. Muskelaufbau unter physiotherapeutischer Anleitung und/oder medizinische Trainingstherapie ist ab der dritten Woche nach der Operation möglich. Dabei stehen isometrische Spannungsübungen unter physiotherapeutischer Anleitung im Vordergrund [7]. In den ersten zwei Monaten nach der Operation sollten Mannschafts- und Kontaktsportarten sowie Sportarten mit grösserer Verletzungsgefahr (Tennis, Golf, Skifahren, Snowboard, Fussball, Handball, Volleyball, etc.) gemieden und anschliessend in Abhängigkeit vom individuellen Zustand des Patienten vorsichtig wieder begonnen werden. Fazit für die Praxis Bei den meisten Patienten mit Zervikobrachialgie ohne begleitende neurologische Ausfälle ist zunächst ein konservativer Behandlungsversuch indiziert und Lernfragen 1. Degenerative osteophytäre Ausziehungen an den Processi uncinati der unteren Halswirbelsäule führen häufig zu folgender klinischer Erscheinung: (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Durchblutungsstörungen der Arme b) Abschwächung des Radialispuls bei Abduktion und Aussenrotation im Schultergelenk c) Blasswerden der Finger d) Strumpfförmige Parästhesien an den oberen Extremitäten e) Segmentale Nervenwurzelirritationen 2. Eine zervikale Myelopathie kommt am häufigsten vor im Rahmen von: (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Angeborenem muskulären Schiefhals b) Ventralen Spondylophyten c) Uncovertebralen Spondylophyten d) Dorsalen Spondylophyten e) Manueller Traktion der HWS bei V. a. ein Zervikalsyndrom 3. Bei einem 56-jährigen Mann finden Sie bei der körperlichen Untersuchung auffallend lebhafte Biceps-brachii-Reflexe, Ausfall der Triceps-brachii-Reflexe und gesteigerte Muskel-Eigenreflexe an den Beinen. Welche Verdachtsdiagnose kommt bei dieser Befundkonstellation am ehesten in Betracht? (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Gesteigerter Hirndruck mit Temporallappenherniation b) Akustikusneurinom im Kleinhirnbrückenwinkel c) Läsion auf Höhe des unteren Zervikalmarks d) Tabes dorsalis e) Brown-Séquard-Syndrom 4. Bei einer Wurzelkompression auf Höhe C7/C8 findet sich neben Schmerzen am ehesten folgender neurologischer Befund: (Einfachauswahl, 1 richtige Antwort) a) Bizepssehnenreflex abgeschwächt b) Parese des M. brachioradialis c) Sensibilitätsstörungen auf der radialen Unterarmseite d) Teilparese des M. deltoideus e) Trizepssehnenreflex abgeschwächt führt häufig zu deutlicher Linderung. Bei fehlender Besserung über einen ausreichenden Beobachtungszeitraum und vorhandener Operationsindikation bei entsprechend vorhandenem pathomorphologischen Korrelat sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden. Der Goldstandard ist die Dekompression der Nervenwurzel von ossärem oder diskogenen Gewebe über einen anterioren Zugang. Ein möglicher Behandlungsalgorithmus für Patienten mit Zervikobrachialgie ist in Abbildung 5 abgebildet. Ein Fokus der aktuellen klinisch-experimentellen Forschung liegt darin, möglichst bewegungserhaltende Prothesen zu entwickeln, um durch physiologische Verhältnisse der Entwicklung degenerativer Veränderungen in benachbarten Segmenten entgegen zu wirken. Es sind

12 PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (11): bereits Erfolg versprechende Produkte auf dem Markt und werden derzeit in klinischen Studien geprüft. Bei etwa 75 85% der Patienten kann mit heutigen Methoden eine deutliche Linderung erzielt werden. Dank Die Autoren danken Dr. Leona von Schnakenburg für die kritische Durchsicht des Manuskriptes, Dr. Antoine Dinichert für die französische Übersetzung und dem Künstlerkollektiv U5 für die graphische Umsetzung der anatomischen Abbildung. Abstract The classic cervicobrachialgia results acutely from cervical nerve root compression by disc herniation or subacutely by radicular compression after progressive spondylotic changes of the cervical spine. The clinical presentation includes local and radiating pain syndromes that can be accompanied by sensorimotor deficits. Besides the medical history and a targeted clinical examination, supplementary radiographic means should be undertaken to confirm diagnosis. If no urgent surgical indication exists, conservative therapy should be initiated. However, with varying results of conservative and surgical therapy, chronic impairment can occur. Key words: cervicobrachialgy cervical disc herniation disc protrusion spondylosis radiculopathy Résumé La cervicobrachialgie classique est associée le plus souvent en cas de développement aigu à une compression radiculaire par hernie discale et, en cas de développement subaigu, à une spondylose vertébrale progressive. La présentation clinique se caractérise en règle générale par un syndrome douloureux local associé ou non à des douleurs radiculaires et des déficits sensitivo-moteurs. L évaluation nécessite, en plus de l anamnèse et de l examen clinique ciblé, des examens radiologiques complémentaires. Pour autant qu aucune indication opératoire absolue ne soit nécessaire, un traitement conservateur sera proposé en première intention. Le succès thérapeutique reste très variable et une chronification des plaintes peut se développer tant après traitement conservateur que chirurgical. Mots-clés: cervicobrachialgie hernie discale cervicale spondylose radicolopathie Korrespondenzadresse Martin N. Stienen Klinik für Neurochirurgie Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse St.Gallen martin.stienen@kssg.ch Bibliographie 1. Narayan P, Haid RW: Treatment of degenerative cervical disc disease. Neurol Clin 2001; 19: Malanga GA: The diagnosis and treatment of cervical radiculopathy. Med Sci Sports Exerc 1997; 29 Suppl.: S Wolff MW, Levine LA: Cervical radiculopathies: conservative approaches to management. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002; 13: , vii. 4. Garvey TA, Eismont FJ: Diagnosis and treatment of cervical radiculopathy and myelopathy. Orthop Rev 1991; 20: Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT: Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through Brain 1994; 117: Dillin W, Booth R, Cuckler J, Balderston R, Simeone F, Rothman R: Cervical radiculopathy. A review. Spine (Phila Pa 1976) 1986; 11: Papavero L, Steiger H, Börm W, Ebmeier K, Ohmann C, Schwerdtfeger K: Leitlinie: Zervikales Wurzelkompressionssyndrom 2004: Available from: klinikum-fulda.de/fileadmin/documents/ 02_Kliniken_und_Institute/02_11_ Neurochirurgie/Zervikales_WKS.pdf. 8. Roh JS, Teng AL, Yoo JU, Davis J, Furey C, Bohlman HH: Degenerative disorders of the lumbar and cervical spine. Orthop Clin North Am 2005; 36: Abbed KM, Coumans JV: Cervical radiculopathy: pathophysiology, presentation, and clinical evaluation. Neurosurgery 2007; 60 (Supp 1): S Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr., Shackelford EG: Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operative technique for cervical radiculopathy: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery. 1983; 13: Hämmerle G: Die zervikale Diskushernie. Diagnostik und Therapie aus nicht operativer Sicht. Ars Medici 2008; 20: Seichi A, Takeshita K, Kawaguchi H, Matsudaira K, Higashikawa A, Ogata N, et al.: Neurologic level diagnosis of cervical stenotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31: Siivola SM, Levoska S, Tervonen O, Ilkko E, Vanharanta H, Keinanen-Kiukaanniemi S: MRI changes of cervical spine in asymptomatic and symptomatic young adults. Eur Spine J 2002; 11:

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15 Bestellformular Das Weiterbildungspaket exklusiv für Studierende und LehrärztInnen am Berner Institut für Hausarztmedizin PRAXIS Die 14-täglich erscheinende Fortbildungszeitschrift mit hohem Praxisbezug Zertifizierte CME in jedem Heft Peer-reviewed und indexiert (Medline, EMBASE und Scopus) Band 69 Heft 2 Februar 2012 ISBN Therapeutische Umschau Monatlich ein aktuelles Thema der praktischen Medizin Als Sammlung ein hochaktuelles Nachschlagewerk Kompakt interdisziplinär anwendungsnah Das Weiterbildungspaket enthält: 1 Jahresabonnement PRAXIS (25 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte (Archiv ab 1999) und alle bisher erschienenen CME 1 Jahresabonnement Therapeutische Umschau (12 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte (Archiv ab 1999) + Begrüssungsgeschenk: Buch «Patientenorientierte Forschung» total nur CHF 103. für Studierende und CHF 207. für Lehrärztinnen Therapeutische Umschau Palliative Care Gastherausgeber Dr. med. St. Eychmüller Platzhalter für einen Abriss aus dem Inhaltverzeichnis Hier steht nur Blindtext als Schriftbeispiel für die Inhaltsangaben auf dem Titel Therapeutische Umschau Blutdruck Gastherausgeber Prof. M.G. Mohaupt Platzhalter für einen Abriss aus dem Inhaltverzeichnis Hier steht nur Blindtext als Schriftbeispiel für die Inhaltsangaben auf dem Titel Band 69 Heft 5 Mai 2012 ISBN Das Schulkind Gastherausgeber Prof. F. Sennhauser PD Dr. B. Latal Platzhalter für einen Abriss aus dem Inhaltverzeichnis Hier steht nur Blindtext als Schriftbeispiel für die Inhaltsangaben auf dem Titel Begrüssungs geschenk Therapeutische Umschau L. M. Bachmann / M. A. Puhan / J. Steurer (Hrsg.) Patientenorientierte Forschung Einführung in die Planung und Durchführung einer Studie Band 69 Heft 8 August 2012 ISBN Ich bestelle einsenden/faxen an: Weiterbildungspaket (Jahresabonnement PRAXIS und Therapeutische Umschau + Buch «Patientenorientierte Forschung») à total CHF 103. statt regulär * à total CHF 207. statt regulär ** Jahresabonnement PRAXIS (inkl. Online-Zugang auf Volltexte PRAXIS ab 1999) à CHF 41. statt regulär 101. * à total CHF 83. statt regulär 218. ** Jahresabonnement Therapeutische Umschau (inkl. Online-Zugang auf Volltexte TU ab 1999) à CHF 62. statt regulär 125. * à total CHF 124. statt regulär 190. ** *für Studierende an der Universität Bern Name Strasse Datum **für LehrärztInnen an der Universität Bern Vorname PLZ, Ort Unterschrift Verlag Hans Huber Hogrefe AG Abonnemente Länggass-Strasse 76 Postfach 3000 Bern 9 Tel.: , Fax: zeitschriften@hanshuber.com Elektronisches Bestellformular: