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1 ... Name, Vorname Straße Hausnummer PLZ Ort Amtsgericht Charlottenburg -Insolvenzgericht- Amtsgerichtsplatz 1 Aktenzeichen:... (stets angeben, soweit bereits vorhanden) Berlin Ich stelle die Anträge auf Eröffnung des Regelinsolvenzverfahrens über mein Vermögen, Stundung der Verfahrenskosten und Restschuldbefreiung Ich bin wirtschaftlich selbständig tätig: Geschäftliche Bezeichnung (Firma):. Anschrift: Tel. / Mobilfunk: Anzahl der Beschäftigten: oder Ich war bis.. wirtschaftlich selbständig tätig. Ich habe Gläubiger. (Einzelheiten s. beigefügtes Verzeichnis der Gläubiger) Gegen mich bestehen Forderungen aus Arbeitsverhältnissen: (Dazu zählen u.a.: rückständige Löhne, Sozialversicherungsabgaben für Arbeitnehmer, abzuführende Lohnsteuer) und Ja Nein Ich bin in den letzten fünf Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder nach diesem Antrag nicht wegen einer Insolvenzstraftat nach den 283 bis 283c des Strafgesetzbuches rechtskräftig zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten verurteilt worden. und Antrag Eröffnung Eigenantrag, Restschuldbefreiung und Stundung - Version

2 Ich erkläre, a) dass ich einen Antrag auf Restschuldbefreiung bisher nicht gestellt habe. - Nummern b) und c) sind nicht auszufüllen - bereits gestellt habe am - auch Nummer b) ist ausfüllen - (Datum, Aktenzeichen, Gericht) b) dass mir Restschuldbefreiung erteilt wurde am - Nummer c) ist nicht auszufüllen - (Datum, Aktenzeichen, Gericht) versagt wurde am - auch Nummer c) ist auszufüllen - (Datum, Aktenzeichen, Gericht) c) dass die Versagung der Restschuldbefreiung erfolgte auf Grund rechtskräftiger Verurteilung in dem Zeitraum zwischen Schlusstermin und Aufhebung des Insolvenzverfahrens oder in dem Zeitraum zwischen Beendigung des Insolvenzverfahrens und dem Ende der Abtretungsfrist wegen einer Insolvenzstraftat zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten ( 297 InsO). vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten nach der Insolvenzordnung ( 290 Abs. 1 Nr. 5 InsO). vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtiger oder unvollständiger Angaben in der nach 287 Abs. 1 Satz 3 InsO abzugebenden Erklärung und im Vermögens-, Gläubiger- und Forderungsverzeichnis und der Vermögensübersicht ( 290 Abs. 1 Nr. 6 InsO). Verletzung der Erwerbsobliegenheit ab Beginn der Abtretungsfrist bis zur Beendigung des Insolvenzverfahrens ( 290 Abs. 1 Nr. 7 InsO). einer Obliegenheitsverletzung im Zeitraum zwischen Beendigung des Insolvenzverfahrens und dem Ende der Abtretungsfrist ( 296 InsO). eines erst nach dem Schlusstermin oder nach Einstellung nach Anzeige der Masseunzulänglichkeit bekannt gewordenen Versagungsgrundes nach 290 Abs. 1 Nr. 5, 6, 7 InsO ( 297a InsO). Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben sowie des diesem Antrag beigefügten Verzeichnisses der Gläubiger. Antrag Eröffnung Eigenantrag, Restschuldbefreiung und Stundung - Version

3 Mir ist bekannt, dass vorsätzliche Falschangaben strafbar sein können und dass mir die Restschuldbefreiung versagt werden kann, wenn ich vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht habe ( 290 Absatz 1 Nummer 6 InsO) Ferner erteile ich folgende Abtretungserklärung nach 287 Abs. 2 Satz 1 InsO: Lesen Sie hierzu die Erläuterungen im Merkblatt zur Restschuldbefreiung Für den Fall der gerichtlichen Bestimmung eines Treuhänders ( 288 Satz 2 InsO) trete ich hiermit meine pfändbaren Forderungen auf Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge für die Zeit von sechs Jahren nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens (Abtretungsfrist) an den Treuhänder ab Ort, Datum Unterschrift Antrag Eröffnung Eigenantrag, Restschuldbefreiung und Stundung - Version

4 - 4 - Merkblatt über das Verfahren zur Restschuldbefreiung 1. Erteilung der Restschuldbefreiung Voraussetzung für die Erteilung der Restschuldbefreiung ist, dass Sie a) einen eigenen Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens stellen b) einen Antrag auf Restschuldbefreiung stellen, der mit dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens verbunden werden soll c) dem Antrag die Erklärung beifügen, dass Sie Ihre pfändbaren Forderungen auf Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge für die Zeit von sechs Jahren nach der Eröffnung des Insolvenzverfahrens an einen vom Gericht zu bestimmenden Treuhänder abtreten d) ferner die Erklärung beifügen, - ob Ihnen in den letzten zehn Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder nach diesem Antrag die Restschuldbefreiung erteilt oder - ob Ihnen die Restschuldbefreiung in den letzten fünf Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder nach diesem Antrag nach 297 InsO versagt worden ist oder - ob Ihnen in den letzten drei Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder nach diesem Antrag Restschuldbefreiung nach 290 Abs. 1 Nummer 5, 6 oder 7 oder nach 296 InsO versagt worden ist bzw. wenn eine nachträgliche Versagung nach 297a InsO vorliegt und diese auf Gründe nach 290 Abs. 1 Nummer 5, 6 oder 7 InsO gestützt worden ist. Das Insolvenzgericht entscheidet über die Restschuldbefreiung nach Ende der Abtretungsfrist. Diese beginnt mit der Eröffnung des Insolvenzverfahrens und endet grundsätzlich 6 Jahre nach Eröffnung. Ausnahmen: Bei Deckung der Verfahrenskosten und Antragstellung durch den Schuldner entscheidet das Insolvenzgericht vorzeitig über die Restschuldbefreiung, wenn: - kein Insolvenzgläubiger eine Forderung angemeldet hat oder wenn die Forderungen der Insolvenzgläubiger befriedigt und die sonstigen Masseverbindlichkeiten berichtigt sind; - drei Jahre der Abtretungsfrist verstrichen sind und innerhalb dieses Zeitraums die Insolvenzforderungen zu mindestens 35 % befriedigt sind; - fünf Jahre der Abtretungsfrist verstrichen sind. 2. Versagung der Restschuldbefreiung Die Restschuldbefreiung ist durch Beschluss zu versagen, wenn dies von einem Insolvenzgläubiger, der seine Forderung angemeldet hat, beantragt worden ist und wenn der Schuldner a. in den letzten fünf Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder nach diesem Antrag wegen einer Straftat nach den 283 bis 283 c des Strafgesetzbuchs (Bankrottdelikte, Verletzung der Buchführungspflicht, Gläubigerbegünstigung) rechtskräftig zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten verurteilt worden ist; b. in den letzten drei Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder nach diesem Antrag vorsätzlich oder grob fahrlässig schriftlich unrichtige oder unvollständige Angaben über seine wirtschaftlichen Verhältnisse gemacht hat, um einen Kredit zu erhalten, Leistungen aus öffentlichen Mitteln zu beziehen oder Leistungen an öffentliche Kassen zu vermeiden; c. in den letzten drei Jahren vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens oder nach diesem Antrag vorsätzlich oder grob fahrlässig die Befriedigung der Insolvenzgläubiger dadurch beeinträchtigt hat, dass er unangemessene Verbindlichkeiten begründet oder Vermögen verschwendet oder ohne Aussicht auf eine Besserung seiner wirtschaftlichen Lage die Eröffnung des Insolvenzverfahrens verzögert hat; d. Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten nach diesem Gesetz vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt hat; e. in der nach 287 Abs. 1 S. 3 InsO vorzulegenden Erklärung und in den nach 305 Abs. 1 Nr. 3 InsO vorzulegenden Verzeichnissen seines Vermögens und seines Einkommens, seiner Gläubiger und der gegen ihn gerichteten Forderungen vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht hat; f. seine Erwerbsobliegenheit nach 287 b InsO verletzt und dadurch die Befriedigung der Insolvenzgläubiger beeinträchtigt; dies gilt nicht, wenn den Schuldner kein Verschulden trifft. Antrag Eröffnung Eigenantrag, Restschuldbefreiung und Stundung - Version

5 3. Obliegenheit des Schuldners In dem Zeitraum zwischen Beendigung des Insolvenzverfahrens und dem Ende der Abtretungsfrist obliegt es dem Schuldner: a. eine angemessene Erwerbstätigkeit auszuüben. Wenn er ohne Beschäftigung ist, hat er sich um eine solche zu bemühen und keine zumutbare Tätigkeit abzulehnen; b. Vermögen, das er von Todes wegen oder mit Rücksicht auf ein künftiges Erbrecht erwirbt, zur Hälfte des Wertes an den Treuhänder herauszugeben; c. jeden Wechsel des Wohnsitzes oder der Beschäftigungsstelle unverzüglich dem Insolvenzgericht und dem Treuhänder anzuzeigen; d. keine von der Abtretungserklärung erfassten Bezüge und kein unter b) genanntes Vermögen zu verheimlichen, sondern unaufgefordert dem Gericht und dem Treuhänder anzuzeigen; e. dem Insolvenzgericht und dem Treuhänder auf Verlangen Auskunft über seine Erwerbstätigkeit oder seine Bemühungen zur Erlangung einer Erwerbstätigkeit sowie über seine Bezüge und sein Vermögen zu erteilen; f. Zahlungen zur Befriedigung der Insolvenzgläubiger nur an den Treuhänder zu leisten und keinem Insolvenzgläubiger einen Sondervorteil zu verschaffen; g. bei Ausübung oder Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit die Insolvenzgläubiger durch Zahlungen an den Treuhänder so zu stellen, als ob er ein angemessenes Dienstverhältnis eingegangen wäre. 4. Verstoß gegen Obliegenheiten Verstößt der Schuldner gegen eine dieser Pflichten schuldhaft, versagt ihm das Gericht die Restschuldbefreiung, wenn ein Gläubiger dies innerhalb eines Jahres ab Kenntnis der Pflichtverletzung beantragt. Gleiches gilt, wenn der Schuldner über die Erfüllung seiner Pflichten keine Auskunft erteilt oder seine Auskunft nicht an Eides statt versichert. Das Gericht hat die Restschuldbefreiung in gleicher Weise auf Antrag eines Insolvenzgläubigers zu versagen, - wenn der Schuldner zwischen dem Schlusstermin und der Aufhebung des Insolvenzverfahrens oder in dem Zeitraum zwischen Beendigung des Insolvenzverfahrens und dem Ende der Abtretungsfrist wegen einer Straftat nach den c StGB (Bankrottdelikte, Verletzung der Buchführungspflicht, Gläubigerbegünstigung) rechtskräftig zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten verurteilt wird ( 297 Abs. 1 InsO); - wenn sich nach dem Schlusstermin oder im Falle des 211 InsO nach der Einstellung wegen Masseunzulässigkeit herausstellt, dass ein unter 2. genannter Versagungsgrund nach 290 Abs. 1 InsO vorgelegen hat. Auf Antrag des Treuhänders ist die Restschuldbefreiung zu versagen, wenn die an ihn für das vorangegangene Jahr von dem Schuldner abgeführten Beträge nicht die Mindestvergütung des Treuhänders decken. Der Schuldner kann die Versagung der Restschuldbefreiung aus diesem Grund abwenden, wenn er innerhalb einer vom Treuhänder gesetzten Frist die Mindestvergütung zahlt ( 298 InsO). Dies gilt nicht, wenn die Kosten des Insolvenzverfahrens nach 4 a InsO gestundet wurden. Antrag Eröffnung Eigenantrag, Restschuldbefreiung und Stundung - Version

6 Erteilung der Restschuldbefreiung Am Ende der Wohlverhaltensperiode erteilt das Gericht nach Anhörung der Insolvenzgläubiger, des Insolvenzverwalters oder Treuhänders dem Schuldner die Restschuldbefreiung, wenn er seine Pflichten erfüllt hat. Dem Schuldner sind damit die zum Zeitpunkt der Eröffnung des Insolvenzverfahrens bestehenden Schulden erlassen, nicht aber die nach diesem Zeitpunkt begründeten Schulden. Ausgenommen davon sind: - Verbindlichkeiten des Schuldners aus > einer vorsätzlich begangenen unerlaubten Handlung, > rückständigem gesetzlichen Unterhalt, den der Schuldner vorsätzlich pflichtwidrig nicht gewährt hat, > einem Steuerschuldverhältnis, sofern der Schuldner im Zusammenhang damit wegen einer Steuerstraftat nach den 370 (Steuerhinterziehung), 373 (gewerbsmäßiger, gewaltsamer und bandenmäßiger Schmuggel) oder 374 (Steuerhehlerei) der Abgabenordnung rechtskräftig verurteilt worden ist; die der Gläubiger unter Angabe dieses Rechtsgrundes angemeldet hat; - Geldstrafen, Geldbußen, Zwangs- oder Ordnungsgelder; - Verbindlichkeiten aus zinslosen Darlehen, die dem Schuldner zur Begleichung der Kosten des Insolvenzverfahrens gewährt wurden. 6. Widerruf der Restschuldbefreiung Das Insolvenzgericht widerruft die Erteilung der Restschuldbefreiung auf Antrag eines Insolvenzgläubigers, wenn - sich nachträglich herausstellt, dass der Schuldner eine seiner Obliegenheiten vorsätzlich verletzt und dadurch die Befriedigung der Insolvenzgläubiger erheblich beeinträchtigt hat; - sich nachträglich herausstellt, dass der Schuldner während der Abtretungsfrist wegen einer Straftat nach den c StGB (Bankrottdelikte, Verletzung der Buchführungspflicht, Gläubigerbegünstigung) rechtskräftig zu einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten verurteilt worden ist oder der Schuldner erst nach Erteilung der Restschuldbefreiung wegen einer bis zum Ende der Abtretungsfrist begangenen solchen Straftat verurteilt wird; - der Schuldner nach Erteilung der Restschuldbefreiung Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt hat, die ihm nach diesem Gesetz während des Insolvenzverfahrens obliegen. Dieses Merkblatt dient nur der allgemeinen Information und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Antrag Eröffnung Eigenantrag, Restschuldbefreiung und Stundung - Version

7 4 Anlage 3 zum Eröffnungsantrag des / der Abtretungserklärung nach 287 Abs. 2 InsO - Die Anlage ist nur einzureichen, wenn auf dem Hauptblatt Restschuldbefreiung beantragt worden ist - I. Erläuterungen zur Abtretungserklärung Die nachfolgende Abtretung umfasst alle Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge, also: - jede Art von Arbeitseinkommen, Dienst- und Versorgungsbezüge der Beamten, Arbeitsund Dienstlöhne, Arbeitsentgelt für Strafgefangene, - Ruhegelder und ähnliche fortlaufende Einkünfte, die nach dem Ausscheiden aus dem Dienst- oder Arbeitsverhältnis gewährt werden, sonstige Vergütungen für Dienstleistungen aller Art, die die Erwerbstätigkeit des Zahlungsempfängers vollständig oder zu einem wesentlichen Teil in Anspruch nehmen, - Bezüge, die ein Arbeitnehmer zum Ausgleich für Wettbewerbsbeschränkungen für die Zeit nach Beendigung seines Dienstverhältnisses beanspruchen kann, - Hinterbliebenenbezüge, die wegen des früheren Dienst- oder Arbeitsverhältnisses gezahlt werden, Renten, die auf Grund von Versicherungsverträgen gewährt werden, wenn diese Verträge zur Versorgung des Versicherungsnehmers oder seiner unterhaltsberechtigten Angehörigen geschlossen worden sind, - Renten und sonstige laufende Geldleistungen der Sozialversicherungsträger oder der Bundesagentur für Arbeit im Fall des Ruhestands, der teilweisen oder vollständigen Erwerbsunfähigkeit oder der Arbeitslosigkeit, - alle sonstigen, den genannten Bezügen rechtlich oder wirtschaftlich gleichstehenden Bezüge. Wenn Sie in dem Zeitraum zwischen Beendigung des Insolvenzverfahrens und dem Ende der Abtretungsfrist eine selbständige Tätigkeit ausüben, sind Sie verpflichtet, die Insolvenzgläubiger durch Zahlungen an den gerichtlich bestellten Treuhänder so zu stellen, wie wenn Sie ein angemessenes Dienstverhältnis eingegangen wären ( 295 Abs. 2 InsO). 20 II. Abtretungserklärung Für den Fall der gerichtlichen Bestimmung eines Treuhänders ( 288 Satz 2 InsO) trete ich hiermit meine pfändbaren Forderungen auf Bezüge aus einem Dienstverhältnis oder an deren Stelle tretende laufende Bezüge für die Zeit von sechs Jahren nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens (Abtretungsfrist) an den Treuhänder ab. (Ort, Datum) (Unterschrift) Amtliche Fassung 7/2014 Eigenantrag Verbraucherinsolvenz:Abtretungserklärung (Anlage 3), Seite 1 von 1

8 A u s k u n f t in lnsolvenzsachen über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse Privatpersonen, Einzel u nternehmer - (gemäß 55 20,97 lnso, 105, 100 Kq 3 GesO) Vermögensverzeichnis (gemäß Abs. 1 Nr.3 lnso) I Angaben zur Person Vorna ffi, Fa m i I ien na me, ggf.gebu rtsna me: 2. Privata nschrift, Telefon, Telefax, Mobiltelefon (Ha ndy): 3. Geboren am tn 4. Familienstand: n nicht verheiratet n verheiratet 5. ggf.name und Anschrift des Ehegatten: 6. U nterha ltsberechtigte Personen (Bei u nterhaltsberechtigten Kindern unter 18 Jahren ist das Kästchen in der Spalte KIND anzukreuzen.) Familienname Vorname Geburtsdatum Kind l nn 7. Güterstand I gesetzlicher Güterstand I G,itertrennung t] Güterrechtsvertrag vom Güte rrechts reg ister des Amtsgerichts Az.: 8. Sind Sie zum Vormund oder Pfleger bestellt? Bekleiden Sie öffentliche Amter oder Ehrenämter? KV 14 - Auskunft in lnsolvenzsachen - Privatpersonen, Einzelunternehmer (04.05) :id DTP Iju UJA r n nern nein

9 ll Allgemeine Angaben 'l. Eidesstattliche Versicherung wurde abgegeben: f] ju,vor dem Gerichtsvollziehe r/beim Amtsgericht am n nein AZ.: 2. Mietverhältnisse (Privater Wohnraum): Vermieter Höhe der Monatsmiete: Rückstand lst das Mietverhältnis gekundigt? Hat der Vermieter eine Kaution? n nein t] nein I ju,zum I ju,in Hohe von 3. Sonstige, regelmäßig wiederkehrende Zahlungsverpflichtungenl Name des Gläubigers Ar,t Höhe fällig am 4. Erlernter Beruf: 5. Zur Zeit tätig I selbstständig als n Gewerbetreibender I freiberuflich Tätlger n Sonstiges n unselbststäncig als Arbeitgeber (Na ffi, An sch rift) Bitte die Anlage,,Angaben zu m Erwerbsgeschäft" ausgefüllt beifügen! Nettoeinkommen: (monatlich) E k"ine Erwerbstätigkeit Lebensunterhalt wird bestritten durch (2.8. Unterhaltsleistungen, Sozialleistungen, BAFÖG, Rente/ Versorg u ngsbezü ge etc.): Lei ste nd e Perso n/ste I le ( N a m e/an sch rift/bea rbeitu n g s-n r.) : Höhe der bezogenen Leistung: (monatlich) Hinweis: Bitte fügen Sie die Anlage,,Angaben zum Erwerbsgeschäft" auch dann bei, wenn Sie innerhalb der letzten 12 Monate vor Antragstellung eine selbstständige Tätigkeit aufgegeben haben.

10 lll Privatvermögen** 'l. Bargeld 2. Bankguthaben Name der Bank Konto-Nr. Soll Haben 3. Spa rg utha ben Name der Bank Konto-Nr. 4. Wertpapiere 5. Schmuck 6. Lebensversicherungen (Gesellschaft, Vers.-N r., Rückkaufwert) 7. Fahrzeuge Kennzeichen Typ Baujahr B. Wertvolle Möbel, Kleidungsstücke und sonstiger Hausrat 9. Grundstücke (Verkehrswert) (weitere Angaben zu V 4) 10. Miet- und Pachteinnahmen 1 1. Forderungen 12. Beteiligungen (an Gesellschaft h, Erbengemeinschaften u SonstigeVermögenswerte Summe ** Wenn nicht vorhanden, bitte 0 eintragen; beivorhandensein bitte Gegenstände im Einzelnen aufführen und genau bezeichnen, erforderlichenfalls auf gesondertem Blatt.

11 lv Erläuterungen zum Privatvermögen Welche Pfändungen liegen vor? 2. Welche Sicherheitsübereignungen bzw. Forderungsabtretungen liegen vor? (Verträge beifügen) 3. An welchen Gegenständen und in welchem Wert liegen Eigentumsvorbehalte vor? *4. Weitere Angaben zu Grundstücken a) Anschrift b) Größe des Grundstücks c) bebaut mit d) Grundbuchbezeichnung Amtsgericht Grundbuch von Band Blatt e) Verkehrswert f ) Belastungen (Abt, ll und lll des Grundbuchs) - weitere Grundstücke auf besonderem Blatt mit denselben Angaben aufführen -

12 V Sonstiges 1. Haben Sie an nahe stehende Personen (Ehegatten, Lebensgefährten, Kinder, Enkel oder Eltern) in den letzten 10 Jahren Geld oder wertvolle Gegenstände verschenkt oder gegen ein geringeres Entgelt übertragen? I nein I ju, und zwar (Empfänger, Gegenstand und Wert angeben) 2. Sind Anlagegüter in den letzten 6 Monaten veräußert worden? (Nur von selbstständig Tätigen zu beantworten.) I nein Ija, und zwar (Empfänger,Gegenstand und Wert angeben) 3. Welches sind die Ursachen der lnsolvenz? (Beantwortung freigestellt) 4. Nähere Angaben zu den Vermögenswerten

13 Vl Schulden 'l. Lohn- und Gehaltsansprüche (netto) 2, Sozialversicherungsbeiträge 3. Beiträge zur Berufsgenossenschaft 4, Steuerrückstände 5. Kammerbeiträge 6. Liefera ntensch u lden 7. Wechselschulden 8. Bankschulden 9. Darlehensschulden* 10. Mietrückstände 1 1. Verbindlichkeiten gegenüber Gesellschaftern oder verbu ndenen U nternehmen 12, Sonstige Schulden Summe (Ort und Datum) (volle Unterschrift)

14 Anlage zur Auskunft vom: Antragsteller(in) Geschäftsn u m mer Anga be n zu m Erwerbsgeschäft A Allgemeine Aufgaben 1 Firmenbezeichnung: 2. Rechtsform: 3. eingetragen im Handelsregister? I neln I ju,beim Amtsgericht HRA 4. Gesch äfts I o ka t/verwa ltu n g ss itz (An sch rift, Te I efon, Tel efax) : aufgegeben: I nein [ ;a, am 5. Zweigniederlass u ngen, Fi I ia len, Verkaufslager etc. Ansch riften: 6. Zugehörigkeit des Unternehmens zu Fachverbänden {lhk, Handwerkskamrner, lnnung, Sonstige) 7. Geschäftszwe ck/ausgeübte Tätigkeit: 8. BeEinn der' (werbenden) Tätigkeit: Geschäftsbetrieb/Tätigkeit eingestellt? nein n ja, seit I 9. Gewerbegenehmigung: Bezirksamt: Jahr: Gewerbe abgemeldet? I nein I ja, am KV 15 - Angaben zum Erwerbsgeschäft (9.03) iilllj DTP

15 B Geschäftsvermögen ** 1. Kassenbestand (tatsächlicher) 2. Bankguthaben Name der Bank Konto-Nr. Soll Haben 3. Außenstände (Kundenforderungen) nominal: a bgetreten: gepfändet: u neinbringlich: Wert der verblei benden, wertha ltigen Au ßen siä nde: 4. angefangene, abrechenbare Aufträge 5. Sonstige Forderungen 6. Warenbestände* 7. Geschäfts- und Betriebseinrlchtung* Bü ro: ft4asch! nen, Geräte, Werkzeu ge: 8. Fahrzeuge Ken nzeichen Typ Bauja h r 9. Grundstr"leke {Verkehrswert} {weitere Angaben zu C 5} I ü. Sonstiges Vermögen tz" B. Beteiligungen, Warenzeie hen, Wertpapiere u" A.) Sunqrs?e * Verzeichnis der hauptsächlichen Gegenstände mit Wertangaben einreichen ** Wenn nicht vorhanden, bitte 0 eintragen; bei Vorhandensein bitte Gegenstä.nde im Einzelnen aufführen und genau bezeichnen, erforderlichenfalls auf gesondertem Blatt.

16 C Erläuterungen zumgeschäftsvermögen Welche Ffändungen liegen vor? 2. Welche Sicherungsübereignungen bzw Forderungsabtretungen liegen vor? (Verträge beifügen) 3. An welchen Gegenständen und in welchem Wert liegen Eigentumsvorbehalte vor? 4. Welches sind die Ursachen für die Uneinbringlichkeit der Außenstände? Forderungen gegen Höhe Grund der Uneinbringlichkeit 5. Weitere Angaben zu Grundstücken a) Ansch rift b) Größe des Grundstücks c) Bebaut mit C) Grt"rndbuchbezeichnung Amtsgericht Grundbuch von tsand Blatt e) Venkehrswert f) Beiastungen {Abt. ll und Ili des GrunCbuchs) - weitere Grundstücke auf besonderem Blatt mit denselben Angaben aufführen -

17 D BetriebswirtschaftlicheAngaben 1. Buchführungssystem (DATEV etc.) 2. gefrihrt bis: l I durch Steuerberater 3. Steuerberater: Ansch rift: Telefon: 4. Steuererklärungen sind bis zum Jahr abgegeben 5, Umsätze der letzten Jahre: 6. Wie viele Arbeitnehmer werden beschäftigt? Angestellte Arbeiter Sind Arbeitnehmer gekündigt? I nein Auszubildende ü ia,zum 7. Wie hoch ist die monatliche Gehaltssurnme (brutto)? die monatliche Lohnsumme (brutto)? 8. Welche betriebsbezogenen Versicherungen bestehen? Art der Versicherung Versicheru n g sgesel I schaft Höhe der Prämie 9. Mietverhältnisse: Adresse: Vernnieter: Monatsmiete: lst der Mietvertrag gekündiet? il nein Rücksta nd: n ja, zunr lst der Mietraum geräumt? t nein I ja, seit Hat der Vermieter eine Kaution? il nein il ja,in Höhe von - weitere Mietverhältnisse auf gesondertem Blatt mit denselben Angab n aufführen -

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