Symptomorientierte Therapie in der Palliation gynäkologischer Krebserkrankungen. Dr. Bernhard Uhl

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Stanislaus Solberg
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1 Symptomorientierte Therapie in der Palliation gynäkologischer Krebserkrankungen Dr. Bernhard Uhl

2 Unser Ziel: Würdevolles Leben bis zum Schluss

3 Palliativmedizin; was ist das?? Aktive Gesamtbehandlung von Kranken, deren Leiden auf eine heilende Behandlung nicht anspricht. Schmerzlinderung Behandlung von anderen Symptomen Betreuung von Problemen Psyche Soziales Leben Spirituell Im Leben halten!

4 Kernkompetenzen Kenntnisse in der Behandlung fortgeschrittener Tumorerkrankungen Kommunikation Linderung tumorbedingter und therapiebedingter Probleme Erfassung und Betreuung psychischer und existentieller Probleme Arbeit im Multiprofessionellen Team Hinterfragen unseres Tuns auf Basis ethischer Fragestellungen

5 Verbesserung der Lebensqualität durch Palliativmedizin

6 Betreuung von der Diagnose bis über den Tod hinaus...

7 Sinn der strukturierten Versorgung Erkennen und Erfassen des Bedarfs beim Patienten Ansprechpartner sind klar benannt (Telefonliste) und bekannt Multiprofessionelle Versorgung Struktur und Dokumentation machen die Leistung bezahlbar (klare Vorgaben zur Abrechnung)

8 Projektplan Palliative stationäre Versorgung auf der Normalstation Benennung der Ansprechpartner = Palliativteam Erstellen einer Liste mit Telefonnummern Definition der Zuständigkeiten (wer dokumentiert was; wer informieret wen; wer organisiert Supportiveinsätze) Implementierung der Dokumentationshilfen Begleitung durch die Codierfachkräfte Weiterbildungskonzept für Ärzte, Pflege und Supportivbereiche Vorschläge durch Fachbereiche an Dr. Uhl Ziel Pflege: Pro Abteilung gibt es eine Pfelgekraft, die den 160 Stunden Grundkurs absolviert hat Ziel Ärzte: Pro Fachbereich eine Person mit der Zusatzbezeichnung

9 Palliativteam Pallitiv-care Pflegekraft der Abteilung Palliativmediziner des Fachbereichs in Zuammenarbeit Leitung des Palliativteams Physiotherapie Psychologen / Psychiater Sozialdienst Kunst- und Musiktherapeuten Seelsorge Hospizdienst

Organisation der Verantwortlichkeiten Leitung des Palliativteams Projektleitung Implementierung Dokumentation Abrechnung Weiterbildung Pflege

10 Organisation der Verantwortlichkeiten Leitung des Palliativteams Projektleitung Implementierung Dokumentation Abrechnung Weiterbildung Pflege Zusätzliche Ressourcen Geschäftsführung Geplant: 40 Patienten mit je Tagen Liegezeit 6 Stunden pro Woche müssen als gesonderter Aufwand dokumentiert sein

11 Abläufe Identifikation des Bedarfs (Pflege / Ärzte) Information des zuständigen Palliativmediziners und Leitung Paliativteam Planung des Bedarfs Erste Teambesprechung aller in Zukunft Beteiligter (Festlegung des neuen Termins (spätestens nach einer Woche) zeitliche Organisation der Versorgung (Planung auf einem Dokumentationsbogen für die Leistungen); Information Casemanagement (Ansprechpartner?) Erkennt ein Mitglied des Teams einen neuen Bedarf, übernimmt diese Person die Information der weiteren Fachgruppe

12 Angst vor unerträglichem Leid... Wollen wir mindern... Der Schrei Edvard Munch 1890

14 Behandlungspfad

15 Themen Kommunikation Atemnot Tumorschmerz Obstipation Depression Sterbephase

16 Kommunikation

Aufgaben der Kommunilkation Eine Beziehungsebene herstellen Wünsche, Ängste, Ziele eruieren Übermittlung schlechter Nachrichten Der Diagnose und ihrer Tragweite Schwerwiegende Änderungen im

17 Aufgaben der Kommunilkation Eine Beziehungsebene herstellen Wünsche, Ängste, Ziele eruieren Übermittlung schlechter Nachrichten Der Diagnose und ihrer Tragweite Schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf Thema Sterben und Tod Sterbenswünsche sind oft Lebenswünsche; Hilferufe Ursache eruieren Planung der Versorgung Präferenzen für die letzte Lebensphase eruieren und planen (Patientenverfügung!)

18 Einen Zugang finden

19 Kommunikation muss klappen

20 Kommunikation der Betroffenen ist oft hilflos...

21 ...oder wird verweigert

22 Annehmen

23 Was geht in meinem Gegenüber vor???

24 Multiprofessionell

25 Atemnot Erfassung z.b. durch VAS Behandlung der Ursache; z.b. Pleurapunktion Allgemeine Maßnahmen Luftventilation über dem Gesicht (z.b. mit Handventilator) Gehhilfen zur Unterstützung der Mobilität (Atemhilfsmuskulatur) Entspannungsübungen

26 Atemnot Medikamentöse Therapie Orale oder parenterale Opiode Mittel der ersten Wahl Keine relevante Atemdepression bei korrekter Dosierung; Titration wie Schmerztherapie Dosisanpassung / Opioidwechsel bei Niereninsuffizienz z.b. Hydromorphon oder Fentanyl) Lorazepam 3x0,5 1,0mg

27 Akute Atemnot Opioidnaive Patientin Morphin 2,5mg i.v; Wiederholung nach 10 min Morphin 5mg s.c., Wiederholung nach 10 min Opioidtherapierte Patientin 25% der äquivalenten 24h- Opioiddosis Zusätzlich: 0,5 1,0mg Lorazepam sublingual Ggf. alternativ: Midazolam 2,5 5 mg i.v. oder 5 10mg intranasal

28 Tumorschmerz Schmerzerfassung regelmäßig; mit VAS Einstieg mit niedrig dosierten Stufe III Opiaten ist legitim Morphin, Oxycodon, Hydromorphon als 1. Wahl Alle gleichwertig Durchbruchschmerzen Orale, schnellfreisetzende Substanzen, Transmucosales Fentanyl Schluckstörungen, oder Präferenz Transdermale Systeme Fentanyl, Buprenorphin

29 Tumorschmerz Opiatrotation, wenn: Schwere Nebenwirkungen Keine ausreichende Analgesie Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin (Lyrica) Koanalgetika z.b. bei neuropathischem Schmerz Metamizol als Monotherapie, oder in Kombination mit Opioiden Z.B. bei viszeralen Schmerzen (Obstruktion)

30 Obstipation Prophylaxe z.b. Macrogol bereits mit Beginn einer Opiattherapie Zugabe von Naloxon (z-b. in Targin) Ausgleich von Elektrolytdefiziten < Stuhlgänge / Woche Stufentherapie Macrogol Macrogol + Bisacodyl oder Natriumpicosulfat Methylnaltroxon (peripherer Opioid-Antagonist) 0,4mg/kgKG s.c. jeden 2. Tag; bisherige Laxantien bleiben

31 Depression 2 wichtige Fragen als Screening: Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Problem: Trauerprozss des Abschieds vom Leben von einer Depression zu unterscheiden

32 Depression Psychotherapeutische Verfahren Verhaltenspsychologischer Ansatz Tiefenpsychologischer Ansatz Kurzzeitintervention bei kurzer Lebenserwartung Medikamnetöse Therapie Mirtazapin, Sertalin, Citalopram

Sterbephase Es gibt kein valides Instrument zur Einschätzung des Beginns Einschätzung im multiprofessionellen Team (Intuition) Mögliche Kriterien durch

33 Sterbephase Es gibt kein valides Instrument zur Einschätzung des Beginns Einschätzung im multiprofessionellen Team (Intuition) Mögliche Kriterien durch Veränderung von: Atmung Emotionen (Angst) Bewußtsein (schläfrig, verwirrt) Zunehmende Schwäche Allgemeinzustand Verlust des Interesses an Nahrungsund Flüssigkeitsaufnahme

34 Sterbephase-- Symptome Schmerzen und Luftnot Opiattherapie, Lorazepam, beruhigende Präsenz Delir Schmerztherapie, evt. Haloperidol (bei großer Unruhe) Rasselatmung Mehr belastend für Angehörige, als für Patientin Versuch der Lagerung Nicht absaugen!! Ggf. Anticholinergikum, z.b. Robinul s.c. Mundpflege zur Prophylaxe / Therapie der Austrocknung

Sterbephase Therapieziel ist bestmögliche Lebensqualität Spezifische Tumortherapie einstellen Einstellen von: Beatmung Dialyse Intensivtherapie Dekubitus- / Pneumonieprophylaxe Ernährung und

35 Sterbephase Therapieziel ist bestmögliche Lebensqualität Spezifische Tumortherapie einstellen Einstellen von: Beatmung Dialyse Intensivtherapie Dekubitus- / Pneumonieprophylaxe Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (individuell) Bei Hinger und Durstgefühl steht Befriedigung des Gefühls im Vordergrund Palliative Sedierung als ultima ratio bei refraktärem massivem Leid (z.b. Ileus, Luftnot)

36 Vielen Dank

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