Therapeutische Beziehung in der Phobienbehandlung

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1 Therapeutische Beziehung in der Phobienbehandlung Seminar: Strukturanalyse sozialen Verhaltens Veranstalter: Matthias Backenstraß Referentin: Kathrin Rupp

2 Inhalt Literatur Hintergrund Studie 1 Studie 2 2

3 Literatur Wenn Verhaltenstherapeuten mit ihren phobischen Patienten über Ängste sprechen: Eine Episodenstudie zur prognostischen Relevanz therapeutischer Lenkung und Empathie (Fiedler, P., Albrecht, M., Rogge, K.- E. & Schulte, D. in Verhaltenstherapie Vol 4, 1994) Die prognostische Relevanz der Autonomie- Entwicklung von Patienten in der verhaltenstherapeutischen Phobienbehandlung: eine Prozessanalyse mittels SASB (Fiedler, P., Vogt, L., Rogge, K.- E. & Schulte, D. in Zeitschrift für Klinische Psychologie, 23 (3), 1994) 3

4 Hintergrund Identifikation und Evaluation förderlicher Therapiebedingungen in der Verhaltenstherapie Prozessanalyse 4

5 Hintergrund Förderliche Bedingungen in der Therapie (allgemein) Bisherige Studien zeigen die Wichtigkeit einer gut funktionierenden Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut für eine erfolgreiche Psychotherapie Wirksame Faktoren scheinen dabei zu sein: Wechselseitige Wertschätzung und Vertrauen, sowie eine akzeptierenden und empathische Grundeinstellung des Therapeuten 5

6 Hintergrund (Förderliche) Bedingungen in der Verhaltenstherapie 6 Verhaltentherapeuten sind im Therapieverlauf kontinuierlich aufgefordert, Änderungsbemühungen der Patienten anzuregen (psychoedukativ) Steuerungs- Instrumente des Therapeuten: Empathie vs. Lenkung Uneinheitliche Befundlage ABER: Meist nur (retrospektive) Befragung

7 Hintergrund Konzeptuelle Überlegungen zur Nutzungspräferenz von Empathie und Lenkung in der Vt Expositionstherapie Konfrontation der Patienten mit angstprovozierenden Bedingungen und Kontexten Aufgabe des Therapeuten besteht darin, dafür zu Sorgen, dass der Patient in der Situation bleibt bis er habituiert Unterstützung ist stark lenkend und direktiv 7

8 Hintergrund Konzeptuelle Überlegungen zur Nutzungspräferenz von Empathie und Lenkung in der Vt Kognitive Therapieverfahren Z. B. Vermittlung neuer Selbstinstruktion, Selbstkontrolltechniken oder Problemlösetraining Instrumente sind Wissensvermittlung durch rationale Diskurstechniken und die Einübung eines alternativen Selbstmanagementverhaltens Therapeut muss stärker klientzentriert/ empathisch mit dem Patienten arbeiten 8

9 Studie 1 Wenn Verhaltenstherapeuten mit ihren phobischen Patienten über Ängste sprechen: Eine Episodenstudie zur prognostischen Relevanz therapeutischer Lenkung und Empathie (Fiedler, P., Albrecht, M., Rogge, K.- E. & Schulte, D. in Verhaltenstherapie Vol 4, 1994) 9

10 Studie 1 Hypothese(n) Untersuchung der prozessualen und prognostischen Wirkung der zwei Steuerungsmerkmale Lenkung und Empathie- des Therapeuten im Vergleich zweier verhaltentherapeutischen Ansätze (Exposition.- vs. Kognitive Therapie) in der Behandlung klinisch- relevanter Phobien 10

11 Studie 1 Hypothesen 11 I. Gibt es verfahrensspezifische Eigenarten und Unterschiede hinsichtlich der Therapiemerkmale Empathie und Lenkung? II. Eignen sich die die Therapeutenmerkmale als Prozessindikatoren für den späteren Therapieerfolg? III. Gibt es themen- bzw. störungsspezifische Einflüsse auf die Eigenarten, mit denen Verhaltenstherapeuten Lenkung und Empathie realisieren?

12 Studie 1 Methoden 12 Verhaltensbeobachtungen stammen aus einem größeren Behandlungsprojekt der Universität Bochum (Videoaufzeichnungen) Patienten: 48 Patienten mit (ausschließlich) Phobien Therapeuten: 17 Diplompsychologen mit einer verhaltenstherapeutischen Grundausbildung Therapeutisches Vorgehen: 26 Expositionstherapien und 22 Kognitivorientierte Therapien Therapiesitzungen: (1) 2. Therapiesitzung (Beginn der Behandlung) (2) Sitzung direkt vor Beginn des Therapieverfahrens (3) 1. Sitzung nach der Intervention (4) Vorletzte Therapiesitzung

13 Studie 1 Untersuchungsmethoden Z- AVIP Bestimmung angstthematischer vs. Nichtangstthematischer Gesprächsepisoden SASB Analyse der Therapeut- Patient- Beziehung 13 Angstreaktionsfragebogen (Kast), Situationsbewertungsskala (Ulrich), Angstthermometer (Walk) und Zielerreichungsskalierung

14 Studie 1 SASB- Analyse Kodierung von 192 Sitzungen Keine Introjekt- Werte Durchschnittlich 1300 Verrechnungseinheiten pro Therapiesitzung Insgesamt Einheiten (Patientenanteil bei 56, 7%) Interrater- Reliabilitäten bei der SASB- Fokus Einschätzung liegen zwischen 0.84 und 0,99 (Kappa- Werte nach Cohan) Interrater- Reliabilitäten bei der SASB- Cluster Einschätzung liegen zwischen 0,54 und 0,88 14

15 Studie 1 SASB- Analyse Typische Interaktionsmuster des Therapeuten (1) Cluster 1-2 (bestätigen, unterstützen) Empathische Autonomiegewährung (2) Cluster 1-4 (lenkendes Helfen, Unterstützen) Kontrolle des Patienten (Lenkung) Typische Interaktionsmuster des Patienten (1) Cluster 2-2 (sich öffnen und offenbaren) (2) Cluster 2-4 (vertrauen und sich verlassen auf) 15

16 Studie 1 Ergebnisse Hypothese: Gibt es verfahrensspezifische Eigenarten und Unterschiede hinsichtlich der Therapiemerkmale Empathie und Lenkung ( in Abhängigkeit, ob es sich um angstbesetzte Gesprächsepisoden handelt oder nicht) Vorgehen: Berechnung der prozentualen Anteile von Empathie und Lenkung in den einzelnen Sitzungen abhängig von der Thematik Varianzanalyse mit Messwiederholung 16

17 17 Studie 1 Ergebnisse (grafische Darstellung)

18 Studie 1 Ergebnisse Allgemein: Es gibt themenspezifische Unterschiede in dem Lenkungsverhalten! Gemeinsamkeiten: Zum zp1 wird in Angstepisoden mehr Empathie wie Lenkung gezeigt. Außerhalb dieser Episoden verhalten sich die Episoden gleich lenkend wie empathisch. 18

19 Studie 1 Ergebnisse 19 Verfahrenspezifische Unterschiede: Verlauf der Expositionstherapie Zum zp2 bleibt das Lenkungsverhalten außerhalb der Angstepisoden gleich hoch zu zp1, innerhalb der Episoden nimmt es allerdings deutlich zu. Gegen Ende der Therapie nimmt das Lenkungsverhalten insgesamt ab. Verlauf der Kognitiven Therapie Außerhalb der Angstepisoden bleibt das Lenkungsverhalten gleich Innerhalb der Episoden nimmt das Empathieverhalten kontinuierlich bis Behandlungsende zu

20 Studie 1 Ergebnisse Hypothese: Eignen sich die die Therapeutenmerkmale als Prozessindikatoren für den späteren Therapieerfolg? Vorgehen: Differenzierung erfolgreicher und nicht erfolgreicher Therapien (einmal Verfahren unabhängig, einmal nach den beiden Therapieverfahren abhängig), danach varianzanalytische Überprüfung der Unterschiede. 20

21 21 Studie 1 Ergebnisse (grafische Darstellung)

22 Studie 1 Ergebnisse Verfahrensunabhängige Unterschiede: Gegen Ende der erfolgreichen Therapie verhalten sich die Therapeuten außerhalb der Angstepisoden weniger lenkend 22

23 Studie 1 Ergebnisse Verfahrenabhängige Unterschiede Expositionstherapie: Bei nicht erfolgreichen Therapien ist eine generelle Zunahme der Empathie nach der Exposition zu bemerken Zum zp1 sind die Therapeuten nicht so erfolgreichen Therapien lenkender Allerdings waren nur 5 Therapien nicht erfolgreich Kognitive Therapien Lenkungsverhalten der Therapeuten nicht erfolgreicher Therapien durchgängig gleich lenkend außerhalb der Angstepisoden, bei erfolgreicher Therapie Abnahme des Lenkungsverhalten nach Exposition Therapeuten erfolgreicher Therapien zeigten sich in den Angstsituation durchgängig empathischer 23

24 Studie 1 Ergebniszusammenfassung Nachweis störungs- und themenspezifischer Einflüsse auf das Interaktionsverhalten der Therapeuten Lenkungsverhalten ist abhängig von dem Therapieverfahren Eigenarten und Verlauf der beider Therapeutenmerkmale scheinen den Erfolg oder Misserfolg der Behandlung mit zu beeinflussen 24

25 Studie 1 Diskussion Interne Validität? Implikationen für Therapien/ Therapeutenausbildung? Interpretation? 25

26 Studie 2 Die prognostische Relevanz der Autonomie- Entwicklung von Patienten in der verhaltenstherapeutischen Phobienbehandlung: eine Prozessanalyse mittels SASB (Fiedler, P., Vogt, L., Rogge, K.- E. & Schulte, D. in Zeitschrift für Klinische Psychologie, 23 (3), 1994) 26

27 Studie 2 Idee Überprüfung der Kritik, dass die stark psychoeduktive Therapiestrategien in der Verhaltenstherapie die Patienten von dem Therapeuten abhängig machen könnten und somit die (notwendige) Autonomieentwicklung behindert wird! 27

28 Studie 2 Hypothesen Welchen Einfluss haben unterschiedliche verhaltentherapeutische Methoden der Phobienbehandlung auf die Autonomieentwicklung der Patienten? Welche prognostische Bedeutung für den Therapieerfolg hat die Unabhängigkeit der Patienten von der lenkenden Einflussnahme ihrer Therapeuten? 28

29 Studie 2 Methoden Versuchsaufbau: Siehe Studie 1 Statistische Auswertung: Betrachtung der Interaktion ( Darstellung bezogen auf die Aspekte autonome Selbsteinbringung und therapeutische Lenkung ) Loglineare Modelltestung 29

30 30 Studie 2 Ergebnisse (grafische Darstellung)

31 Studie 2 Ergebnisse Hypothese 1 Das in Richtung Autonomie gehende Patientenverhalten schwankt um 80 % Zunahme zum Ende der Therapie Abnahme des Lenkungsverhalten des Therapeuten Stärkere Abnahme bei der Expositionstherapie 31

32 Studie 2 Ergebnisse Hypothese 2 Neue Operationalisierung von Autonomie Markov- Analyse der Sprechübergänge Patient folgt Therapeut Autonomie ist, wenn auf Lenkung des Therapeuten der Patient mit Autonomie reagiert 32 (Graphik: Je höher die Kurven, desto unabhängiger Verhalten sich die Patienten gegenüber einer unmittelbar davor gezeigten Kontrollabsicht des Therapeuten)

33 Studie 2 Ergebnisse Entwicklung der Autonomie des Patienten in Abhängigkeit der Therapieform und dem Therapieerfolg 33

34 34 Studie 2 Ergebnisse (grafische Darstellung)

35 Studie 2 Ergebnisse 35 Expositionstherapie Erfolgreiche und nicht erfolgreiche Therapien unterscheiden sich in der Phase direkt vor und nach der Exposition. In den Erfolgreichen Therapien zeigen die Patienten öfter Autonomie Kognitive Therapie Patienten nicht erfolgreicher Therapien zeigen vor der Intervention stärkere Autonomie. In erfolgreichen Therapien nimmt die Lenkungsakzeptanz der Patienten über den Therapieverlauf zu

36 Studie 2 Gesamtergebnis Die Autonomieentwicklung der Patienten nimmt nicht durch die psychoeduktive Steuerung ab, sie erhöht sich sogar Die Autonomieentwicklung ist ein wichtiger Prädiktor für den Ausgang der Therapie Konzeptuelle Unterschiede der Therapieformen können den Unterschied im Verlauf erfolgreicher vs. Nicht erfolgreichen Therapien gut erklären. 36

37 Studie 2 Diskussion Operationalisierung von Autonomie: Wird die Autonomie gemessen, die in der Kritik gemeint ist? Rechtfertigung zwei unterschiedliche Messungen von Autonomie? Erklärung unterschiedlicher Ergebnisse? Unterschiede der Autonomie in erfolgreichen und nicht erfolgreichen gering? Bedeutender Faktoren spielen evtl. eine Rolle 37

38 Vielen Dank für eure Aufmerksamkeit

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