Warum gibt es einen Risikostrukturausgleich? Wie funktioniert der Risikostrukturausgleich? Missverständnisse Thesen zur Weiterentwicklung

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1 Dirk Göpffarth

2 Warum gibt es einen Risikostrukturausgleich? Wie funktioniert der Risikostrukturausgleich? Missverständnisse Thesen zur Weiterentwicklung 2

3 Kontrahierungszwang und Verbot risikoäquivalenter Prämien Einnahmen der Krankenkassen entsprechen nicht dem versicherten Risiko Anreize zur Risikoselektion RSA simuliert risikoäquivalente Prämien für die GKV Beitragssatz als Preissignal der Krankenkasse 3

4 Quelle: Buchner/Göpffarth (2014): Risikostrukturausgleich als technischer Kern der Solidarischen Wettbewerbsordnung, in: Cassel/Jacobs/Vauth/Zerth (Hrsg.): Solidarische Wettbewerbsordnung, Heidelberg. 4

5 Sozialversicherung: Umverteilung Hohe zu geringe beitragspflichtige Einnahmen Singles zu Familien Jung und gesund zu alt und krank RSA führt keine neuen Umverteilungen um, sondern dehnt diese von der einzelnen Kasse auf die ganze GKV aus Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit des Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. ( 1 S.1 SGB V) 5

6 Der Risikostrukturausgleich ist ein Finanzausgleich zwischen Krankenkassen Ausgleich von Unterschieden in den Risikostrukturen zwischen Krankenkassen, die nicht im Beitrag berücksichtigt werden keine risikoäquivalenten Prämien beitragsfreie Familienmitversicherung einkommensabhängige Beiträge Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung statt Risikoselektion 6

7 Warum gibt es einen Risikostrukturausgleich? Wie funktioniert der Risikostrukturausgleich? Missverständnisse Thesen zur Weiterentwicklung 7

8 Beiträge 192,3 Mrd. Bundeszuschuss 13,9 Mrd. Zusatzbeiträge 14,4 Mrd. Risikostrukturausgleich Liquiditätsreserve 9,9 Mrd. 0,0 Mrd. 206,2 Mrd. Krankenkassen Gesundheitsfonds Einkommensausgleich Ärzte 17,2 % Krankenhaus 33,5 % Arzneimittel 15,7 % Gesamtausgaben: 220,6 Mrd. Verwaltung 5,2 % nach GKV-Schätzerkreis vom

9 Alter Geschlecht Alter Geschlecht DMPs Risikopool Erwerbsminderung Finanzkraftausgleich Finanzkraftausgleich Alter Geschlecht Erwerbsminderung Erwerbsminderung Morbidität Gesundheits fonds

10 Euro/Monat Herzinsuffizienz 300 Diabetes mit akuten Komplikationen Grundpauschale Epilepsie Alt-RSA Abschlag Alt-RSA Abschlag 50 0 Frau, 24 Jahre, gesund Frau, 24 Jahre, krank Mann, 64 Jahre, gesund Mann, 64 Jahre, krank 10

11 Wie kommt es zum Morbiditätszuschlag? Von Ärzten dokumentierte und in der Abrechnung mit den Krankenkassen gemeldete Diagnosen Qualitätssicherung: Interne Validierung (M2Q) und externe Validierung (Arzneimittel) Verwendet werden die Vorjahresdiagnosen (prospektives Modell) Wie hoch ist der Morbiditätszuschlag? Höhe der mit der Diagnose verbundenen durchschnittlichen Folgekosten im Jahr nach der Diagnosestellung (prospektives Modell) 11

12 Funktionsweise: Krankenkassen erhalten Morbiditätszuschläge für die Versicherten im Jahr t anhand der Diagnosen und Verordnungen im Jahr t-1 Morbiditätszuschläge berechnen sich als die durchschnittlichen Folgekosten im Jahr t einer Diagnose im Jahr t-1 Gründe: Wirtschaftlichkeitsanreize keine Refinanzierung von Behandlungskosten Vermeidung von Risikoselektion 12

13 Stationäre Hauptdiagnosen führen immer zu einem Zuschlag Ambulante Diagnosen und stationäre Nebendiagnosen Diagnosen aus zwei Quartalen (M2Q) Ausnahme bei obligaten Arzneimittel: 183 DDDs können Zweitdiagnose ersetzen Aufgreifkriterium Arzneimittel : Obligat oder bei klinischer Relevanz Stationärer Aufenthalt erforderlich Schweregraddifferenzierung über Arzneimittel 13

14 Belegt ein Versicherter zwei Morbiditätsgruppen innerhalb der Hierarchie, so erhält er nur für die höherstehende Gruppe einen Risikozuschlag. Schätzgenauigkeit fängt Unterschiede in der Kodierpraxis auf Berücksichtigung medizinischer Behandlungsverläufe 14

15 Politischer Kompromiss Ursprünglich vollständiger Morbi-RSA geplant Begründung: gleitenden Einführung, Kalkulationssicherheit und Planbarkeit, zunächst für eine Übergangsphase kostenintensive chronische Krankheiten und Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf ( 268 Abs. 1 S.1 Nr. 5 SGB V) Ausgewählte Krankheiten dienen als Filter ( 31 Abs. 1 RSAV) für das Klassifikationsmodell. 15

16 Auswahl durch BVA, beraten vom Wiss. Beirat Jährliche Überprüfung der Auswahl Von erheblichen Kontroversen begleitet Das vom BVA gewählte Verfahren wurde vom BSG überprüft und bestätigt. Definition Krankheit Ausschluss präventabler Krankheiten Prävalenzgewichtung Quelle: BKK-DV (2015) 16

17 Warum gibt es einen Risikostrukturausgleich? Wie funktioniert der Risikostrukturausgleich? Missverständnisse Thesen zur Weiterentwicklung 17

18 Der Risikostrukturausgleich gleicht Risiken aus, nicht Ausgaben oder Aufwand. Er ist notwendig, da ohne risikoäquivalente Prämien ansonsten die Einnahmen der Krankenkassen nicht dem versicherten Risiko entsprächen Orientierung an Risikomerkmalen Ausgleich standardisierter Ausgaben, nicht tatsächlicher Ausgaben 18

19 Beschreibung eines Ereignisses mit der Möglichkeit negativer Auswirkungen Begrenztes Wissen über Eintrittswahrscheinlichkeiten und Schadenshöhe Hasbro 19

20 Krankheit prospektiv zeitgleich Infektionen 91,0% 25,1% HIV/AIDS 99,8% 75,9% Neubildungen 91,7% 64,8% Diabetes mellitus 97,2% 89,9% Erkrankungen des Muskel-Skelettsystems 96,2% 71,3% Psychische Erkrankungen 95,4% 77,4% Multiple Sklerose 99,2% 88,0% Akuter Myokardinfarkt 89,0% 27,3% KHK 96,8% 93,7% Hypertonie 98,6% 96,8% Schwangerschaft 104,9% 38,4% Datengrundlage: Jahresausgleich 2009 (Evaluationsbericht) 20

21 Der Morbi-Zuschlag entspricht nicht den Kosten der Krankheit, sondern dem mit der Zuordnung von Versicherten zu gebildeten Risikogruppen verbundenen finanziellen Risiko. Vergütung honoriert Aufwand, der RSA gleicht Risiken aus. Die Zuschläge bilden das gesamte finanzielle Risiko über alle Leistungsbereiche ab. 21

22 Grundlage für die Zuordnung sind die Diagnosen, so wie sie abgerechnet wurden. Überprüfung der Diagnosen außerhalb der Abrechnungsprüfungen durch Krankenkassen unzulässig Es kommt nicht auf perfekte Kodierung an, sondern darauf, dass keine Verzerrungen existieren. 22

23 RSA gleicht Risikostrukturunterschiede aus, keine Wirtschaftlichkeitsunterschiede. Ausgleich standardisierten Ausgaben, nicht tatsächlicher Ausgaben. Ausgabenunterschiede, die nicht auf berücksichtigte Ausgleichsfaktoren zurückgehen, sollen in den Preis eingehen Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung Der RSA setzt Wettbewerb und Preisdifferenzierung voraus 23

24 Warum gibt es einen Risikostrukturausgleich? Wie funktioniert der Risikostrukturausgleich? Missverständnisse Thesen zur Weiterentwicklung 24

25 Beitragssatzspanne betrug vor Morbi-RSA 4,5 Prozentpunkte (11,3 % bis 15,8 %) [2007] Zwischen 2009 und 2014 faktischer Einheitsbeitragssatz Beitragssatzspanne beträgt heute 1,9 % Kumulierte Rücklagen aus 5 Jahren Einheitsbeitragssatz 25

26 Quelle: BVA 26

27 Idee: durch Rückführung des Morbi-RSA entstehende Verzerrungen bereits bestehende Verzerrungen kompensieren Herausnahme präventabler Krankheiten Herausnahme Volkskrankheiten Streichung von Ausgleichsfaktoren (EM-Rentner) Finanzwirkungen aus Kassenartenebene reichen zur Bewertung nicht aus. Auch andere Ziele des RSA (Vermeidung von Risikoselektion, Anreize für Versorgung) müssen betrachtet werden. 27

28 Der Wissenschafliche Beirat kümmert sich gegenwärtig um die Weiterentwicklung nur im bestehenden Rahmen. Wer kümmert sich um die Weiterentwicklung dieses Rahmens? Verfügbarkeit von Daten? Experimentelle Kultur (wie in den Niederlanden) 28

29 Fragen??? Kontakt: 29